LABEL

PEMBERIAN INFORMASI
PEMASANGAN INFUS
Perawat pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI
1
Definisi
Tindakan
2
Tujuan

ISI INFORMASI
Memasukkan cairan/ obat kedalam tubuh melalui pembuluh
darah vena dengan jumlah yang terukur
1 Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
2 Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
3 Askes intra vena
3
Indikasi
1. Kehilangan cairan dan elektrolit ( dehidrasi )
Tindakan
2. Pemberian obat injeksi secara kontinyu
3. Ketidak cukupan asupan nutrisi melalui oral
4. Kehilangan darah / resiko kehilangan darah
4
Tata Cara
1. Mengatur posisi pasien sesuai lokasi pemasangan infus
2. Memasang torniquet pada ektremitas yang akan dipasang
infus sehingga pembuluh darah vena terlihat jelas/tampak.
3. Membersihkan kulit sekitar penusukan dengan kapas
alkohol 70 %.
4. Memasukkan IV Catheter kedalam vena, dengan posisi
30 - 45 lalu diatur sampai posisi 15 dan telusuri aliran
pembuluh darah dengan perlahan dan hati-hati.
5. Bila darah sudah tampak keluar, mandrain IV line ditarik
dan IV line dihubungkan ke slang infus, kemudian cairan
dialirkan sesuai jumlah tetesan yang sudah ditetapkan.
5
Risiko
1. Kegagalan pemasangan
yang mengakibatkan proses
pemasangan diulang
2. Nyeri pada area penusukan
3. Pecahnya pembuluh darah vena / kapiler (hematom)
4. Bengkak akibat infiltrasi / masuknya cairan infus ke
jaringan sekitar
6
Komplikasi
1. Tromboflebitis
2. Emboli udara
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

TANDA ( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

Tandatangan

Tandatangan

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

LABEL

PEMBERIAN INFORMASI
PEMASANGAN KATHETER URINE (DOWER CATHETER)
Perawat pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI
1
Definisi Tindakan

ISI INFORMASI
Memasukkan selang katheter melalui saluran
kencing kedalam kandung kemih
1. Melancarkan pengeluaran urin
2. Memantau pengeluaran urine
3. Pengosongan kandung kemih
4. Mendapatkan sampel urin untuk pemeriksaan

Tujuan

Indikasi Tindakan

1. Pasien kesulitan mengontrol miksi

2. Pasien yang menderita sumbatan saluran kencing
3. Pasien dengan ketidakmampuan untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi mandiri
4. Pasien yang membutuhkan pemantauan out put
urine.

Tata Cara

Risiko

Katheter urine dipasang melalui saluran kencing

ke dalam kandung kemih.
1. Kegagalan pemasangan yang mengakibatkan
pemasangan ulang
2. Nyeri akibat iritasi saluran kemih

6
Komplikasi
1. Infeksi Saluran kemih
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ telah menerima informasi sebagaimana di

atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

TANDA ( )

Tandatangan

Tandatangan

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah
wali atau keluarga terdekat

LABEL

PEMBERIAN INFORMASI
PEMBERIAN OBAT INJEKSI (IC, SC, IM dan IV )
Perawat pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan *

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

Definisi Tindakan

Memasukkan obat ke dalam tubuh melalui pembuluh

darah/ kulit/ jaringan dibawah kulit / otot

Tujuan

Melaksanakan program terapi dokter untuk pemberian

obat injeksi

Indikasi Tindakan

Tata Cara

Pasien yang mendapatkan terapi obat injeksi

Suntikan dilakukan melalui :
1. Pembuluh darah vena tangan / kaki
2. Kulit
3. Subcutis ( jaringan bawah kulit ) area lengan atas
bagian luar, dada dan paha
4. Otot area bokong / paha
5
Risiko
1. Bengkak akibat infiltrasi/ masuknya cairan obat ke
jaringan sekitar
2. Nyeri
3. Pecahnya pembuluh darah vena ( hematom)
6
Komplikasi
1. Alergi obat
2. Syok Anafilaksis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

TANDA ( )

Tandatangan

Tandatangan

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

LABEL

PEMBERIAN INFORMASI
PEMASANGAN NGT
Perawat pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI
1
Definisi
Tindakan

Memasang slang / pipa khusus melalui saluran pencernaan atas

secara langsung yang berakhir di lambung

1.

Tujuan

ISI INFORMASI

Memasukkan makanan, obat yang tidak dapat masuk

melaui mulut
2. Mencegah distensi gaster
3. Melakukan bilas lambung
4. Mengambil specimen asam lambung untuk pemeriksaan
laboratorium
3
Indikasi
1. Pasien yang tidak mampu menelan
Tindakan
2. Pasien tidak sadarkan diri
3. Pasien keracunan makanan atau minuman
4. Pasien dengan perdarahan lambung
5. Pasien ileus / peritonitis, trauma abdomen
6. Pasien yang akan dilakukan pengambilan spesimen asam
lambung untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium
4
Tata Cara
1. Slang NGT diolesi dengan xilocain jelly sepanjang 7.5 - 10
cm dari ujung, kearah atas
2. Posisi kepala pasien diatur ekstensi , NGT dimasukkan
melalui lubang hidung sampai oropharynx, kemudian posisi
kepala diatur fleksi dan slang NGT didorong/ dimasukkan
sampai lambung.
3. Dilakukan test dengan cara memasukkan udara 5-10cc
dengan spuit 50cc/ catheter tip kedalam lambung sambil
didengarkan dengan stetoscop
4. Slang NGT di fiksasi dengan plester didaerah hidung
5
Risiko
1. Mual, muntah, rasa tidak enak saat pemasangan
2. Letak pemasangan slang NGT tidak sempurna
3. Iritasi mukosa hidung
6
Komplikasi
Aspirasi makanan / cairan sebagai akibat letak / posisi slang
NGT yang tidak sempurna
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

TANDA ( )

Tandatangan

Tandatangan

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

LABEL

PEMBERIAN INFORMASI
PENCEGAHAN RISIKO JATUH
Perawat pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI
1
Definisi Tindakan
2

Tujuan

Indikasi Tindakan

Tata Cara

ISI INFORMASI
Pencegahan terjadinya pasien jatuh selama dalam
masa perawatan di RS Royal Progress

TANDA ( )

Mencegah kejadian jatuh dan melindungi pasien dari

cidera selama dalam masa perawatan di rumah sakit
Pasien yang berisiko jatuh (Risiko sedang-Risiko
tinggi)
1. Memasang gelang risiko jatuh (Gelang Kuning)
2. Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi
terendah
3. Memasang pagar tempat tidur pada kedua sisi
(terutama untuk pasien dengan tingkat risiko
sedang dan risiko tinggi)
4. Mengunci roda tempat tidur

5. Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bel,

pesawat telepon, bedside cabinet, air minum,
kacamata, dan barang pribadi yang dibutuhkan
berada dalam jangkauan pasien)
6. Tekan bel bila membutuhkan bantuan perawat
5

Risiko

Kemungkinan pasien bisa turun dari celah pagar

tempat tidur
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ telah menerima informasi sebagaimana di

atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

Tandatangan

Tandatangan

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah
wali atau keluarga terdekat

LABEL