DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

Nadia Imaniar Sidqon
12712327
2-4-2014
RSUD Sayidiman
3 maret 2014-4 April 2014

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanda Tangan

IDENTITAS
Nama

:Ny. Skm

Jenis Kelamin

:P

Umur

:80 tahun

Alamat

:Manisrejo

Agama

:Islam

Pekerjaan

Masuk Rumah Sakit

:28 maret 2014

Nomer CM

:189690

ANAMNESIS TANGGAL: 1 April 2014

(diberikan oleh keluarga) Alloanamnesis
KELUHAN UTAMA :Tangan dan kaki kanan tidak dapat bergerak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien dengan keluhan kaki dan tangan kanan masih tidak dapat bergerak sejak 5 hari
yang lalu (jumat pagi), saat pasien bangun tidur. Sebelumnya pasien sempat mengeluh
pusing dan lutut kanan sakit. Mual (-), muntah (-), pingsan (-). Keluhan terus menerus
disertai tidak dapat bicara dan berko
munikasi. BAB (-)

hari, BAK normal, makan dan minum bisa, sedikit-sedikit, tidak

tersedak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
HT (+) terkontrol, DM (+) terkontrol, pernah didiagnosis sakit jantung (+), stroke (-).
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA:
Tekanan darah tinggi (-), DM (-), Stroke (-), jantung (-)
RIWAYAT GIZI:
Sehari-hari pasien makan 3 x sehari
PEMERIKSAAN
I.
STATUS PRESENS
B.B
Kg
Tekanan darah

: 160/90 mmHg

T.B

Suhu 37

cm

Denyut nadi

:80x/menit

Pernafasan

:18 x/menit

Keadaan Umum

:lemah

KGB

:dbn

Status Gizi

:-

Paru-paru

:Rhonkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

:s1,s2 irreguler, tunggal (+), bising (-)

Hati

:dbn

Limpa

:dbn

II.

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

:somnolen

Kwantitatif

: GCS: E3, V(afasia), M6

Kwalitatif

: Tingkah laku: baik

Perasaan hati: (tidak dapat dinilai)

Orientasi

: (tidak dapat dinilai)

Jalan pikiran

: (tidak dapat dinilai)

Kecerdasan

: (tidak dapat dinilai)

Daya ingat kejadian

Baru

: (tidak dapat dinilai)

Lama

: (tidak dapat dinilai)

Kemampuan bicara : afasia

Sikap tubuh

: baik.

Cara berjalan

: (tidak dapat dinilai)

Gerakan abnormal : Kepala

:dbn

Bentuk

Simetri

Ukuran

Pulsasi

Nyeri tekan

Bising

Mata: lensa keruh (+)/(+)

Leher :

Sikap

:normal

Gerakan

:normal

Kaku kuduk : (-)

Bentuk vertebra: normal
Nyeri tekan vertebra: (-)
Pulsasi: normal

Bising karotis

(kanan): -

(kiri): -

Bising subklavia

(kanan): -

(kiri): -

Tes lhermitte: tidak dapat dinilai pasien tidak boleh duduk

Tes nafsiger: tidak dapat dinilaipasien tidak dapat diminta mengejan.
Tes brudzinski: (-)
Tes valsava: tidak dapat dinilai
Saraf Otak

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: tidak dapat dinilai

N.II (OPTIKUS) : tidak dapat dinilai
Daya penglihatan

: tidak dapat dinilai

Pengenalan warna

: tidak dapat dinilai

Medan penglihatan

: tidak dapat dinilai

Fundus okuli

: tidak dilakukan

Papil

: tidak dilakukan

Retina

: tidak dilakukan

Arteri/vena

: tidak dilakukan

Perdarahan

:tidak dilakukan

N.III (OKULOMOTORIUS)

kanan

kiri

Ptosis

Grk. Mata ke (medial)

(atas)

(bawah)

Ukuran pupil

3mm

3mm

Bentuk pupil

normal

normal

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya konsensuil

Reflek akomodatif

Strabismus divergen

Diplopia

tidak dapat dinilai (pasien tidak dapat komunikasi)

N.IV (TROKHLEARIS)

kanan

kiri

Gerak, mata kelateral bawah

:tidak dapat dinilai (pasien tidak mengikuti perintah)

Strabismus konvergen

Diplopia

:tidak dapat dinilai (pasien tidak dapat komunikasi)

N. V (TRIGEMINUS)

kanan

kiri

Menggigit

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Membuka mulut

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Sensibilitas (atas)

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

(tengah)

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

(bawah)

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Reflek kornea

Reflek bersin

Reflek maseter

Reflek zigomatikus

Trimus

kanan

kiri

N. VI (ABDUSEN)
Kerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen

Diplopia

tidak dapat dinilai (pasien tidak dapat komunikasi)

-

tidak dapat dinilai (pasien tidak dapat komunikasi)

N. VII (FASIALIS)

kanan

kiri

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso labial

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Sudut mulut

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Meringis

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Mengembangkan pipi

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Kanan

kiri

Tiks fasial

Lakrimasi

Daya kecap lidah 2/3 depan

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Reflek fisio-palpebral

Reflek glabella

Tanda myerson

Tanda chyostek

Bersiul

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

N. VIII (AKUSTIKUS)

kanan

kiri

Mendengar suara berbisik

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Mendengar detik arloji

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Tes Rinne

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Tes Weber

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Tes Schwabach

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

N. IX (GLOSOFARINGEUS)
Arkus farings

kanan

kiri

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Daya kecap lidah 1/3 belakang :

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Reflek muntah

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Sengau

Tersedak

kanan

kiri
80 x/menit

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit

80 x/menit

Arkus farings

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Bersuara

Menelan

kanan

kiri

N. XI (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala

Sikap bahu

normal

normal

Mengangkat bahu

tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Trofi otot bahu

N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah

:tidak dapat dinilai

Artikulasi

:tidak dapat dinilai

Tremor lidah

:-

Menjulurkan lidah

:tidak dapat dinilai

Kekuatan lidah

:tidak dapat dinilai

Trofi otot bahu

:-

BADAN
Trofi otot punggung

:normal

Trofi otot dada

:normal

Nyeri membungkuk badan

:tidak dapat dinilai

Palpasi dinding perut

:supel

Kolumna vertabralis; bentuk

:normal

Gerakan

:normal

Nyeri tekan

: (-)

Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)

ANGGOTA GERAK ATAS

kanan

kiri

Inspeksi; drop hand

Claw hand

Pitchers hand

Kontraktur

Warna kulit

normal

normal

Palpasi (sebut kelainannya)

Lengan atas
Kanan

Lengan bawah

kiri

kanan

Tangan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

lemah

normal

lemah

normal

lemah

normal

Kekuatan

Tonus

lemah

normal

lemah

normal

lemah

normal

Trofi

normal

normal

normal

normal

normal

normal

Sensibilitas :tidak dapat dinilai

Nyeri

:tidak dapat dinilai

Termis

:tidak dapat dinilai

Biseps

Triseps

radius

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

:+

Perluasan reflek

:-

Reflek silang

:-

Reflek patologik

kanan

Ulna
kiri

kanan

kiri

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan

kiri

Inspeksi drop foot

Palpasi; udema

Kontraktur

Warna

normal

normal

Tungkai atas
Kanan

kiri

Tungkai bawah
kanan

lemah

Kaki
kiri

normal

kanan

kiri

Gerakan

lemah

normal

Kekuatan

Tonus

lemah

normal

lemah

normal

lemah

Trofi

normal

normal

normal

normal

normal

lemah

normal

5
normal
normal

Sensibilitas :tidak dapat dinilai

Tungkai atas
Kanan

kiri

Tungkai bawah
kanan

Kaki
kiri

kanan

kiri

Nyeri

Termis

:tidak dapat dinilai

Patela

Akhiles

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

Perluasan reflek

Reflek silang

Reflek patologik

Kanan

kiri

kanan

kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gardon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel bechterew :

Kanan

kiri

kanan

kiri

Tes Lasegue

Tes OConnel:
Tes Patrik

Kontra Patrik:

Tes Gaenslen

Tes Homan

Tes Brudzinski II

Tes Guillain

Tes Kernig

Klonus paha

Klonus kaki

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dapat dinilai

Disdiadokhokinesis

: tidak dilakukan

Rebound fenomen

: tidak dapat dinilai

Nistagmus

: tidak dapat dinilai

Dismetri

: tidak dilakukan

Tes telunjuk hidung

: tidak dapat dinilai

Tes hidung-telunjuk-hidung

: tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal
Tremor

:-

Khorea

:-

Mioklanik

:-

Atetose

:-

Ballismus

:-

Fungsi vegetatip
Miksi

:+

Inkontinensia urine :Retensio urine

:-

Anuria

:-

Poliuria

:-

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi :Retensio alvi

:-

Ereksi

:-

Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Kaki dan tangan kanan masih tidak dapat bergerak sejak 5 hari yang lalu (jumat pagi),
saat pasien bangun tidur. Sebelumnya pasien sempat mengeluh pusing dan lutut kanan
sakit. Mual (-), muntah (-), pingsan (-). Tidak dapat bicara dan berkomunikasi. BAB (-)
hari, BAK normal, makan dan minum bisa, sedikit-sedikit, tidak tersedak.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK

B.B

Kg

Tekanan darah

:160/90 mmHg

T.B

cm

Denyut nadi

:80 x/menit

Pernafasan

:18 x/menit

Suhu 37

Keadaan Umum

:baik

Kesadaran

:compos mentis

Kwantitatif

: GCS: E3, V(afasia), M6

Kwalitatif

: Tingkah laku: baik

Perasaan hati: tidak dapat dinilai

Orientasi

:tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal : (-)

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi; drop hand

kanan

kiri

Lengan atas
Kanan

Lengan bawah

kiri

kanan

Tangan

kiri

kanan

Gerakan

lemah

normal

lemah

normal

lemah

Kekuatan

Tonus

lemah

normal

lemah

normal

lemah

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan

kiri

Inspeksi drop foot

:
Tungkai atas
Kanan

kiri

Gerakan

lemah

normal

Kekuatan

Tonus

lemah

normal

GAMBAR

Tungkai bawah
kanan

lemah
1
lemah

kiri

normal
5
normal

Kaki
kiri

normal
5
normal

kanan

lemah
1
lemah

kiri

normal
5
normal

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Kelumpuhan anggota gerak kanan. Afasia global.
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
Pemeriksaan laboratorium darah dan gula darah:
BUN: 45,5 mg/dl
Serum Creatinin: 1,39 mg/dl
Uric Acid: 10,1 mg/dl
Cholesterol total : 306 mg/dl
GDS: 182 mg/dl
GD2PP: 219 mg/dl
Pemeriksaan EKG: iskemik

Diagnosis Klinik :
Hemiplegi dekstra
Afasia global
Hipertensi grade II
Diabetes Melitus
Iskemik inferior
Dislipidemia
Diagnosis Topik :
Susp iskemik di hemisfer sinistra
Diagnosis Kausal :
-

Stroke Non Hemoragik

Dengan dasar:
Siriraj Score

(2,5 x Kesadaran) + (2 x Muntah ) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastole) ( 3 x

atheroma) 12 =
(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) - 12= -0,5
Terapi

SNH

1. Oksigenasi 2 - 4 L/menit
2. Hidrasi cairan dengan infus RL
3. Injeksi citicholin 2 x 250 mg
a. Meningkatkan kerja formatio reticularis yang berhubungan dgn pusat
kesadaran
b. Mengaktifkan sistem piramidal dan perbaiki kelumpuhan motorik
c. Menaikan konsumsi oksigen dari otak dan perbaiki metabolisme otak
4. Injeksi piracetam 3 x 3 gram
a. Memperbaiki mikrovaskular tanpa efek vasodilatasi
b. Meningkatkan konsumsi oksigen pada otak
c. Merangsang transmisi neuron di otak
d. Dan memiliki efek antitrombotik
5. Anti platelet (Aspirin 80 mg 1x1 ; clopidogrel 75 mg/hari)
6. Vasodilator di pembuluh darah jantung agar perbaiki sirkulasi sistemik
(ISDN 5 mg 2x1)
Terapi tambahan:
-

Alupurinol: untuk menurunkan kadar asam urat. Obat ini terutama untuk
mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam

ginjal. Untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dosis cukup 100-200 mg
perhari, dosis dibagi 2 x sehari.
-

Simvastatin: untuk menurunkan kadar kolesterol.

Dulkolax: untuk membantu melancarkan BAB. Supositoria

Prognosis

Ad. Vitam

: Dubia ad. sanam

Ad. Fungtionam

: Dubia ad. sanam

Ad. Sanationam

: Dubia ad. sanam

Usul pemeriksaan tambahan :

CT-Scan :
(Gold standar diagnostik untuk kasus stroke, dan juga untuk mengetahui lebih pasti
antara stroke hemorrhage dan stroke non-hemorrhage, termasuk letak lesinya ada
dimana)