ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

F USIA 7 HARI
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH
DI RUANG 11 (PERINATOLOGI)
RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
PRAKASSIWI YOVI ANTARI
KELOMPOK 9 / 2A / 1301100035

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
April 2015

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
Tanggal: 14 April 2015
I.

Identitas Data
Nama

: By. F

Tanggal Lahir

: 07 April 2015
Umur

Nama Ayah/Ibu

: Tn. F / Ny.F

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Permadi 60 RT 01 RW 04 Polehan Malang

No Telp

: 085 646 767 707

Kultur

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan
Anak ke
II.

: 7 hari

: STM
:

Alasan kunjungan/keluhan utama

Ibu mengatakan rujukan dari RS Hermina Malang dengan keluhan lemas, cenderung
tidur, tidak minum ASI / PASI sejak tanggal 09 April 2015 , menggigil dan kejang di
rumah.

III.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Hermina Malang datang ke RS Dr. Saiful Anwar Ruang 11
jam 23.00 tanggal 10 April 2015 dengan keluhan lemas, cenderung tidur, tidak mau
minum ASI / PASI sejak tanggal 9 April 2015, gemetaran dan kejang di rumah.
Pasien kemudian diberikan cairan D5 10 % 4 ml dosis 2 cc/kg, NaCl 20 cc dosis
10cc/kg. Berat badan pasien saat MRS 1900 gram, setelah dilakukan asuhan
keperawatan dan diit minum 8 x 10 cc sampai dengan 8 x 40 cc selama 3 hari
dalam inkubator, berat badan saat pengkajian menjadi 1950 gram.

IV.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal
Ibu mengatakan selama kehamilan periksa ke dokter SpOG RS Puri Bunda setiap
bulan, keluhan pada 2 bulan pertama kehamilan adalah mual muntah. Setiap

periksa mendapat tablet tambah darah. Selama kehamilan ibu mengalami

keputihan normal tidak berbau dan tidak gatal.
b. Natal
Bayi dilahirkan tanggal 07 April 2015, partus spontan dengan usia kehamilan 3536 minggu, gemelli, jenis kelamin laki-laki.
c. Post Natal
Bayi baru lahir dilahirkan secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, gemelli,
BB 1900 gram (BB anak ke-2 2510 gram) dengan panjang badan 41 cm, apgar
score 6-8, terdapat anus, tidak ada kelainan congenital, ketuban jernih.
V.

Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit Waktu kecil
b. Pernah dirawat di rumah sakit
Pasien telah dirawat di RS Dr. Saiful Anwar Ruang 11 selama 3 haarisebelum
pengkajian.
c. Obat-obatan
Sebelum pengkajian, pasien mendapat terapi cairan D5 10 % 4 ml dosis 2 cc/kg,
NaCl 20 cc dosis 10cc/kg.
d. Tindakan (misalnya operasi)
Pasien tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya.
e. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat makanan atau minuman
tertentu sebelumnya.
f. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan apapun sebelumnya.
g. Imunisasi
Ibu mengatakan bahwa pasien telah mendapatkan imunisasi Hb0.

VI.

Riwayat Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun menular tertentu
seperti DM, Hipertensi, Jantung,dll. Di dalam keluarga juga tidak ditemukan adanya
riwayat kelahiran dengan BBLR , abortus ataupun kehamilan dengan komplikasi.
Serta tidak ditemukan adanya penyakit menular yang dapat mempengaruhi kehidupan
janin dalam kandungan seperti PMS (gonorrhea).

VII.

Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
Ibu mengatakan pasien diasuh dan tinggal bersama orang tua dan kakek
neneknya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan klien dengan anggota keluarganya cukup baik. Dan keluarga
menyambut kehamilan klien cukup baik
c. Hubungan dengan teman sebaya
d. Pembawaan secara umum
e. Lingkungan rumah
-

VIII.

Kebutuhan Dasar
a. Cairan
Pasien minum ASI / PASI BBLR dibantu dengan menggunakan cup, diberikan
sedikit tetapi sering karena reflek hisap masih lemah.
b. Makanan
Pasien mendapat diet ASI/PASI BBLR 8 x 40cc. Bayi diberi minum setiap 3 jam
sekali.
c. Pola Tidur
Pasien berada dalam inkubator, sering tidur dan terkadang menangis kuat hingga
badannya gemetaran.
d. Mandi
Pasien diseka dan diganti linennya dan popok setiap 3x sehari.
e. Aktifitas bermain
Klien tidur di dalam incubator dengan gerak tidak aktif dan tangis keras namun
klien masih bisa membuka matanya jika diberikan rangsangan
f. Eliminasi
Diganti popok setiap 3x / hari. BAB warna kuing cerah, jumlah sedikit,
konsistensi lembek.

IX.

Keadaan Saat Ini

a. Diagnose medis
NCB/SMK/BBLR

b. Tindakan operasi
Tidak dilakukan tindakan operasi apapun
c. Status nutrisi
Kurang, reflek hisap lemah
d. Status cairan
Reflek hisap sangat lemah
Tidak diberikan ASI, namun PASI susu formula encer
e. Obat-obatan
Pengobatan berhenti setelah 3 hari di RS
f. Aktivitas
Di dalam inkubator, Bayi bergerak pasif dan menangis kuat.
g. Tindakan keperawatan
Menjalankan advis dokter, klien mendapat diet ASI/ PASI BBLR 8 x 40 cc
h. X-ray
i. Lain-lain
X.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan secara umum bayi lemah, menangis kuat da banyak tidur
b. Tanda vital
Nadi

184 X/Menit

Suhu 36 oC
RR

56 x/menit

c. Pemeriksaan kepala leher

Rambut bayi tipis berwarna hitam dan masih lengket karena adanya minyakminyak
Ubun-ubun berdenyut dan masih belum tertutup
Wajah bayi simetris
Mata simetris, dapat membuka serta berkedip
Mulut bayi simetris bersih dan merah keunguan
Lidah bayi bersih dan tidak ada tremor
Kedua alis masih nampak samar-samar
Kulit kemerahan dan sedikit mengkilat pada ekstrimitas
Leher tidak ada bendungan

d. Pemeriksaan integument
Kulit tipis, tidak ada lesi
Kulit bayi berwarna kemerahan
Sedikit mengkilat pada ekstrimitas
Akral teraba dingin
Turgor kembali dalam 2 detik
e. Dada thorax
Dada normal chest
Terkadang apnea
Diafragma mengembang
Respirasi rate 56 x per menit
Tidak ada suara abnormal
Suara tagisan keras
Denyut jantung terdengar kuat saat auskultasi
Nadi : 184 x / menit
Tidak ada suara jantung tambahan
f. Payudara
Pada kedua putting susu simetris
Putting susu nampak kabur dan berwarna kemerahan
g. Abdomen
Teraba keras pada palpasi perut
Bentuk perut tidak buncit
Tidak dapat distensi abdomen
Bising usus ada
Tali pusat sudah lepas
h. Genetalia
Tidak ada kelainan
Testis belum turun
i. Ekstrimitas
Bentuk ekstrimitas normal
Gerak aktif saat menangis
Terkadang gemetaran
Akral dingin
Terdapat ploug pada ekstrimitas atas kiri

XI.

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Motorik kasar
Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan motorik kasarnya
b. Motorik halus
Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan motorik halusnya
c. Adaptasi social
Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan adaptasi sosialnya
d. Bahasa
Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan bahasanya

XII.

Informasi Lain
-

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 14 April 2015
USG abdomen hasil tidak ada kelainan
Rentang normal
Bilirubin total 17,06 mmHg

< 1,0

Bilirubin direk 0,53 mg/dl

< 0,25

Bilirubin indirek 16,53 mg/dl

< 0,25

Albumin 3,12 g/dl

3,5-5,5

2. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien

: By. F

Umur

: 7 hari

No.Register

: 1510393

NO

DATA PENUNJANG

MASALAH

1.

DS: -

Ketidakefektifan

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Imaturitas

DO:

thermoregulasi

thermoregulasi dalam

- K/U : lemah

tubuh

- Menangis kuat
- TTV :
N : 184 x / menit
S

: 36,5 oC

RR : 56 x / menit
- Akral dingin
- Klien dalam
inkubator
- Gemetaran +
- Berat badan : 1950
gram
- Perawatan metode
kangguru setiap hari
2 kali
2.

DS:

Ketidakseimbangan

Ketidakmampuan

DO:

nutrisi kurang dari

mencerna nutrisi, Reflek

- K/U : lemah

kebutuhan

hisap yang lemah

- Menangis kuat
- Malas minum
- Bayi menetek ibu
dengan metode
kangguru setiap 2x /
hari
- Berat badan 1950
gram

- Diit ASI / PASI

BBLR 8 x 40 cc
- Bayi hanya mau
menetek sebentar,
tidak sampai
setengah jam ( 5
menit)

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang

: 11 PERINATOLOGI

Nama pasien

: By. F

No.Register

: 1510393

NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan

DITEMUKAN MASALAH
TGL.
PARAF

MASALAH TERATASI
TGL.
PARAF

14 04 - 2015

16 04 - 2015

14 04 - 2015

16 04 - 2015

thermoregulasi
berhubungan dengan
imaturitas thermoregulasi
dalam tubuh
2.

Ketidakseimbangan
nutrisi
kebutuhan

kurang

dari

berhubungan

dengan ketidakmampuan
mencerna nutrisi, Reflek
hisap yang lemah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN
NO REG
Tanggal
14 April 2015

:By. F
:1510393
No
Dx
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan

Tujuan dan criteria standar

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

thermoregulasi

selama 3x 24 jam, suhu tubuh bayi

berhubungan

stabil dengan kriteria standart:

Intervensi
1. Pantau suhu tiap 6 jam

Rasional
1. Menilai perkembangan
termoregulasi bayi

2. Pantau gejala hipotermi

2. Mengetahui lebih dini

dengan

Suhu normal 36-37,5 oC

imaturitas

Akral hangat

hipertermi sehingga lebih

thermoregulasi

Bayi tidak gemetaran

cepat teratasi

dalam tubuh

Bayi tidak pucat

dan hipertermi

3. Atur suhu inkubator

adanya gejala hipotermi dan

3. Menjaga bayi tetap hangat

sesuai program terapi

kolaborasi
4. Anjurkan ibu penggunaan

4. Menjaga kehangatan bayi dan

kangguru mother care

dapat meningkatkan berat

setelah keadaan bayi

badan bayi

stabil
5. Mandikan bayi dalam

5. Menjaga kebersihan bayi

inkubator secara sponge

dengan tetap

bath dengan air hangat

mempertahankan kehangatan

14 April 2015

Ketidakseimbangan

Setelah diberi asuhan keperawatan

nutrisi kurang dari selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi

1. Pantau intake dan output

nutrisi

nutrisi bayi

kebutuhan

klien terpenuhi dengan kriteria

berhubungan

standart:

dengan

- TTV normal

ketidakmampuan

- Tidak ada tanda hipoglikemi

teknik metode kangguru

pada bai dan mengevaluasi

mencerna

- Mukosa bibir lembab

selama 30 menit

daya hisap bayi

nutrisi,

Reflek hisap yang

lemah

- BB meningkat 15 gram / hari

2. Pantau BB setiap hari

1. Mengetahui keseimbangan
2. Mengetahui perkembangan
BB bayi

3. Ajarkan ibu melakukan

4. Anjuran ibu untuk

mnyetok ASI saat ibu

3. Mencukupi kebutuhan ASI

4. Mencukupi kebutuhan ASI

pada bayi

tidak bisa meneteki

5. Berikan intake PASI

5. Memenuhi nutrisi dengan

BBLR saat ibu tidak

sedikit tapi sering untuk

menyetok ASI setiap 3

lambung yang belum matur

jam sekali

D. PELAKSANAAN
CATATAN KEPERAWATAN
Ruang

: 11 perinatologi

Nama pasien : By. F

Umur

: 7 hari

No.Register

: 1510393
NO.

TANGGAL

JAM

14 April 2015

20.00

DX
I , II

21. 00

II

Memberikan PASI BBLR sebanyak 40cc sesuai

dietnya
- Bayi tidak menghabiskan susu formulanya, hanya
minum 25 cc
- Bayi menangis kuat

24.00

II

Memberikan PASI BBLR sebanyak 40cc sesuai

dietnya
- Bayi hanya minum 25 cc
- Bayi tidak mau minum lagi
- Bayi tertidur setelah minum

03.00

II

Memberikan PASI BBLR sebanyak 40cc sesuai

dietnya
- Bayi minum 30 cc
- Bayi menangis kuat

06.00

I, II

Membantu ibu untuk melakukan teknik metode

kangguru.
- Akral hangat
- Bayi menetek pada ibu hanya 10 menit.
- Hisapan sedikit kuat

14.00

Menyeka bayi, mengganti popok dan mengganti

linennya.
- Kulit bayi bersih dan tidak pucat.
- Akral hangat.
- Bayi tidak gemetaran.

15.00

I , II

Memberikan bayi pada ibu untuk diteteki dengan

metode kangguru
Membantu ibu mengikatkan selendang
- Bayi tidak menangis
- Akral hangat
- Bayi minum ASI 15 menit

15 April 2015

TINDAKAN
Mengukur vital sign
- N : 184 x / menit
- S : 36 oC
- RR : 56 x / menit
Memandikan bayi dengan menyeka, mengganti popok,
Mengganti alas tidur dan bantalnya
- Bayi bersih , masih gemetaran, dan menangis kuat

TT

- Reflek hisap bayi sedikit kuat

15.20

II

I , II

16 April 2015

Menimbang BB bayi
- BB bayi 2000 gram, naik 50 gram dari BB
sebelumnya (1950 gram)
Mengecek TTV
- N : 139 x / menit
- RR : 40 x / menit
- S : 36,7 o C
- Akral hangat

17.30

II

Membantu ibu melakukan metode kangguru

- Bayi tidak menangis
- Bayi minum ASI 10 menit
- Hisapan bayi sedikit lebih kuat

18.00

II

Menganjurkan ibu menyetok ASI

- Ibu memerah ASI dan mencuci tangan sebelumnya

20.30

II

Memberikan ASI pada bayi

- Bayi tenang dan minum ASI sampai habis (30cc)

12.00

I , II

Menyeka pasien, mengganti popok, mengobservasi

BAB
- Kulit bersih dan tidak pucat
- Akral hangat dan bayi tidak gemetaran
- BAB bewarna kuning cerah, dan konsistensi dalam
batas normal.

12.05

I , II

Membantu ib melakukan metode kangguru

- Akral hangat
- Suhu 36,8 oC
- Bayi menetek 15 menit
- Hisapan sedikit lebih kuat
Menimbang BB bayi
- BB : 2100 gram

15.00

18.00

I , II

18.30

BAYI
KRS

Menyeka pasien dan mengukur TTV

- Kulit bersih dan tidak ucat
- Akral hangat
- Bayi tidak gemetaran
- Turgor kulit 2 detik
- S : 36, 8 oC
- N : 114 x / menit
- RR : 57 x / menit
Membantu ibu melakukan metode kangguru
- Akral hangat
- Bayi menetek 25 menit
- Hisapan sedikit lebih kuat
- Bayi tenang

E. EVALUASI
EVALUASI FORMATIF
Nama pasien : By. F
No register

: 1510393

NO. DX KEP
14 APRIL 22015
I
DS : DO :

15 APRIL 2015

16 APRIL 2015
DS : -

DO :

DO :

- K/U lemah

- k/u cukup

- k/u cukup

- Bayi masih sering

- bayi tidur tenang

- metode kangguru

gemetaran

- akral hangat

- Akral dingin

- suhu 36,7 oC

- suhu 36,8 oC

- Menangis kuat

- bayi tidak gemetaran

- bayi tenang

- Suhu 36oC

- kulit tidak pucat

- bayi tidak pucat

- Kulit pucat

II

DS : -

sering dan rutin

A : Masalah teratasi sebagian

- bayi tidak gemetaran

A : Masalah belum

P : Pertahankan intervensi no

- akral hangat

teratasi

1-5

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan

sebagian

intervensi no 1-5

P : Pertahankan

DS:

DS:

intervensi no 1-5
DS:

DO:

DO:

DO:

- k/u lemah

- k/u cukup

- k/u cukup

- TTV :

- TTV:

- TTV:

N : 184 x / menit

N : 139 x / menit

N : 114 x / menit

S : 36,7 oC

RR : 56x / menit

RR: 40 x / menit

RR : 57 x / menit

- BB : 1950 gram

- BB : 2000 gram

- BB : 2100 gram

- bayi malas minum

- bayi menetek 10-15

- Metode kangguru

- minum ASI/PASI

menit padaibunya

sering dan rutin

: 36 oC

BBLR < 30cc

dengan metode kangguru

- reflek hisap lemah

- reflek hisap sedikit kuat

A : Masalah belum

A : Masalah teratasi sebagian

teratasi

P : Berikan intervensi no. 1-

P : Berikan intervensi

no 1-5

: 36,8 oC

- Bayi menetek > 20

menit
- Reflek hisap sedikit
lebih kuat
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
no 1-5

EVALUASI SUMATIF
Nama : by. F
No. Register: 1510393
Tanggal
16 April 2015
18.30

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan
thermoregulasi
berhubungan

Evaluasi Keperawatan
S :O:

dengan

k/u cukup

imaturitas

bayi tidak gemetaran

thermoregulasi dalam

pasien tenang tidak rewel

tubuh

akral hangat

suhu 36,8 oC

bayi tidak pucat

bayi KRS

A : Masalah Teratasi
16 April 2015
18.30

2. Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

P : Hentikan Intervensi
S :-

dari O :

kebutuhan

- k/u cukup

berhubungan dengan

- bayi tidak malas minum

ketidakmampuan

- metode kangguru rutin

mencerna

- bayi menetek >20 menit

Reflek
lemah

hisap

nutrisi,
yang

- reflek hisap sedikit lebih kuat

- BAB kuning cerah dan
konsistensi DBN
- BB naik menjadi 2100 gram
- Bayi KRS
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Paraf