UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

Untuk Dokter Muda

Befrie Mahaztra S
10711186
5 Februari 2016
RSUD dr.SMS Wonogiri
Januari-Februari 2015

Tanda Tangan

Ny. T
Kebon Agung RT002/RW002 Sidoharjo, Wonogiri
51 tahun
Perempuan
Petani
490802
OD Glaukoma Absolut
OS Hipermetropia dan Presbiopia

ANAMNESIS
Keluhan utama
Riwayat penyakit
sekarang

Mata Kanan tidak bisa melihat dan nyeri

Pasien datang ke poli mata RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
pada tanggal 1 Februari 2016 dengan keluhan mata kanan terasa
nyeri. Sebenarnya nyeri pada mata kanan dirasakan sudah 2
minggu yang lalu namun memberat dalam 3 hari terakhir. Sifat
nyeri cekot-cekot bersumber dari dalam mata kanan. Mata kanan
nampak merah. Pandangan mata kanan yang awalnya sudah buram
menjadi gelap sama sekali. Pasien juga mengatakan kepala terasa
nyeri namun tidak sampai mual maupun muntah. Mata sebelah kiri
tidak terasa sakit maupun cekot-cekot. Pandangan mata sebelah
kiri juga

mulai bekurang

terutama untuk

melihat

jauh

dan

membaca. Pasien tidak merasa melihat lingkaran cahaya saat

melihat lampu menggunakan mata kiri.
Riwayat Penyakit
Dahulu

Pasien memiliki riwayat kejadian serupa sekitar 1 tahun yang lalu.

Saat itu kontrol dan dberikan obat lalu membaik. Semenjak saat itu
pasien tidak pernah kontrol lagi dan kadang membeli obat sendiri
saat kumat. Riwayat hipertensi (-), DM (-), Riwayat batuk lama (-)
Asma (-) Alergi obat (-) Riwayat trauma mata sebelumnya (-).

Riwayat penyakit
Keluarga
Kebiasaan dan
Lingkungan

Keluhan sakit serupa (-), Keluarga dengan Hipertensi (-), DM (-)

Keluarga dengan katarak (-) Penyakit Alergi (-)
Pasien sehari-hari bekerja sebagai Petani. Masih aktif ke sawah
untuk merawat tanaman atau mencari rumput. Pola makan seharihari 3 kali sehari dengan lauk nasi, sayur dan tempe. Pasien bukan

seorang perokok.
Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Kesimpulan
anamnesis

Mata kanan terasa sakit kumat-kumatan(+) serangan terakhir 2

minggu, cekot-cekot(+), pandangan mata kanan gelap total(+)
mata kanan merah (+) tajam penglihatan mata kiri berkurang(+)
nyeri kepala(+), mual (-), muntah(-), riwayat kejadian serupa(+)
tidak patuh kontrol riwayat HT (-), DM(-) Trauma mata(-)

STATUS OFTALMOLOGIS
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
0
-

6/10
S +1,00 6/7,5

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

NBC
Add S+2,00

Jelek,

Jaegger 3
Baik

Semua arah
Jelek

Baik

Tidak bisa

Baik di segala arah

Pemeriksaan
Visus jauh
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah,

OD

OS

hijau)
Lapang Pandang

melihat

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

1. Sekitar mata
Supercilia
2. Kelopak mata
Pasangan
Gerakan
Lebar rima
Kulit

Tepi kelopak
Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluoresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran

Pertumbuhan

Pertumbuhan

baik, krusta (-)

baik, krusta (-)

ada
simetris
normal
Edema (-),

ada
simetris
normal
Edema (-),

hiperemi (-)
Edema (-),

hiperemi (-)
Edema (-),

ektropion (-),

ektropion (-),

entropion (-)
Trikiasis (-)

entropion (-)
Trikiasis (-)

Normal
Normal

Normal
Normal

Simetris
Normal
normal

Simetris
Normal
normal

5. Tekanan bola mata

6. Konjungtiva
K. Palpebra superior
K. Palpebra inferior
K. Fornik
K. Bulbi

40,2 mmHg

16,5 mmHg

Edema (-),

Edema (-),

hiperemi (-)
Edema (-),

hiperemi (-)
Edema (-),

hiperemi (+)
Hiperemis
Injeksi

hiperemi (-)
Normal
Injeksi

konjungtiva (+)

konjungtiva (-)

Mixed Injeksi

Injeksi (-)

Normal

7. Sklera
Episklera
8. Kornea
Ukuran

(+)
Normal

Kesan

normal

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

bertambah
Injeksi siliaris

Injeksi siliaris

(-)
Jernih
Jernih

Pemeriksaan
Kecembungan
Limbus
Permukaan
Medium
Dinding belakang
Uji Fluresin
Placido
9. Camera oculi anterior
Ukuran kedalaman
Isi
10. Iris
Warna
Pasangan

OD

(+)
Agak keruh
Agak keruh
Kesan edem

OS

kornea

dangkal
Jernih

dalam
Jernih

Coklat kusam
ada
Kesan iris

Coklat
ada
Normal

6 mm
Bulat semi-oval

3 mm
Bulat

tidak merata
central
Ireguler,

central
Reguler,

berbatas tegas
Negatif
Negatif

berbatas tegas
Positif
Negatif

ada
Keruh semua
central
Putih

ada
Cukup jernih
central
-

cembung
kedepan
Gambaran

terdapat
sinekia
posterior
dibeberapa titik

11. Pupil
Ukuran
Bentuk
Tempat
Tepi
Reflek direk
Reflek indirek
12. Lensa
Ada/Tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan
13. Korpus viterum
14. Reflek fundus

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD :

OS :

Visus 0, LP jelek, Persepsi warna jelek

Visus 6/10

TIO= 40,2 mmHg

S +1,00 6/6,6 NBC

Mixed Injeksi (+), Kesan edema kornea

Add S+2,00 Jaegger 3

(+), sudut mata anterior dangkal (+),

TIO=16,5 mmHg

sinekia posterior (+), pupil diameter 6

injeksi siliaris (-), injeksi konjungtiva (-)

mm bentuk bulat semi-oval tidak

kornea jernih, bilik mata anterior cukup

beraturan tepi ireguler, refleks pupil (-),

dalam (+), pupil diameter 3 mm, refleks

refleks pupil indirek (-), lensa mata keruh

pupil direk (+), refleks pupil indirek (-)

menyeluruh.

lensa cukup jernih (+)

DIAGNOSIS BANDING
OD

Glaukoma Absolut
DD
Glaukoma Degeneratif

OS

Glaukoma Sudut Tertutup Kronik

Hipermetropia

Presbiopia

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Slit Lamp
Oftalmoskop
Gonioskopi
OCT

TERAPI

Kausal

Medika mentosa

- Timolol 0,5 % ED 2dd gtt I od

- Pilokarpine 1,0% ED 3dd gtt 1 od
- Asetazolamide 250 mg 3dd Tab I

Simptomatik
Suportif

Tindakan operatif (Apabila keluhan nyeri tidak hilang)

-

Pilihan Utama : Cyclocryotherapy

Alternatif

: Enukleasi bulbi

Menjelaskan tentang penyakit kepada pasien

Kontrol dan minum obat teratur

Hindari stress dan perbanyak istirahat

Jalankan pola hidup sehat dan makan yang tepat

PROGNOSIS
Ad
Ad
Ad
Ad

visam
sanam
vitam
kosmetikam

Ad Malam
Dubia ad Malam
Ad bonam
Dubia Ad bonam

Status Ujian OSLER

ILMU KESEHATAN MATA

Glaukoma Absolut
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Disusun oleh :
Befrie Mahaztra S
10711186
14712082

Pendidikan Klinik Ilmu Kesehatan Mata

FK UII RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri
2016