BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pengetahuan masyarakat yang meningkat menyebabkan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan kesehatan
termasuk didalamnya pelayanan keperawatan. Melihat fenomena tersebut
mendorong perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam
memberikan asuhan keperawatan dengan belajar banyak tentang konsep
pengelolaan

keperawatan

dan

langkah-langkah

konkrit

dalam

pelaksanaannya. Langkah-langkah tersebut dapat berupa penataan sistem

model

praktik

ketenagaan/pasien,

keperawatan
penetapan

professional
MPKP

dan

(MPKP)

mulai

dari

perbaikan

dokumentasi

keperawatan. Pemenuhan tingkat kepuasan pasien ini dapat dimulai dengan

upaya menggali kebutuhan pasien demi tercapainya keberhasilan asuhan
keperawatan. Metode yang dipilih untuk menggali secara mendalam tentang
kebutuhan pasien adalah dengan melaksanakan ronde keperawatan. Dengan
melaksanakan ronde keperawatan diharapkan dapat memecahkan masalah
keperawatan pasien melalui cara berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan
keperawatan.
Ronde keperawatan merupakan suatu sarana bagi perawat untuk
membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien, keluarga dan
seluruh tim keperawatan, konsultan keperawatan, serta tim kesehatan lain
(dokter, ahli gizi, rehabilitasi medik). Selain menyelesaikan masalah
keperawatan pasien, ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar
bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif,
afektif

dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan

tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian

konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dengan pelaksanaan ronde
keperawatan yang berkesinambungan diharapkan dapat meningkatkan
kemampuan perawat ruangan untuk berpikir secara kritis dalam peningkatan
perawatan secara professional. Dalam pelaksanaan ronde juga akan terlihat
kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan

yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien
(Nursalam,2007).
Di Ruang Kenanga E RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang, sudah
tidak menerapkan ronde keparawatan akan tetapi ronde keperawatan
digantikan dengan diskusi refleksi kasus (DRK) yang dilaksanakan setiap
bulannya guna membahas tentang resiko-resiko bahkaan kasus yang di derita
pasien, akan tetapi ronde keperawatan tetap dilaksanakan pada saat
diadakannya program praktik manajemen keperawatan mahasiswa PSIK FK
UNSRI setiap angkatannya. Hal tersebut dapat dijadikan sebagai pendorong
untuk proses tindak lanjut pelaksanaan ronde keperawatan secara
berkesinambungan.
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Sriwijaya Alih Program Profesi NERS angkatan
tahun 2014 akan mengadakan kegiatan ronde keperawatan di Ruang Kenanga
E selama Praktik Profesi Manajemen Keperawatan.
B. Tujuan
B.1Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan
berpikir kritis.
B.2Tujuan khusus
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu:
1).
Menumbuhkan cara berpikir kritis dan
sistematis
2).

Meningkatkan kemampuan validasi data

klien

3).

Meningkatkan kemampuan menentukan

diagnosis keperawatan.

4).

Meningkatkan

5).

memodifikasi rencana keperawatan

Menumbuhkan

6).
7).

tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien.

Meningkatkan kemampuan justifikasi.
Meningkatkan kemampuan dalam menilai
hasil kerja

C. Manfaat
C.1Bagi Pasien

kemampuan
pemikiran

untuk
tentang

1).

Membantu menyelesaikan masalah pasien

sehingga mempercepat masa penyembuhan.

2).

Mendapat perawatan secara profesional

dan efektif kepada pasien

3).

Memenuhi kebutuhan pasien

C.2Bagi Perawat
1).

Meningkatkan

kemampuan

kognitif,

afektif dan psikomotor perawat.

2).

Meningkatkan

kerjasama

antar

tim

kesehatan.
3).

Menciptakan

komunitas

keperawatan

profesional.
C.3Bagi rumah sakit
1).

Meningkatkan mutu pelayanan di rumah

sakit.

2).

Menurunkan lama hari perawatan pasien.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Ronde Keperawatan
1.
Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah keperawatan klien, dilakukan dengan melibatkan
pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada
kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dengan konselor,
kepala ruangan, perawat assosiate serta melibatkan seluruh anggota tim
kesehatan (Nursalam, 2011)
2.

Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan.
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan
tepat dan benar.

3.

Kriteria klien
Klien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah klien yang
memiliki kriteria sebagai berikut:
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun
sudah dilakukan tindakan keperawatan
b. Klien dengan kasus baru atau langka

4.

Peran masing-masing anggota tim

Perawat

1.

Primer (PP) dan Perawat Associate (PA)

a. Menjelaskan data klien yang mendukung masalah klien
b. Menjelaskan diagnosis keperawatan
c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
d. Menjelaskan hasil yang didapat
e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
f. Menggali masalah-masalah klien yang belum terkaji

2.

Perawat
Konselor
a. Memberikan justifikasi
b. Memberikan reinforcement
c. Memvalidasi

kebenaran

dari

masalah

dan

intervensi

keperawatan serta rasional tindakan

d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
5.

Alur

Pelaksanaan

Ronde

Keperawatan
2

TAHAP PRA
RONDE

PP
Penetapan Pasien
Pasien
Persiapan Pasien :
Informed
Concent
Hasil

3
4
5
6
7
8

TAHAP
PELAKSANA
AN DI
NURSE

Penyajia
n
Masalah

TAHAP
RONDE DI
BED KLIEN

Apa masalah & diagnosis

keperawatan?
Data
apa
yang
mendukung?
Bagaimana intervensi yang
sudah dilakukan?

Validasi data
Diskusi PP,
Konselor, KARU,
Dokter,

9
10

TAHAP
PASCA

Lanjutan
diskusi di
Nurse

Simpulan dan
rekomendasi
solusi masalah
TAHAP PRA RONDE

PROPOSAL

PP

Aplikasi Hasil
analisis
dan
diskusi
Membuat janjii dengan dokter,
ahlii gizi, rehab medik, f

PENETAPAN PASIEN
Primer lain

PERSIAPAN PASIEN :
Evaluasi
INFORMED CONCENT
Evaluasi Struktur :
HASIL PENGKAJIAN/ INTERVENSI

6.
a.
1)

Masalah
teratasi

Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Kenanga E RSMH

Palembang, persyaratan administratif sudah lengkap (Informed
consent, alat, dan lainnya)
APA YANG MENJADI MASALAH

TAHAP RONDE
CROSS CEK
DATA
YANG pelaksanaan ronde
2)
Peserta ronde keperawatan
hadir
ditempat
PENYAJIAN MASALAH
APA YANG MENYEBABKAN MASALAH TERSEBUT

keperawatan

3)

BAGAIMANA PENDEKATAN (PROSES, SAK, SOP)

Persiapan dilakukan sebelumnya.

b.

Evaluasi Proses :
1)

Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.

2)
Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan
ronde
sesuai peran
TAHAP
RONDE
VALIDASI
DATA
yang telah ditentukan
Evaluasi Hasil :
1)

Klien puas dengan hasil kegiatan.

2)

Masalah klien dapat teratasi.

Evaluasi Perawat :
TAHAP
1) RONDE

DISKUSI KARU, PP-PP, PERAWAT KONSELOR dan tim kesehatan

2)

Menumbuhkan cara berfikir yang kritis.

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan

TAHAP PASCA
RONDE
EVALUASI
keperawatan
yang berorientasi pada masalah
pasien.

3)

Meningkatkan
sistematis

4)

cara

berfikir

yang

Kesimpulan dan Rekomendasi masalah

Meningkatkan kemampuan validitas data

pasien.
DI NURSE STATION

DI BED PASIEN

5)

Meningkatkan kemampuan menentukan

diagnosa keperawatan.

6)

Meningkatkan kemampuan justifikasi

7)

Meningkatkan kemampuan menilai hasil

kerja.

8)

Meningkatkan kemampuan memodifikasi

rencana asuhan keperawatan

B. Asuhan Keperawatan pada Nn.Z dengan post op craniactomy +

debridement eviserasi a/i vulnus laseratum regio frontal sinistra dengan
masalah keperawatan utama Gangguan perfusi cerebral.
1. Pengertian.
Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara
reverensi yang penulis temukan adalah:
a. Chada (1995) menyatakan Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana
terputusnya kontinuitas jaringan tubuh.
b. Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laceratum merupakan luka
terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga
melampaui elastisitas kulit atau otot.
c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat
kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan
alat di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)
2. Etiologi
Chada 1995 menyatakan

Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh

beberapa hal di antaranya :

a.
b.
c.
d.

Alat yang tumpul.

Jatuh ke benda tajam dan keras.
Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

3. Anatomi

a. Kulit.
Price 2005 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari
trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan
jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri
dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan.
1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan
yaitu :
(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel
tidak ber inti dan bertanduk.
(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .
2) Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf
yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah
yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda

asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel

basal epidermis pada dermis.
3) Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan
bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik
seksual pada kedua kelamin.
b. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot
terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari
jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
c. Jaringan Saraf
Menurut Jungviera, LC (1998)
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
(b) Unsur putih serabut saraf.
(c) Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf.
Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas
protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan
berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul
dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan
saraf kepada dan dari sel saraf.
4. Patofisiologi
Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme

yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah

peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu
untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka
reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997)
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia
sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano
sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat
mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau
tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

Web Of Caution

10

Etiologi vulnus

anik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan
intergritas kulit

Traumatic jaringan
Kerusakan pembuluh darah

Rusaknya barrier
pertahanan primer

Terputusnya kontinuitas jaringan

Pendarahan berlebih

Terpapar
lingkungan

Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh

Resiko tinggi
Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)
infeksi

Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi

Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut

Pergerakan terbaras

ansietas

Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

5. Tipe Penyembuhan luka

11

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi
luka biasanya dengan jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang

tidak

mengalami

penyembuhan

primer.

Tipe

ini

dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan

dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan
lebih lama. Luka jWidiyas ini biasanya tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397)
6. Manifestasi klinis
Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka.
7. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap.
tujuanya

untuk

mengetahui

tentang

infeksi

yang

terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.

b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus
melitus
8. Penatalaksanaan

12

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang

dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan
kulit.

Untuk

melakukan

pencucian/pembersihan

luka

biasanya

digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:

1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3
jam
b) Povidon Iodine (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
untuk antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,
dan baunya tidak menusuk hidung.

3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol

(Peroksida

air,

H2O2),

berkhasiat

untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman

anaerob.

13

4) Logam berat dan garamnya

a) Merkuri

klorida

(sublimat),

berkhasiat

menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur.

b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan
cara merangsang timbulnya kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
konsentrasi

0,1%.

Kegunaannya

sebagai

antiseptik

borok

bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,

2000:390).
Dalam

proses

pencucian/pembersihan

luka

yang

perlu

diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian

luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya
perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang
efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah
dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering
digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl
0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik
dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi
natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan
ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO
Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki

dan

mempercepat

14

proses

penyembuhan

luka;

menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan

debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan
luka yaitu :
1) Irigasi

dengan

sebanyak-banyaknya

dengan

tujuan

untuk

membuang jaringan mati dan benda asing.

2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3) Berikan antiseptik
4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung
terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik
bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan

15

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.

Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti,
lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita
dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..
Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan
No
Lokasi
1
Kelopak mata
2
Pipi
3
Hidung, dahi, leher
4
Telinga,kulit kepala
5
Lengan, tungkai, tangan,kaki
6
Dada, punggung, abdomen
Sumber. Walton, 1990:44

16

Waktu
3 hari
3-5 hari
5 hari
5-7 hari
7-10+ hari
7-10+ hari

BAB III
KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN
A. Pelaksanaan Kegiatan
1.

Topik : Asuhan Keperawatan pada

Nn.Z dengan post op craniactomy + debridement eviserasi a/i vulnus

laseratum regio frontal sinistra dengan masalah keperawatan utama
Gangguan perfusi cerebral.
Sasaran

: Ny. Z dengan post op craniactomy + debridement eviserasi

a/i vulnus laseratum regio frontal sinistra

Hari/Tanggal : Selasa, 10 Maret 2015

Waktu

: 60 menit (Pukul 10.00-11.00)

Tempat

: Ruang Kenanga E RSMH Palembang

2.

Pengorganisasian
Kepala Ruangan

: Bara Kuswinata, S.Kep

Katim

: Ratna Dina, S.Kep

Konselor

: Zahara Indah P, S.Kep

1. Gangguan perfusi cerebral

PP1&PA1
: Rizky Ariandi, S.Kep & Amrina Muchtar, S.Kep
2. Pola Nafas Inefektif
PP1&PA1
: Melly Irliani, S.Kep
3. Nyeri
PP1&PA1
: Loviani Arli Putri, S.Kep
4. Ketidakseimbangan Nutrisi
PP1&PA1
: Rini Parlina, S.Kep
5. Kerusakan integritas Kulit
PP1&PA1
: Lucia Devi, S.Kep , Dwi Rahma, S.Kep,
Mely Sakiyah, S.Kep
6. Resiko Infeksi
PP1&PA1
: Adnin Permana, S.Kep
Supervisor
Pembimbing

: Fitriah,S.kep. Ners
: Sigit Purwanto, S.Kep, M.Kes

3.

Materi :

17

Paparan asuhan keperawatan pada Ny. Z dengan post op craniactomy +

4.

debridement eviserasi a/i vulnus laseratum regio frontal sinistra

Metode
a.

Ronde Keperawatan

b.

Diskusi dan tanya jawab

5.

Media

Dokumentasi klien (status)

Informed consent
Sarana diskusi :
a. Alat tulis : kertas dan bollpoin
3.6 Mekanisme kegiatan
TAHAP

Pra
Ronde

KEGIATAN

Pra Ronde
a) Menetapkan kasus dan
topik
b) Menentukan tim ronde.
c) Mencari sumber dan
literatur.
d) Membuat proposal
e) Mempersiapkan klien
f) Informed consent kepada
keluarga

TEMPAT

Kenanga
E

18

PELAKSAN
A

KEGIATAN
KLIEN

PP 1, PA1

WAKTU

Satu hari
sebelum
pelaksan
aan
ronde

Ronde

Ronde
I. Pembukaan:
a) Salam pembukaan
b) Memperkenalkan klien
dan tim ronde
c)Menjelaskan
tujuan
kegiatan ronde
d) Mempersilahkan PP1
menyampaikan
kasusnya
II. Penyajian data/masalah
a) Menyampaikan dasar
pertimbangan
dilakukan ronde
b) Menjelaskan riwayat
penyakit
c) Menjelaskan masalah
klien
yang
belum
terselesaikan
dan
tindakan yang telah
dilaksanakan
e)
Menyampaikan
evaluasi keberhasilan
intervensi
f) Klarifikasi data yang
telah disampaikan
II. Validasi Data
a) Memberi salam dan
memperkenalkan tim
ronde kepada klien dan
keluarga.
b) Memvalidasi data yang
telah
disampaikan
dengan
melibatkan
keluarga .
c) Karu membuka dan
memimpin diskusi.
d) Diskusi antar anggota
tim dan klien tentang
masalah keperawatan
yang
belum
terselesaikan
dari
validasi data antar tim
ronde
e) Pemberian justifikasi

Nurse
Station

Kepala
Ruangan

Nurse
Station

PP1

Mendengark
an

5 Menit

20 Menit

PP2

Bed
Klien

Karu

PP2, PA

Nurse
Statio
n

19

Karu, PP

Memberi
respon dan
menjawab
pertanyaan

20 Menit

oleh konselor tentang

masalah pasien serta
rencana tindakan yang
akan dilakukan
Pasca
Ronde

Pasca Ronde
a) Menyimpulkan
hasil
diskusi
dan
merekomendasikan solusi
yang dilakukan dalam
mengatasi masalah.
b) Reward
dan
Salam
penutup

Nurse
Statio
n

Karu

11 menit

Tim ronde
Karu

6.

Kriteria Evaluasi
Evaluasi Struktur

A.

1) Persiapan dilakukan dua hari sebelum pelaksanaan ronde

keperawatan
2) Penyusunan proposal ronde keperawatan
3) Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik
4) Konsultasi dengan pembimbing dilaksanakan sehari sebelum
pelaksanaan ronde keperawatan
5) Penentuan pasien dan kasus yang akan dilaksanakan ronde
6) Membuat informed consent dengan pasien dan keluarga
b.

Evaluasi Proses
Pelaksanaan ronde keperawatan berjalan dengan lancar. Masing-masing
dapat menjalankan perannya dengan baik.

c.
Dapat

dirumuskan

tindakan

permasalahan pasien.

20

Evaluasi Hasi
keperawatan untuk menyelesaikan

RESUME KEPERAWATAN
Data Umum
Nama Pasien

: Ny. Z

Usia

: 34 tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Sumatera

No RM

: 879041

Alamat

: Talang Jaya Indah. Betung. Banyuasin

Tgl MRS

: 02 maret 2015

Tgl pengkajian

: 07 maret 2015

Keluhan Utama

: klien mengalami penurunan kesadaran, klien gelisah

akibat luka yang diderita

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS 13 (E4V4M5), klien mengalami luka bacok yang dilakukan oleh suaminya
sendiri regio frontal sinistra post op cranioctomy, sebelumnya klien dirwat di
ruang intensive care unit selama 3 hari dan pada tanggal 05 maret klien di
pindahkan ke ruang Kenanga E
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit keluarga : tidak terdapat penyakit keluarga.
Perkembangan vital sign
Tanggal/jam
07 maret 2015
09.00 WIB

Keadaan umum klien

GCS 13 (E V M )
TD : 90/70 mmhg
P : 86 x/mt
RR : 30 x/mt
T : 360C
Terpasang O2 rebriting Mask 10 L/mt
Terpasang kateter
IVFD RL gtt 20 tts/mt
Hb : 9,3 g/dl
Leukosit : 13,6 103/mm3

21

14.40 WIB

08 maret 2015
21.00 WIB

GCS 14 (E V M )
TD : 100/70 mmhg
P : 86 x/mt
RR : 30 x/mt
T : 360C
Terpasang O2 rebriting Mask 10 L/mt
Terpasang kateter
IVFD RL gtt 20 tts/mt
GCS 13 (E V M )
TD : 90/70 mmhg
P : 86 x/mt
RR : 30 x/mt
T : 360C
Terpasang O2 repriting Mask 10 L/mt
Terpasang kateter
IVFD RL gtt 20 tts/mt

Pemeriksaan Fisik
B1

: Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 13, tampak sesak nafas RR

30x/menit, dengan O2 rebriting mask 10 L/mt, nyeri daerah post op
craniactomy regio frontla skala 8, tampak verban pada daerah luka. Tidak
terdapat retraksi otot bantu nafas intercostae.

B2

: Irama jantung reguler, CRT <2 detik, S1S2 tunggal, tidak terdapat keluhan
nyeri dada, akral hangat dan basah, terdapat konjungtiva anemia

B3

: GCS = 13, kesadaran composmentis, pupil isokor, tidak ada gangguan

penciuman, penglihatan, dan pendengaran.

B4

: terpasang kateter

B5

: Mulut kurang bersih, mukosa kering, nafsu makan menurun, nilai

laboratorium albumin 3.0 g/dl, Hemoglobin 9,3 mg/dl. (05/03/2015)

B6

:Kemampuan pergerakan sendi terbatas bebas, kekuatan otot tidak terdapat

kelainan ekstremitas, pada integumen terdapat verban luka terdapat vulnus
laseratum pada regio frontal sinistra.

Endokrin :
Sistem endokrin tidak terdapat hiperglikemia, hipoglikemia, pembesaran kelenjar
tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening.

22

Pengkajian Psikososial :
Ekspresi klien tidak dapat dikaji
Personal Hygiene dan kebiasaan :
Selama dirawat di Kenanga E klien belum mampu melaukan personal hygine
secara mandiri
Daftar Masalah Keperawatan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gangguan perfusi cerebral

Pola nafas tidak efektif
Nyeri
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Resiko infeksi
Masalah keperawatan yang muncul
N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
perfusi
cerebral b/d keruskana
aliran
darah
otak
sekunder edema, cerebri
Pola nafas tidak efektif
b/d suplai O2 terganggu

Nyeri akut d/b agen

injuri
(kerusakan
jaringan)

Intervensi Keperawatan

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi / posisi semi fowler
2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
3) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
4) keseimbangan.
5) Monitor respirasi dan status O2
6) Bersihkan mulut, hidung dan secret
7) Pertahankan jalan nafas yang paten
8) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
9) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
10) Monitor vital sign
11) Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
12) Ajarkan bagaimana batuk efektif
13) Monitor pola nafas
1) Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
23

ketidaknyamanan
3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4) Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
5) Kurangi faktor presipitasi nyeri
6) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
7) Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
9) Tingkatkan istirahat
10) Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

24

Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh b/d
Ketidakmampuan untuk
memasukkan
atau
mencerna nutrisi oleh
karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

1) Kaji adanya alergi makanan

2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
5) Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
6) Monitor lingkungan selama makan
7) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
8) Monitor turgor kulit
9) Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
10) Monitor mual dan muntah
11) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
12) Monitor intake nuntrisi
13) Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
14) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
15) NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
16) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
17) Kelola pemberan anti emetik:.....
18) Anjurkan banyak minum
19) Pertahankan terapi IV line
20) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Kerusakan integritas
Jaringan d/b vulnus

Pressure ulcer prevention

Wound care
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
2) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
4) Monitor kulit akan adanya kemerahan
5) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
6) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
7) Monitor status nutrisi pasien
8) Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat

25

9) Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan
10) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
11) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
12) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
13) Cegah kontaminasi feses dan urin
14) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
15) Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
16) Hindari kerutan pada tempat tidur
5

Resiko infeksi b/d Prosedur

Infasif,
Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan, peningkatan
leukosit

1) Pertahankan teknik aseptif

2) Batasi pengunjung bila perlu
3) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
4) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
6) Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7) Tingkatkan intake nutrisi
8) Berikan terapi antibiotik:.................................
9) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
10) Pertahankan teknik isolasi k/p
11) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
12) Monitor adanya luka
13) Dorong masukan cairan
14) Dorong istirahat
15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16) Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

26

Riwayat pemberian terapi

TERAPI
O2 rebriting Mask
IVFD RL
Ceftriaxone
Tramadol
Ranitidine
Rawat luka (GV)

DOSIS
10 L/mt
500 cc
1000mg
100 mg
50 mg

27

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG KENANGA E RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Umur
: ..
Alamat
: ..
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU
Untuk dilakukan ronde keperawatan terhadap diri saya sendiri/ suami/
istri/ orang tua/ anak/ ayah/ ibu/ nenek/ kakek, dengan :
Nama
: ..
Umur
: ..
Jenis Kelamin
: ......................................................
Alamat
: ..
Ruang
: Kenanga E RSUP Dr. Mohammad Heosin
No. RM.
: ..
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1)
Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja
sama dalam ronde keperawatan
2)
Pasien dan keluarga telah mendapatkan penjelasan
tentang maksud dan tujuan dilakukan ronde keperawatan
3)
Pasien dan keluarga menerima untuk dilakukan ronde
keperawatan
4)
Pasien dan keluarga memberikan persetujuan untuk
dilakukan ronde keperawatan
Ketentuan ronde keperawatan tersebut diatas telah dijelaskan oleh perawat
dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.
Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 08 Maret 2015
Yang membuat Pernyataan
Perawat Primer
Pasien

Saksi-saksi :
1. ..

()
28

DOKUMENTASI RONDE KEPERAWATAN

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien

Umur

Jenis Kelamin

Ruangan / Bed

Rekam Medis No.

Diagnosa Medis

II. MASALAH-MASALAH KEPERAWATAN

1..................................................................................................
2.................................................................................................
3.................................................................................................
4.................................................................................................
5.................................................................................................
6.................................................................................................
III. SARAN
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................
Palembang, 10 Maet 2015
Kepala Ruangan

Perawat Primer

29

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui untuk dilakukan ronde keperawatan
Hari

: Selasa

Tanggal

: 10 Maret 2015

Waktu

: 10.00 WIB

Tempat

: Kenanga E RSUP Dr. Mohammad Heosin Palembang

Palembang, 10 Maret 2015

Mengetahui
Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

Fitriah, S.Kep. Ners

Sigit Purwanto,S.Kep. M.Kes

30