MANAJEMEN KASUS 1

HEMIPLEGIA DEKSTRA
Anida Shofiana (09711203)
DPK : dr Sam Permanawati,
Sp.S

Identitas
Nama
: Tn IR
Umur
: 80 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Masuk RS
: 16 Juli 2014
No. CM
: 403424
Tanggal Diperiksa
: 17 Juli 2014
Bangsal
: ICU, Kamar 06

Keluhan Utama : kesadaran menurun

Anamnesis
RPS :

- Pasien datang dengan penurunan kesadaran 2 jam SMRS

- Pasien ditemukan jatuh di depan sawah oleh tetangga tanpa
diketahui sebabnya
- Pasien ditemukan dalam keadaan lemas
- Riwayat pingsan atau tidak sadar saat jatuh tidak diketahui
- Pasien tidak dapat membuka mata saat dipanggil maupun
dibangunkan
- Keluhan lain sebelum jatuh seperti muntah disangkal, nyeri
kepala juga disangkal
- Menurut penuturan keluarganya, pasien juga tidak pernah
demam maupun kejang
- Riwayat konsumsi obat-obat an disangkal

RPD
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat trauma atau jatuh disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui oleh
keluarga
Riwayat diabetes melitus tidak diketahui oleh keluarga
Riwayat stroke disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat demam tinggi sebelumnya disangkal
Riwayat minum obat-obatan disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat opname dengan batu ginjal

RPK

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan serupa dalam keluarga disangkal

tekanan darah tinggi disangkal
diabetes melitus disangkal
kejang disangkal
penyakit jantung disangkal

Riwayat kebiasaan

Merokok disangkal
Riwayat minum alkhohol disangkal
Riwayat olahraga jarang
Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal

Riwayat Gizi
Sehari hari pasien makan 3 x
sehari, dengan lauk tahu tempe,
sayuran,
Pasien sering mengkonsumsi
makanan berlemak , gorenggorengan dan bersantan

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS
TD : 210/110 mmHg
N
: 77 x/ menit
R
: 24 x/ menit
T
: 37,5 C

STATUS NEUROLOGIS

Keadaan umum : pasien tampak lemah

Kesadaran
: koma , GCS E1V1M1
Jalan pikiran
: Baik
Kemampuan bicara : tidak dapat dinilai
Meningeal sign : kaku kuduk (-)

SARAF OTAK

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

I :tidak dapat dinilai

II : tidak dapat dinilai
III
: Refleks direct (+), refleks indirect (+)
IV
:tidak dapat dinilai
V:tidak dapat dinilai
VI
:tidak dapat dinilai
VII :tidak dapat dinilai
VIII:tidak dapat dinilai
IX
:tidak dapat dinilai
X:tidak dapat dinilai
XI
:tidak dapat dinilai
XII :tidak dapat dinilai

ANGGOTA GERAK ATAS

Drop hand
:Claw hand
:Pitchers hand: Kekuatan : Ka : 0
Kontraktur : Reflek fisiologis : + 1

Ki : 0 ( lateralisasi dekstra )

ANGGOTA GERAK BAWAH

Drop foot : Palpasi edema : Kontraktur : Kekuatan : Ka : 0

Ki : 0 ( lateralisasi dekstra )
Reflek Fisiologis : +1
Reflek patologi : Babinski -

RINGKASAN PX JASMANI DAN

NEUROLOGI

Pemeriksaan fisik : TD

Pemeriksaan

: 210/110 mmHg

Neurologi :

Kekuatan otot :

0 0
0 0

Reflek Fisiologi :

+1 +1
+1 +1

Reflek Patologi : Babinski

Fungsi vegetatif : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin

16 Juli2014

Satuan

Rujukan

Hb

13,6

g/dl

12,2 16,1

HCT

41,9

37,7 53,7

AL

8,50

103/l

4,4 11,3

AT

243

103/l

150 450

194

mg/dL

< 200

37

U/l

< 42

Gol.darah
GDS
AST (SGOT)

EKG : ISKEMIK ANTEROSEPTAL

CT SCAN : BELUM DILAKUKAN

Permasalahan yang Terdapat Pada

Pasien
Penurunan kesadaran (coma )
Kelumpuhan anggota gerak kanan
Afasia global

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik :

Diagnosis Topik :

Lateralisasi dekstra (hemiplegia dekstra), afasia

global, hipertensi grade II, iskemik anteroseptal
Hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi :

Diagnosis banding SHH atas dasar skor stroke

siriraj
dan SNH
(2,5 x derajat kesadaran 2) + (2x vomitus 0) + (2x
nyeri kepala 0) + (0,1x tek diastole)- (3x petanda
ateroma 0) = 14 (perdarahan supratentorial)

 Terapi

Neuroprotektan citicolin 2x 500 mg

Antagonis h2 reseptor ranitidin
Antibiotik ceftriakson 1x1
Roborantia sohobion