RM ..

RM : 19

LEMBAR RENCANA ASUHAN MEDIS DAN EDUKASI

Nama Pasien

:. No. RM :

Alamat

: ..

RENCANA ASUHAN MEDIS

Diagnosa
.
.
.
.
.
.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ECG
Radiologi
EMG
USG
CT - SCAN
Lain lain
.
...
..........................
Tindakan
.
.
.
.
.
.
Pengobatan
.
.
.
.
.
.
.
.
Prognosa
.
.
.
.
.
.
KTD yang mungkin terjadi
.
.
.
.
.
.
Hak Dan Kewajiban Pasien

EDUKASI
Sudah Diedukasikan
Belum Diedukasikan

Sudah Diedukasikan
Belum Diedukasikan

Sudah Diedukasikan
Belum Diedukasikan

Sudah Diedukasikan
Belum Diedukasikan

Sudah Diedukasikan
Belum Diedukasikan

Sudah Diedukasikan
Belum Diedukasikan

...............................................................
Sudah Diedukasikan
...............................................................
Belum Diedukasikan
...............................................................
.....................
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Madiun, .20..
Pasen / Keluarga Pasien

DPJP

()

()