RSI IBNU SINA

YARSI SUMBAR
SIMPANG AMPEK

HAK MILIK PASIEN

NO. DOKOMEN

NO. REVISI

Ditetapkan oleh,
Direktur

Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

HALAMAN
1/2

15 Januari 2015
Dr.H.Agung Mulia MARS
NIK.885/IS/0995
Hak milik pasien adalah segala harta benda yang di miliki oleh
seseorang

atau

suatu

badan

hukum

untuk

mendapatkan

perlindungan terhadap suatu barang yang di milikinya.

Tujuan

Mengidentifikasi, melindungi dan mempertanggung jawabkan

barang barang bawaan pasien atau keluarga ke rumah sakit.

Member informasi pada pasien dan keluarga tentang barang
barang bawaan pasien atau keluarga yang bias di pertanggung

jawabkan oleh rumah sakit.

Melibatkan keluarga pasien bila memungkinkan ada barang
bawaan yang sangat berharga untuk di simpan dan di jaga secara

baik.
Memberikan informed consent tentang barang-barang bawaan
pasien dan keluarga yang di bawa ke rumah sakit tentang apa
saja jenis barang yang bisa di lindunggi dan di pertanggung

jawabkan rumah sakit.

Mendidik staf tentang cara menjaga dan melindungi hak milik
pasien.

Kebijakan

Pasien dan keluarga.

Petugas rumah sakit.

Prosedur

HAK MILIK PASIEN :

1. Berikan

sapaan

terlebih

dahulu

assalamualaikum

dengan sikap ramah, sopan santun dan simpatik.

2. Tanyakan nama dan alamat serta identitas yang lengkap dari
pasien/keluarga.
3. Persilahkan pasien/keluarga untuk memberitahukan maksud
dan tujuannya.
4. Sampaikan prosedur yang akan di lakukan dalam melindungi
hak milik pasien/keluarga.
5. Sampaikan hak milik apa saja yang bisa di lindungi dan

dipertanggungjawabkan oleh rumah sakit.

6. Tanyakan pasien apakah sudah mengerti dan paham dengan
apa yang di jelaskan.
7. Mintalah pasien/keluarga

untuk mengisi format informet

condent tentang hak milik yang dititipkan pada petugas

rumah sakit.
8. Tanyakan pada pasien/keluarga apakah masih ada yang perlu
di pertanyakan.
9. Tanyakan pada pasien/keluarga apakah masih membutuhkan
bantuan dan informasi tentang hak milik yang di titipkannya.
10. Ucapkan terima kasih setelah selesai melakukan prosedur
penitipan

hak

milik

pasien

dan

mengucapkan

assalamualaikum.
Unit terkait

Unit rawat inap

UGD
Poli klinik
OK
Kasir dan keuangan.
Penitipan barang

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien/keluarga
Nama Lengkap Pasien .. No. RM : --

salam

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Alamat

: .
.
.

Nomor Telp.

: .

Hubungan

dengan

pasien

diri

sendiri/orang

tua

anak

wali*)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya orang tua / anak/ wali*) mengijinkan /tidak
mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama
, dan kerabat yang bernama
. Serta orang lain yang bernama
yang akan menengok menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat proses pelayanan pengobatan (apakah saya menggunakan asuransi /
BPJS )
d. Pada saat pengurusan transportasi rawatan
e. Pada saat perawatan
f. Dan lain-lain
Keluarga / kerabat saya mengikuti / tidak mengikuti*) saya dan ikut turut campur dalam
urusan tersebut.
Simpang Ampek, .
Pasien / Keluarga / Wali

..
Keterangan
*) coret yang tidak perlu.

RSI IBNU SINA

PERAN SATPAN DALAM MELINDUNGI

PASIEN DAN TENAGA KESEHATAN

YARSI SUMBAR
SIMPANG AMPEK

NO. DOKOMEN

Ditetapkan oleh,
Direktur

Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

HALAMAN
1/2

NO. REVISI

20 Januari 2015
Dr.H.Agung Mulia MARS
NIK.885/IS/0995
PERAN :
Serangkaian perilaku yang diharapkan pada seseorang sesuai
dengan posisi sosial yang diberikan baik secara formal maupun

Tujuan

secara informal.
- Melindungi pasien kekerasan fisik
- Mengatur tanda pengenal pegawai / karyawan
- Mengatur penerimaan tamu
- Mengatur parkir kenderaan
- Mengisi jurnal pengamanan
- Melaksanakan penjagaan dengan maksud

mengawasi

keadaan
Melakukan perondaan sekitaar kawasan rumah sakit
Mengadakan pengawalan uang / barang

Kebijakan

Pasien dan Keluarga

Petugas pelayanan rumah sakit
Satpam

Prosedur

Berikan

dengan sikap ramah, sopan santun dan simpatik.

Tanyakan nama dan alamat serta identitas yang lengkap dari

pasien/keluarga/tamu tersebut.
Persilahkan pasien/keluarga/tamu

maksud dan tujuannya.

Antar/berilah petunjuk mengenai lokasi yang akan dituju.
Mintalah tamu/pasien/keluarga pasien untuk mengisi buku

tamu / pendaftaran dan berilah tanda pengenal.

Tanyakan pada pasien/keluarga/tamu apakah masih ada yang

perlu di pertanyakan.
Tanyakan
pada
pasien/keluarga/tamu

membutuhkan bantuan.
Ucapkan terima kasih setelah selesai melakukan kunjungan

sapaan

terlebih

dahulu

assalamualaikum

untuk

memberitahukan

apakah

dan mengucapkan salam assalamualaikum.

Unit terkait

Unit UGD
Unit Poli Klinik
Kasir
Unit Rawat Inap

masih

INFORMED CONSENT HAK MILIK PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
No. telepon
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

Adalah diri sendiri, anak, istri, suami, kakak, adik, ibu,ayah, dari ;

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

Pekerjaan
No. telepon
No. MR

:
:
:

Yang sedang mendapatkan pengobatan di rumah sakit Ibnu Sina Simpang Ampek dengan
ini

menitipkan

barang

saya

yang

mana

itu

adalah

hak

milik

saya

sendiri

berupa dan saya telah mendapatkan informasi sebelumnya,

tentang apa saja hak milik saya yang bisa saya titipkan dan saya bawa ke rumah sakit ini.
Dengan ini saya yakin dan percaya untuk menitipkan barang tersebut, jika seandainya
ada barang hak milik saya yang dengan sengaja atau tidak saya titipkan selain dari yang
di sampaikan oleh pihak rumah sakit, dan barang tersebut hilang saya tidak akan
menuntut untuk di ganti rugi oleh pihak rumah sakit.
Saya yang menyatakan,

( )
Saksi pihak RS

Saksi keluarga/pasien

( )
( )

RSI IBNU SINA

YARSI SUMBAR
SIMPANG AMPEK

SOP PRIVASI PASIEN

NO. DOKOMEN

Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

NO. REVISI

HALAMAN
1/2

Ditetapkan oleh,
Direktur

25 Januari 2015
Dr.H.Agung Mulia MARS
NIK.885/IS/0995
PRIVASI
Privasi merupakan tingkat interaksi atau keterbukaan yang

dikehendaki seseorang pada suatu kondisi atau situasi tertentu.

Privasi pasien adalah hak pasien yang perlu dilindung dan dijaga
Tujuan

selama dalam rumah sakit.

- Melindungi segala diagnostik pasien
- Melindungi segala hak pasien
- Menjaga kerahasiaan privsi pasien dari khalayak umum

Kebijakan

Pasien dan Keluarga

Petugas pelayanan rumah sakit
Dokter
Petugas Pendaftaran ( MR )

Prosedur

Berikan

dengan sikap ramah, sopan santun dan simpatik.

Tanyakan nama dan alamat serta identitas yang lengkap dari

pasien/keluarga/tamu tersebut.
Persilahkan pasien/keluarga untuk memberitahukan maksud

dan tujuannya.
Sampaikan prosedur yang akan di lakukan dalam melindungi

privasi pasien/keluarga.
Tanyakan pasien apakah sudah mengerti dan paham dengan

apa yang di jelaskan.

Mintalah pasien/keluarga

condent tentang privasi pasien.

Tanyakan pada pasien/keluarga apakah masih ada yang perlu

di pertanyakan.
Tanyakan pada pasien/keluarga apakah masih membutuhkan
informasi

sapaan

lebih

terlebih

lanjut

dahulu

assalamualaikum

untuk mengisi format informet

tentang

kerahasiaan

informasi

privasinya.
Ucapkan terima kasih setelah selesai melakukan prosedur
privasi dan mengucapkan salam assalamualaikum.

Unit terkait

Unit UGD
Unit Poli Klinik
Kasir
Unit Rawat Inap
Unit MR
Apotik
Keuangan
Informasi.