TAMAN KANAK-KANAK BHAKTI SUKOLILO 02

SUKOLILO JIWAN MADIUN

Jl. Tanjung Dusun V, Ds. Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Madiun
Jalan Raya Tiron No. 87
MADIUN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pengelola

: SUKESI, S.Pd.AUD

Jabatan

: Kepala TK

Jenis Lembaga

: TK Bhakti Sukolilo 02

Jenis Layanan

: TK

Tahun Berdiri

: 1987

Alamat

: Jl. Tanjung Dusun V, Ds. Sukolio, Kec. Jiwan Kab. Madiun

Mengajukan usulan bantuan Operasional Penyelenggara PAUD untuk tahun anggaran

2015/2016. Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun;
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggungjawab mutlak Satuan PAUD kami, sesuai dengan
Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui yang
dibuktikan dengan kwitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Madiun, 26 Maret 2016

Pengelola TK Bhakti Sukolilo 02

SUKESI, S.Pd.AUD

Formulir Pengajuan Dana BOP

A. Identitas Satuan
Nama Satuan
Alamat Lembaga
Tahun Berdiri
Jenis Program
NPSN
Nama Pengelola
B. Program Layanan:
1. Jumlah Anak
2. Layanan Program
3. Rencana Penggunaan dana
No.
Komponen
1. Kegiatan Pembelajaran
(Minimal 50%)

2. Kegiatan Pendukung
(Maksimal 35%)

3. Kegiatan Lainnya
(Maksimal 15%)

:
:
:
:
:
:

TK Bhakti Sukolilo 02
Jl. Tanjung Dusun V, Ds. Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
1987
TK
20561597
SUKESI, S.Pd. AUD

: 42 anak
: 6 x dalam seminggu @ 2,5 jam
:

Uraian Kegiatan
Buku Pembelajaran PAUD
Peralatan Pembelajaran (kertas, krayon, spidol, pensil,
bahan habis pakai, bahan pembelajaran)
Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali murid,
kunjungan ke rumah anak
APE
Buku dan alat administrasi lembaga
Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh Kembang
(DDTK), Obat-obat ringan, isi kotak P3K.
Biaya pertemuan guru di kegiatan gugus PAUD,
menghadiri kegiatan peningkatan kapasitas pendidik, dan
transport petugas kesehatan.
Penyediaan makanan tambahan sehat.
Perawatan sarana dan prasarana termasuk perbaikan dan
pengecatan ringan
Dukungan penyediaan alat-alat publikasi PAUD
Langganan listrik, telpon/internet, air (bila ada)

Biaya
12.600.000

8.820.000

3.780.000

C. Data Administrasi
1. Rekening lembaga
a. Nama Satuan sesuai yang tercantum di rekening
TK Bhakti Sukolilo 02
b. Alamat sesuai rekening
Jl. Tanjung Ds. Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
c. Nomor Rekening Bank
1532007352
d. Nama Bank
Bank Jatim
2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak
TK BHAKTI SUKOLILO 02
b. Nomor NPWP
31.413.637.5-621.000
D. Lampiran :
1. Fc. Rekening Bank Jatim atas nama Lembaga
2. Fc. NPWP Lembaga
3. Data Anak
4. Rincian Penggunaan Dana
5. Fc. Ijin Operasional Lembaga
6. Fc. Sertifikat NPSN
7. Fc. Akta Notaris yang terdaftar di KEMENKUMHAM
Madiun, 26 Maret 2016
Pengelola TK Bhakti Sukolilo 02

SUKESI, S.Pd. AUD

DATA ANAK DIDIK

A. Identitas Lembaga
Nama Satuan
Alamat Lembaga
Jenis Program
Nama Pengelola

:
:
:
:

TK Bhakti Sukolilo 02
Jl. Tanjung Dusun V, Ds. Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
TK
SUKESI, S.Pd. AU

B. Data Anak
No.

Nama Anak Didik

ACHMAD RAKHA FACHRI

ACHMAD RIZQI SYAHPUTRA

ADIMAS MANGKU LUHUR

AIRA ANGELINA AZ-ZAHRA

ALFIYAN FAUZI ZAMRONI

ANGGI NURSITA DWI PRATIWI

ANNISA NISRINA EL-HUMAIROH

APRI RIANTO

AURA TRI DEWI HIDAYAT

10

BERLIAN ADI REYHAN

11

CARISTA NUR PRAVITA DEWI

12

CHINTIA AMELIA VERNANDA R.

13

DION PITON LENGKONG LUMI

14

FAHREZA NAUFAL ALTHAFUR R.

15

FAUZIYAH PUTRI WIDYA

ANDARISTA

16

FEBRIAN MARSHEILA

17

FIZA PUTRI YULYANA

18

GALANG HABIB MAULANA

19

GHAITSA SELFI AZZAKIYAH

20

ISABEL MONIKA APRILIANA

21

LUKI APRILIANTO

22

LULLI'AH AZZHURA
MADHUSWARA

23

MUHAMAD KHADAFI

24

MUHAMMAD FAHRIN AL HADI

25

MUHAMMAD SHOHEH

Tempat/ Tanggal
Lahir
Madiun
13/08/2009
Madiun
16/04/2009
Magetan
06/08/2011
Madiun
13/03/2010
Madiun
02/04/2009
Madiun
12/07/2010
Madiun
03/11/2009
Madiun
07/04/2010
Madiun
24/06/2009
Madiun
12/02/2011
Madiun
19/12/2009
Madiun
23/05/2010
Manado
22/11/2009
Madiun
29/06/2011
Madiun
14/07/2009
Madiun
28/02/2011
Madiun
26/07/2010
Madiun
03/08/2010
Madiun
23/07/2010
Wonogiri
19/04/2011
Madiun
08/04/2010
Madiun
28/12/2010

Nama Orang Tua

SUPRIYADI

Swasta

MARSUM

Swasta

RUDI HARWANTO

Perangkat
Desa

SAMSUDIN

TNI

ISMANTO

Swasta

PRAWOTO

Swasta

MACHSUM T.

Guru

SUMINTO

Swasta

ROKHYAT

Swasta

MAKMUR L.

Swasta

SUPRAPTO

Swasta

SUHARTO

Swasta

ARBANGI

Polri

ERWANA

Swasta

RIYANTO

Swasta

KASDIANTO

Swasta

SUYONO

Swasta

IMRON M.

Swasta

TARMANTO

Swasta

WIJI

Swasta

LILIK PURWITO

Swasta

GUNADI

Swasta

Batang 02/11/2009PARTONO
Madiun
23/03/2013
Madiun
08/07/2009

Pekerjaan
Orang Tua

Swasta

ILYAS SABIGUNAR
Swasta
PASMITA
FAHRUNI

Swasta

26

NAVISTA KHOIRUN ANIDA

27

NAYLA AFFA TUNISSA

28

NAYLA FIOREOZA

29

NAZILA RAMADHIANA

30

PUTRI ALEA VERANIA ZATMIKO

31

RAUDATUL ANGGA RAMADHAN

32

RENI AGUSTINA

33

REVAN DWI ANDREAN

34

REZA ANGGORO

35

REZA PUTRA MARDIAN

36

RIDHO AKBARI RISQI

37

SAFITRI NUR WAHYUNI

38

SANDY NUR ROHMAN

39

SATYA NUR ROCHMAN

40

SYAVIRA PUTRI NADHIRA

41

WAHYU BOLANG SETIAWAN

42

YUDHA PUTRA ALVINO

Madiun
30/12/2009
Magetan
01/11/2010
Madiun
29/09/2010
Madiun
27/08/2010
Madiun
18/12/2009
Madiun
25/08/2009
Madiun
10/08/2009
Madiun
19/10/2009
Madiun
20/06/2009
Madiun
14/11/2009
Madiun
04/11/2010
Madiun
09/09/2009
Madiun
11/11/2009
Madiun
11/06/2011
Madiun
20/02/2009
Madiun
27/07/2009
Madiun
20/04/2010

KADIYONO

Guru

SUWANDI

Swasta

EDI PURWANTO

Swasta

SUNARTO

Guru

WAWAN EFENDI

TNI

HERI YULIS T.

Swasta

TUKINO

Swasta

SUPRIYADI

Swasta

HARIANTO

Swasta

MARDI

Swasta

AGUS SUPRIYANTO Swasta

SUWADI

Swasta

YAKUP

Polri

NANANG
PRASETYO

Swasta

SUYANTO

Swasta

GIYANTO

Swasta

SLAMET

Swasta

Madiun, 26 Maret 2016

Pengelola TK Bhakti Sukolilo 02

SUKESI, S.Pd. AUD

TAMAN KANAK-KANAK BHAKTI SUKOLILO 02

SUKOLILO JIWAN MADIUN
Jl. Tanjung Dusun V, Ds. Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELALUI DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD

Pada hari ini Sabtu tanggal 26 bulan Maret tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Pengelola
Jabatan
Alamat

: SUKESI, S.Pd.AUD
: Kepala TK
: Jl. Tanjung Dusun V, Ds. Sukolio, Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana bantuan
operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun Tahun 2016.
2. Semua dana menjadi tanggungjawab mutlak satuan PAUD TK Bhakti Sukolilo 02 sesuai dengan
petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui yang
dibuktikan dengan kwitansi yang berlaku.
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku.
Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6000,- dengan penuh
kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Kepala
TK. Bhakti Sukolilo 02

SUKESI, S.Pd.AUD

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD

TAHUN ANGGARAN 2016
Nama Sekolah

: TK Bhakti Sukolilo 02

Desa / Kecamatan

: Sukolio/ Jiwan

Kabupaten

: Madiun

Provinsi

: Jawa Timur

Sumber Dana

: BOP PAUD 2016

No
Komponen
1. KEGIATAN
PEMBELAJARAN

Uraian Kegiatan

a. Buku Pembelajaran
- Buku cerita 18
- Buku pedoman
Fc, prin, jilid RKH (6)
Fc, prin, jilid R. Penilaian (4)
Fc, prin, jilid Prota, Promes,

Harga Satuan Jumlah Biaya

Waktu

Rp.

283.000

Juni

Rp.
Rp.

35.000Rp.
127.500Rp.
Rp.

210.000
510.000
110.000

Juni
Juni
Juni

Rp.

65.000Rp.

130.000

Juni

Rp.
Rp.
Rp.

97.500Rp.
25.000Rp.
3.000Rp.

4.095.000
Juni
1.050.000
Juli
1.260.000 Agt s/d Mei

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000Rp.
10.000Rp.
5.000Rp.
20.000Rp.
20.000Rp.
40.250Rp.
3.000Rp.
3.000Rp.
2.500Rp.
5.500Rp.

1.260.000
840.000
420.000
100.000
300.000
161.000
126.000
126.000
125.000
231.000

Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

36.500Rp.
3.500Rp.
2.500Rp.
2.500Rp.
7.000Rp.
8.000Rp.
6.500Rp.

219.000
294.000
50.000
62.500
35.000
48.000
39.000

Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

100.000Rp.
40.000Rp.
35.000Rp.
40.000Rp.
5.000Rp.
136.000Rp.

100.000
80.000
105.000
120.000
210.000
136.000

Januari
Januari
Januari
Januari
Januari
Januari

Rp.

210.000Rp.

840.000 Mei, Agt,

Okt, Des

RKM (6)

Panduan K13 (2)

- Buku Penunjang
Paket 1 th dari Duta (42)
LKA SM 1, 2 (42)
Majalah 42 x 3000 x 10 bl
b. Peralatan Pembelajaran
Cryon Titi 12 warna 42 x 2
Spidol Snow 12 warna 42 x 2
Bk. Tulis Sidu 58 84
Bk. Halus Sidu 5 pak
Bk. Gb. Sidu 15 pak
Pensil Stedler 2b 4 dos
Stip karet 42
Lem Tackol 42
Buku Memola 42
Gunting Trend SS 42
- Bahan Habis Pakai
Kertas HVS Sidu 70 gr (6 rim)
Kertas Lipat 84
Kertas Manila 20 lembar
Kertas Krep 25 pak
Lakban 5
Kapur tulis sarjana warna 6
Kapur tulis sarjana putih 6
- APE Dalam
Panggung Boneka 1
Boneka tangan 2 set
Alat pertukangan 3 set
Puzzle 3 set
Platisin 42
Papan planet 1
c. Kegiatan parenting
- Pertemuan wali murid 4 x 42 x

5000
- Rapat komite 3 x 11 x 5000

Rp.

55.000Rp.

- Kunjungan ke rumah anak 4 x

Rp.

50.000Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

13.100Rp.
7.450Rp.
14.250Rp.
5.000Rp.
2.900Rp.
11.900Rp.
7.450Rp.
12.800Rp.
32.450Rp.
12.500Rp.
8.800Rp.
7.500Rp.
4.150Rp.
14.800Rp.
11.400Rp.
20.000Rp.
14.500Rp.
82.000Rp.
154.750Rp.

262.000
149.000
57.000
30.000
8.700
107.100
67.050
115.200
32.450
50.000
44.000
75.000
41.500
44.400
68.000
200.000
145.000
82.000
154.750

Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni
Juni

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

1.000.000Rp.
150.000Rp.
5.000Rp.
Rp.
17.000Rp.
Rp.
Rp.
5.600Rp.

1.000.000
300.000
210.000
200.000
901.000
149.750
250.000
235.700

Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli

Rp.

300.000Rp.

900.000

Juli

Rp.

420.000Rp.

Jumlah
2 KEGIATAN
PENDUKUNG

a. Administrasi Lembaga
1. Buku folio 100 lembar 20
2. Buku folio 50 lembar 20
3. Bolpoin AE-7 4 dos
4. Stipo 6
5. Penggaris mika btfl 30 cm
6. Spidol snow marker 9
7. Spidol snow w.b. 9
8. Stabilo Boss 9
9. Isi steples 1 dos
10. Kwitansi 4
11. Amplop paperline 104 (5)
12. - Materai 6000 (10)
- Materai 3000 (10)
13. Cutter kenko L500 3
14. Snelhecter map 6
15. Box File 10
16. Tissu kotak passeo 10
17. - Flashdisk tosiba 4 gb
- Flashdisk tosiba 16 gb
b. Alat DDTK
1. Timbangan BB, TB
2. Tempat cuci tangan 2
3. Lap cuci tangan 42
4. Obat-obat ringan
5. Vitamin 53 btl
6. Alat-alat toilet
7. Alat-alat kebersihan
8. Sikat gigi formula 42
c. Biaya Pertemuan
- Transport pertemuan gugus
3 guru x 25000 x 12 bln
d. PMT
- 10000 x 42 x 7

3. KEGIATAN
LAINNYA

Jumlah
a. Perawatan sarana dan prasarana
1. Perbaikan pintu dan atap WC
2. Perbaikan etalase piala
3. Pengecatan APE Luar
4. Perbaikan putar-putaran
b. Dukungan penyediaan alat-alat
publikasi PAUD
1. Benner PSB
2. Benner Pelepasan TK
3. Benner ULTAH
c. Biaya Langgan :
1. Listrik 10.000 x 12 bln
2. Pulsa internet 50.000 x 12
Jumlah
TOTAL

Rp.

165.000 Apr, Mei,

Nop
200.000
12.600.000

2.940.000Jan, Mar, Mei,

Jun, Jul, Agt,
Sept

Rp.

8.820.000

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

500.000
900.000
310.000
1.250.000

Januari
Januari
Januari
Januari

Rp.
Rp.
Rp.

150.000Rp.
150.000Rp.
100.000Rp.

150.000
150.000
100.000

Juni
Mei
Januari

Rp.
Rp.

10.000Rp.
50.000Rp.
Rp.

120.000 Jan s/d Des

300.000 Jan s/d Des
3.780.000
Rp. 25.200.000

(Dua puluh lima juta dua ratus ribu rupiah)

Mengetahui,
Kepala
TK Bhakti Sukolilo 02

Madiun, 26 Maret 2016

SUKESI, S.Pd.AUD

ELY SUSANTI

Bendahara