STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA PSIKOTIK

Oleh :
Anida Shofiana
09711203
Pembimbing :
dr. H. Akbar Zulkifli Osman, Sp. KJ., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
2014

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status

: Tn. S
: 31 th
: Laki-laki
: Islam
: SMP
: Tidak bekerja
: Lebak Gebang, Sragen
: Belum Menikah

Alloanamnesis
Alloanamnesis diperoleh dari: Adik pasien
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku sejak 11
tahun yang lalu, sejak pasien masih berusia 20 tahun. Perubahan
tingkah laku yang terjadi saat itu seperti sering mengamuk.
Menurut adiknya, hal tersebut terjadi dikarenakan pasien tidak
bisa melanjutkan sekolah ke jenjang SMA karena keterbatasan
ekonomi. Pihak keluarga awalnya tidak segera mengetahui
perubahan yang terjadi dikarenakan pasien seorang yang pendiam,
sehingga sejak itu pasien tidak pernah berobat. Pasien pertama kali
berobat dan mondok pada tahun 2003 karena pasien mengamuk
dan meresahkan warga di sekitar rumahnya. Pasien mondok di RSJ
Surakarta kurang lebih 1 tahun. Setelah pulang dari RS pasien
kontrol sekali dan selanjutnya tidak kontrol maupun minum obat
lagi sehingga pasien mondok kembali di RSJ Surakarta dengan
alasan yang sama yaitu mengamuk. Pasien mengaku mondok
sebanyak 4 kali di RSJ Surakarta dengan rata rata lama mondok
nya 1 tahun.
Setelah mondok pada tahun 2013, pasien mulai kontrol di
poli jiwa RSUD Sragen. Sejak saat itu pasien tidak pernah
mengamuk. Berdasarkan penuturan pasien saat anamnesis, pasien
mengatakan bahwa pasien merasa pikirannya dikendalikan oleh
tetangganya agar pasien mengamuk dan marah-marah. Sehingga
pasien mudah curiga dengan orang lain. Pasien juga mengatakan

bahwa pikirannya dapat dibaca oleh orang lain. Pasien juga sering
melihat orang-orang mengolok-olok dirinya karena tidak bisa
sekolah SMA. Pasien juga sering berbicara sendiri, pasien
mengatakan bahwa dia adalah orang yang paling pintar
dibandingkan teman-temannya yang lain.
Dahulu pasien merupakan anak yang pandai, namun karena
keterbatasan ekonomi sehingga pasien tidak bisa meneruskan
pendidikannya ke jenjang SMA. Sehingga sejak saat itu pasien
tidak pernah mau keluar karena malu. Sebelumnya pasien
merupakan pengajar mengaji di TPA tempat tinggalnya. Namun
semenjak sakit, pasien tidak mau lagi untuk mengajar mengaji.
Aktivitas pasien sekarang hanya di rumah saja, pasien hanya
melakukan aktivitas rumah tangga seperti makan, mandi, tidur dan
menonton televisi saja.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Gangguan Mental
Pasien pernah mondok di RSJ Surakarta sebanyak 4 kali
dengan keluhan yang sama, terakhir mondok satu tahun yang
lalu. Sekarang pasien rutin kontrol sebulan sekali di poli jiwa
RSUD Sragen.
b. Kondisi medik
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis
- Riwayat Kejang
(-)
- Riwayat Trauma Kepala
(-)
- Riwayat Asma
(-)
- Riwayat penggunaan Alkohol
(-)
- Riwayat Penyalahgunaan Obat(-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara. Tidak
didapatkan masalah medis selama kehamilan.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal
Adik pasien tidak begitu ingat mengenai perkembangan masa
kanak-kanan pasien. Tetapi pasien tidak mendapatkan ASI
eksklusif (selama 6 bulan ) dan selanjutnya disambung dengan
pemberian susu formula.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan

Pasien mulai bisa mengutarakan keinginannya namun menurut

adik pasien pasien lebih sering diam dan memendam
keinginannya. Pasien rajin belajar, taat kepada orangtua, dan
cenderung pendiam dan menyendiri. Pasien merupakan anak
yang pandai disekolahnya.
4. Masa kanak-kanak akhir
Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan cenderung
pendiam dan menjauhi teman karena malu pernah masuk RSJ.
Riwayat sekolah : pendidikan terakhir pasien yaitu SMP
Perkembangan kognitif dan motorik : Pasien bisa membaca dan
menulis dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa
- Pekerjaan :
Pasien tidak bekerja, hanya membantu ibu di rumah
-

Pernikahan :
Pasien belum menikah

Pendidikan :
Pasien menyelesaikan pendidikannya hinggal lulus SMP.

Pasien tidak melanjutkan ke jenjang SMA

Agama :
Waktu kecil pasien rutin mengaji dan solat di mesjid
bersama teman-temannya. Pasien sebelum sakit juga
mengajar mengaji di TPA dekat rumahnya.

Sejak

mengalami gangguan jiwa pasien menjadi jarang sekali

-

(hampir tidak pernah) sholat.

Hukum :
Pasien tidak pernah bertindak melanggar hukum.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan:
: laki-laki normal

: perempuan normal
: laki-laki gangguan jiwa
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
Ayah pasien juga pernah mengalami keluhan gangguan jiwa,
namun sudah meninggal keluarga

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke-enam dari 7 bersaudara. Saat ini pasien
tinggal bersama ibu dan adiknya. Hubungan pasien dengan orangtuanya
baik.
III.

Status Psikiatri
a. Keadaan umum
Tampak seorang laki-laki 31 tahun, penampilan sesuai umur, rawat
diri cukup
b. Kesadaran
c.
d.

e.
f.
g.

h.

: Kuantitatif : Compos mentis E4V5M6

Kualitatif : berubah
Aktivitas Psikomotor : hiperaktif
Afek
- Afek : meningkat
- Mood : sedih
- Keserasian : inapropiate
Sikap dan Tingkah Laku
- Sikap
: Kooperatif
- Tingkah laku : normoaktif
Bentuk Pikir
- Non realistik (+)
Isi Pikir
- Fantasi
: (-)
- Fobia
: (-)
- Obsesi-kompulsi
: (-)
- Waham
: (+) waham curiga
Progresi/Arus Pikir
- Produktivitas : Pasien bicara spontan, menjawab pertanyaan
-

dengan intonasi yang berubah-ubah.

Kontinuitas pikiran :
1. Neologisme
(-)
2. Magical Thinking (-)
3. Inkoherensi (-)
4. Irrelevan
(+)
5. Logore
(-)

6.
7.
8.
9.

Flight of idea (+)

Sirkumstansial (-)
Bloking
(-)
Muthisme
(-)

i. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang : Baik
d. Ruang : Baik
j. Hubungan Jiwa
Hubungan jiwa : mudah
k. Perhatian
Dapat Ditarik Mudah Dicantum (DDMD)
l. Persepsi
Halusinasi
i. Auditori
: (+),Mendengar bisikan-bisikan
ii. Visual
: (-)
iii. Olfaktori
: (-)
Ilusi

: (-)

m. Insight
Insight baik derajat V
n. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya (Keluarga)

IV.

Diagnosis Multiaksial
Diagnosis Axis I
Diagnosis Axis II
Diagnosis Axis III
Diagnosis aksis IV
Diagnosis aksis V

: F.20.0. Skizofrenia Paranoid

::: Masalah psikososial dan lingkungan
: High Level Past Year GAF 55
Current GAF 70