STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama

: Tn. P

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 27 tahun

Alamat

: Dusun Parit Baru, Kabupaten sambas

Agama

: Islam

Status

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2015

Keluhan utama
BAB disertai darah dan lendir sejak 5 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Lima bulan SMRS, pasien mengeluh BAB cair yang terkadang disertai darah
dan lendir. Konsistensi tinja cair, masih ada ampas, warna kuning kecoklatan,
frekuensi 5 kali/hari, jumlah lendir dan darah 2 sendok makan sekali BAB,
BAB tidak berwarna hitam, bau tinja tidak anyir. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut dibagian tengah dekat pusat dan demam hilang timbul. Pasien
mengaku tidak ada benjolan yang keluar dari lubang dubur saat BAB. Pasien
meminum obat warung (enterostop) untuk mengurangi keluhan, namun
keluhan tidak berkurang.
Empat bulan SMRS, keluhan dirasakan semakin bertambah, frekuensi BAB
meningkat menjadi 10 kali/hari, konsistensi tinja padat, warna kuning
kecoklatan, ukuran tinja kecil-kecil seujung ibu jari, disertai darah dan lendir
2 sendok makan sekali BAB, BAB tidak berwarna hitam. Pasien mengeluh
sering merasa mulas seperti ingin BAB. Keluhan ini dirasakan pasien setiap

hari. Keluhan demam sudah tidak dirasakan lagi oleh pasien. Pasien berobat ke
mantri dan di diagnosa disentri, pasien diberikan obat antibiotik, namun
keluhan tetap tidak berkurang.
Satu bulan SMRS, keluhan semakin sering dirasakan, frekuensi BAB disertai
darah dan lendir semakin sering, yang tersering bisa mencapai 20 kali/ hari.
Konsistensi tinja padat, warna kuning kecoklatan, ukuran tinja kecil-kecil
seujung ibu jari, darah dan lendir semakin banyak 4 sendok makan sekali
BAB. Keluhan mulas-mulas ingin BAB semakin sering juga dirasakan,
biasanya sekali mulas dirasakan selama 30 menit, namun dari 5 kali pasien
BAB hanya 1 kali yang keluar tinja, yang lainnya hanya darah dan lendir.
Pasien juga mengeluh badannya terasa lemah, adanya penurunan berat badan
sebanyak 8 kg sejak keluhan awal dirasakan (BB sebelum adanya keluhan 63
kg, saat ini BB 53 kg), namun nafsu makan pasien dirasakan tidak menurun.
Pasien memeriksakan diri ke RS Sambas dengan keluhan yang sama, disana
pasien dilakukan pemeriksaan tinja dan pemeriksaan darah, lalu di diagnosa
dengan kolitis ulseratif. Pasien diberikan obat berupa sucralfate 2x1,
metronidazole 3x1, liprolax 3x1, namun keluhan pasien juga tidak berkurang.
Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan kolonoskopi di RS Abdul
Aziz Singkawang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien
pernah terdiagnosa demam tifoid 2 tahun lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara. Adik perempuan pasien (23
tahun) memiliki riwayat adanya benjolan di payudara, namun adik pasien ridak
memeriksakan diri ke dokter. Paman pasien memiliki riwayat operasi di perut,
namun tidak diketahui diagnosis dan prosedur operasi yang dijalankan. Tidak
ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa.

GENOGRAM
KELUARGA TN.P

Pasien
Tn OP
P di
70 th
riwayat
perut,
dan sesak
60
th riwayat
sesak
nafas
dan
jantung
23 th riwayat
bengkakdi
benjolan
payudara

Meninggal dunia
Yang tinggal satu
rumah
Laki-laki
Perempuan

Genogram Keluarga Tn.P

Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Ekonomi
Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan buah-buahan. Pasien sering
mengeluh sulit BAB dan sembelit. Pasien sering mengonsumsi mi instan, 1 kali
makan 2 bungkus mi instan, sebanyak 5 kali dalam seminggu. Pasien seorang
perokok sejak tahun 2007, pasien merokok setiap hari, sebanyak 24-32 batang
rokok /hari. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi minuman beralkohol seperti
bir sebanyak 5 kaleng, dan minuman alkohol >35% 500 mL dalam 1 minggu.
Pasien jarang melakukan olahraga.
Pasien bekerja sebagai tukang cat sejak tahun 2007 hingga 2014. Pasien
bekerja tanpa menggunakan alat pelindung diri, baik berupa masker, kaca mata
pengaman dan sarung tangan. Pasien sering menghirup langsung aroma cat,
thinner dan serbuk bekas amplas secara langsung dalam jangka waktu yang
lama (sepanjang jam kerja). Setelah bekerja pasien sering merasa sesak dan
nyeri di hidung. Pasien saat ini tidak bekerja, biaya kesehatan pasien
ditanggung BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 10 Januari 2015)

Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan.

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi
: 80 x/ menit, reguler, isi cukup
Nafas
: 22 x/ menit, torakoabdominal
Suhu
: 36,60C

Kulit

: warna kulit kecoklatan, sianosis (-)

Kepala

: tidak ada kelainan bentuk, simetris.

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: otorea (-)

Hidung

: rhinorea (-), deviasi septum (-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Leher

: pembesaran limfonodi (-)

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus kordis tidak terlihat

: iktus kordis teraba di SIC V linea midclavikula sinistra
: Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : SIC III linea parasternal sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: statis : simetris, dinamis : gerakan paru simetris

: fremitus taktil sama di paru dekstra-sinistra
: sonor di seluruh lapang paru
: suara nafas dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki

(-/-)
Abdomen
-

Inspeksi
Auskultasi

: Bentuk datar
: Bising usus (+) 10 kali/menit

Palpasi

: Nyeri tekan (+) di regio umbilikus, massa (-), hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), capillary refill < 2 detik pada anggota
gerak atas dan bawah, pembesaran limfonodi inguinal (-)
Pemeriksaan Colok Dubur
III.

Pada inspeksi tidak terdapat massa pada anus

Tonus sfingter ani kuat
Mukosa rekti licin
Ampula rekti tidak kolaps
Prostat tidak membesar, teraba licin dan kenyal
Tidak ditemukan nyeri tekan
Pada handscoen : darah (+) feses (+) lendir (+)
DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematochezia ec. Keganasan Kolorektal

DIAGNOSIS BANDING
Kolitis Amuba
Kolitis Ulseratif
Polip Rekti
Hemoroid Interna

IV.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan hitung darah lengkap
2. Pemeriksaan feses rutin
3. Pemeriksaan SGOT SGPT Ureum Kreatinin HIV
4. Kolonoskopi + Biopsi

5. Colon in Loop
6. X-Ray Thoraks PA
V.

TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
Observasi rawat inap
Konsultasi ke dr. Spesialis Bedah
Medikamentosa :
IVFD RL 30 tpm

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam