ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFARK MIOKARD AKUT

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
KOTA MALANG

DISUSUN OLEH :
DEWI RAHMAWATI
201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN
EMERGENCY
I.

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Tgl MRS

Umur

: 54 th

Jam masuk : 23.30 WIB

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kepanjen

No.Reg

: 397xxx

Dx Medis
II.

: 17 Maret 2016

: IMA

Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Nyeri tiba-tiba dirasakan di dada, perut hingga ke pungung (R)
ketika berjalan ke kamar mandi (P), nyeri seperti di tusuk-tusuk
(Q) skala 8 (S), nyeri dirasakan lebih dari 30 menit dengan nyeri
hilang timbul sekitar 2 menit (T).
2. Mekanisme kejadian
Pada pukul 20.00, klien tiba tiba merasa nyeri di area dada,
kemudian klien berjalan ke kamar mandi sendiri, klien tiba-tiba
terjatuh dan tidak sadarkan diri, kemudian keluarga membawa
klien ke IGD RSUD Kanjuruhan.
3. SAMPLE
a. Sign and Symptom
GCS 4 5 6
b. Allergies
Tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Medication

Tidak ada medikasi obat sebelumnya

d. Post medical history
Klien tidak punya riwayat penyakit yang diderita
e. Last meal
Keluarga klien mengatakan klien habis makan bubur jam
19.30 WIB
f. Even before accident
klien mengatakan awalnya terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu,
tetapi klien merasa semakin parah sejak 3.30 pagi hari.
III. Data Objektif
a. Airway
Peten, tidak ada sumbatan, ada sekret, tidak ada suara nafas
tambahan
b. Breathing
Bernafas secara spontan, pergerakan dinding dada simetris,
RR 24 x/menit pernafasan regular.
c. Circulation
TD : 60/ 40 mmHg, nadi 82 x/menit, anemis, CRT < 2 detik,
akral hangat, spO2 = 92%
d. Disability
GCS 4-5-6
e. Exposure / Environment
(-)
f. Full vital Sign
TD = 60/40 mmHg
S

= 36oC

N = 82x/menit
RR = 24x/menit
Five intervention
Pemasangan infus (+)

Pemasangan kateter (-)

Pemeriksaan EKG (+) : ST elevasi
Pemasangan NGT (-)
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, SGOT, SGPT,
Ureum dan Creatinin
g. Give comfort
Memberikan cairan NS 500 ml

h. Head to toe examination

-

Kepala
bentuk simetris

Telinga
Bettle sign (-), jejas (-), lesi (-)

Mata
Konjungtiva anemis (-), abrasi di pelipis mata kanan (-),
raccon eyes (-)

Leher
JVD (-), posisi trakhea di tengah

Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-),
suara paru di seluruh lapang paru vesikuler.

Abdomen
Nyeri tekan (+)

Genetalia
Hematuria (-)

IV. Terapi
-

O2 2 lpm / nasal canul

IVFD NS 20 tpm

Injeksi :

ISDN Sublingual 1 x 5 mg
CPG oral 4 x 75 mg
ASA oral 4 x 75 mg

ANALISA DATA
No
.
1.

Data Fokus
DS :
- Klien mengatakan
Nyeri tiba-tiba
dirasakan di dada,
perut hingga ke
pungung (R) ketika
berjalan ke kamar
mandi (P), nyeri
seperti di tusuktusuk (Q) skala 8 (S),
nyeri dirasakan lebih
dari 30 menit
dengan nyeri hilang
timbul sekitar 2
menit (T).
DO :
- Klien tampak
meringis

Etiologi
agen cedera
biologis
(Iskemia
jaringan
myocard)

Problem
Nyeri Akut
berhubungan
dengan agen
cedera biologis
(Iskemia jaringan
myocard)

2.

Klien melakukan
perubahan posii
untuk mengurangi
nyeri
TD = 60/40 mmHg
N = 82x/menit
RR = 24x/menit
S = 36oC

DS : DO :
- Klien tampak lemas
dan letih
- Perubahan EKG
pada gelombang ST
(ST elevasi)
- RR = 24x/menit
- TD = 60/40 mmHg
- N = 82x/menit
- spO2 = 92%

ketidakseimba
ngan antara
suplai dan
kebutuhan
oksigen.

Intoleransi
Aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis (Iskemia
jaringan myocard)
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.

INTERVENSI
N
o
1.

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x60 menit
nyeri terkontrol dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
No
.
1.

NOC
Mengenali
faktor

Score
5

Manajemen nyeri (Pain

Management) :
1. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
2. Kaji nyeri secara
komprehensif meliputi (lokasi,
karakteristik, dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri)
3. Kaji skala nyeri
4. Gunakan komunikasi

penyebab
Menggunakan
metode
nonanalgetik
untuk
mengurangi
nyeri

Mengunakan
analgesik
sesuai dengan
kebutuhan

Melaporkan
gejala pada
petugas
kesehatan

terapeutik agar klien dapat

mengekspresikan nyeri
5. Kaji faktor yang dapat
menyebabkan nyeri timbul
6. Anjurkan pada pasien untuk
cukup istirahat
7. Monitor tanda tanda vital
8. Monitor kadar Hemoglobin
serial setiap 15 menit
sebanyak 3 kali pemeriksaan
9. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi)
untuk mengurangi nyeri
10. Jelaskan faktor faktor yang
dapat mempengaruhi nyeri
11. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Analgesic Administration
1.
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2.
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3.
Cek riwayat alergi
4.
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
5.
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
6.
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/
Jam

Implementasi

Tgl/
Jam

Evaluasi

17-3- Manajemen nyeri (Pain

Management) :
2016
1.
Mengobservasi reaksi
/
non verbal dari
00.0
ketidaknyamanan : klien
0
sering menyeringai
terutama saat bergerak
2. Mengkaji nyeri secara
komprehensif
P : beraktivitas
Q : nyeri seperti ditusuk-

17-32016
/
14.0
0

S:
Klien mengatakan masih nyeri
pada dada, skala nyeri 5.
O:
Efektivitas pompa jantung
No
.
1.

tusuk
R : nyeri pada dada
hingga punggung
S : skala nyeri 8
T : hilang timbul sekitar

Analgesic Administration
1. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri

Score

Mengenali

faktor
2

2 menit
3. Menggunakan
komunikasi terapeutik
saat mengkaji nyeri agar
klien dapat
mengekspresikan nyeri
4. Menganjurkan pada
pasien untuk tidak terlalu
banyak gerak
5. Memonitor tanda tanda
vital, BP 100/60, N
84x/mnt, RR24x/mnt, S
36,70C
6. Mengajarkan tentang
teknik nonfarmakologi
(relaksasi) untuk
mengurangi nyeri
7. Menjelaskan faktor
faktor yang dapat
mempengaruhi nyeri
8. Melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat

NOC

penyebab
Menggunaka
n metode
nonanalgetik
untuk
mengurangi
nyeri

Mengunakan
analgesik
sesuai
dengan
kebutuhan

Melaporkan
gejala pada
petugas
kesehatan

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan semua intervensi

2.
3.
4.

5.
6.

sebelum pemberian obat

Mengecek instruksi
dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Mengecek riwayat alergi
Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Memberikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Mengevaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
Memonitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi.