LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA. . . . . . DENGAN DIAGNOSA
MEDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DI RUANG HD RST dr. SOEPRAOEN

Oleh:
Nama :
NIM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

PENGKAJIAN
Tgl.
No.
Pengkajian
: ................................. Registrasi
...............
...............
Jam
Tgl.
pengkajian
: ................................. Mrs
...............
..............
Ruang/Kelas
: ...........................
.....................
1. Identitas
I. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis
kelamin
Agama
Pendidika
n
Pekerjaan
Gol. Darah
Alamat

: ...............................
: ................................

II.

Identitas Penanggung
Jawab
: ................................ Nama
: .........................
............
Umur
............
: ................................ Jenis kelamin
: ......................
. Tahun
Agama
Tahun
: L/P
Pekerjaan
: L/P
: ................................ Alamat
: .........................
............
............
: ................................ Hub. dengan
: .........................
............
klien
............
: ................................
..........................
............
............
: A/B/O/AB
..........................
: ................................
............
............
: .........................
................................
............
............

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
Asam urat
Diabetes
Jantung
Stroke
TBC
Dll, ..........................
2) Riwayat MRS
Tidak
Ya,
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................
3) Alergi
Ya :
..............................................................................................................
..............................
Tidak
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Ya
Tidak
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ya
Tidak
Riwayat :
Hipertensi
Asam urat
Jantung
Stroke
TBC

Diabetes
Dll, ..........................

d. Diagnosa Medis dan therapy

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................
e. Genogram

Keterangan :
: laki - laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
: meninggal

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Pola Aktivitas Sehari-hari
N
Data
Dirumah
Dirumah sakit
o
a. Pola
Jumlah :
Jumlah :
pemenuha Makan :
Makan :
n
...... x/hari
...... x/hari
kebutuhan
Habis 1 porsi
Habis 1 porsi
nutrisi dan
Habis porsi
Habis porsi
cairan
Habis porsi
Habis porsi
(mkan dan
Tidak makan
Tidak makan
minum)
Minum :
Minum :
..............cc/hari
..............cc/hari
Jenis :
Jenis :
Makan :
Makan :
......................................
........................................
.................
...............
Minuman :
Minuman :

c.

Pola
Eliminasi

Teh
Air
Putih
Kopi
Alkohol
Jamu
............................
Pantangan :

Ya : ...............................
............
Tidak
Kesulitan
makan/minum :

Ya : ...............................
............
Tidak
Usaha mengatasi
kesulitan :
......................................
.................
BAK :
Jumlah : ........cc/hari
Warna :
Kuning jernih
Kuning pekat
Kemerahan
(hematuri)
..................................
.................
Bau :
Bau khas
..................................
.................

Teh
Air Putih
Kopi
Alkohol
Jamu
............................
Pantangan :

Ya : ..................................
.........
Tidak
Kesulitan makan/minum :

Ya : ..................................
.........
Tidak
Usaha mengatasi
kesulitan :
........................................
...............
BAK :
Jumlah : ........cc/hari
Warna :
Kuning jernih
Kuning pekat
Kemerahan (hematuri)
....................................
...............
Bau :
Bau khas
....................................
...............

Masalah :
Masalah :

Ya : ..................................
Ya : ...............................
.........
............
Tidak
Tidak
Cara mengatasi :
Cara mengatasi :
........................................
......................................
...............
.................
BAB :
BAB :
Jumlah : ........ x/hari
Jumlah : ........ x/hari
Warna :
Warna :
Kuning
Kuning
Hitam
Hitam
Kemerahan
Kemerahan
....................................

d.

e.

f.

g.

..................................
.................
Bau
:
Bau khas
..................................
.................
Masalah :

Ya : ...............................
............
Tidak
Cara mengatasi :
......................................
.................
Pola
Jumlah/waktu : .........
istirahat
jam/hari
tidur
Gangguan tidur :

Ya : ...............................
............
Tidak
mengatasi :
......................................
.................
Yang mempermudah
tidur :
......................................
.................
Yang mempermudah
bangun :
......................................
.................
Pola
Mandi :
kebersihan
Ya : ......... x/hari
diri (PH)
Tidak
Gosok Gigi :
Ya : ......... x/hari
Tidak
Keramas :
Ya : ......... x/minggu
Tidak
Latihan/
Normal
mobilitas

Masalah, ......................
............
...................................
................
Pola
Normal

...............
Bau
:
Bau khas
....................................
...............
Masalah :

Ya : ..................................
.........
Tidak
Cara mengatasi :
........................................
...............
Jumlah/waktu : .........
jam/hari
Gangguan tidur :

Ya : ..................................
.........
Tidak
mengatasi :
........................................
...............
Yang mempermudah
tidur :
........................................
...............
Yang mempermudah
bangun :
........................................
...............
Mandi :
Ya : ......... x/hari
Tidak
Gosok Gigi :
Ya : ......... x/hari
Tidak
Keramas :
Ya : ......... x/minggu
Tidak
Normal

Masalah, .........................
.........
.....................................
..............
Normal

Seksual reproduksi

Masalah, ......................
............
...................................
................

Masalah, .........................
.........
.....................................
..............

h. Pola aktivitas
KemampuanPerawat 0
anDiri
Makandanminum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat,

4: tergantung total:

2) Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Ekspresi hati/perasaan : senang sedih
marah
Suasana yang membahagiakan
: ......................................................................
Suasana
yang
membuat
tidak
nyaman
: ......................................................................
b. Gaya Komunikasi
Pola komunikasi : hati-hati spontan lambat
Penolakan komunikasi : ya
tidak
Bicara jelas :
ya
tidak
Penggunaan bahasa isyarat : ya tidak
Tipe kpribadian : terbuka tertutup
c. Pola Toleransi Stress-Koping
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................
3) Riwayat Sosial
Orang terdekat :
suami
istri
anak
ayah
ibu
...............
Pola interaksi : pasif
aktif
Kegiatan sosial
: pasif
aktif
4) Riwayat Spiritual
Kebutuhan beribadah : terpenuhi tidak terpenuhi
Masalah dalam pemehuhan kebutuhan spiritual :


Ya, ...................................................................................................
...................................
Tidak
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
..........................................................
Kesadaran : Composmetis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
GCS
: Verbal : .........Psikomotor: .........Mata : .........
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi
=x/mnt
Suhu
= C
TD
=mmHg
RR
=x/mnt
c. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Wajah
- Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata : ya
tidak
Kelopak mata/palpebra oedem :
ya
tidak
Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka : ya
tidak
Peradangan : (+/-)
Luka :
ya
tidak
Benjolan : ya
tidak
Konjunctiva :
anemis tidak anemis
Perubakahan warna sklera : ya
tidak
Reaksi pupil terhadap cahaya (+/-) : miosis
midriasis
pin point
Pupil : isokor
unisokor
- Hidung
Pembekokan tulang hidung : ya tidak
Septum nasi :
ya
tidak
Meatus : perdarahan : ya
tidak
Kotoran :
ya
tidak
Pembengkakan :
ya
tidak
Pembesaran polip :
ya
tidak
- Mulut
Bibir :
labiocisis palatocisis
labiopalatocisis
Warna bibir : pucat
tidak
Lesi
: ya
tidak
Bibir pecah
: ya
tidak
Caries
: ya
tidak
Gigi palsu : ya
tidak

Lidah : kotoran : ya
Perdarahan
: ya
Ginggivitis : ya
Peradangan
: ya

tidak
tidak
tidak
tidak

- Telinga
Telinga luar: bentuk : simetris unsimetris
Ukuran : Kecil sedang Besar
Lesi :
ya
tidak
Nyeri tekan :
ya
tidak
Peradangan :
ya
tidak
2. Pemeriksaan Kepala dan Leher
- Kepala
Bentuk kepala :
bulat
Kesimetrisan :
ya

Hidrochepalus :
ya

Luka :
ya
tidak
Darah :
ya
tidak
Nyeri tekan : ya
tidak
- Leher
Bentuk leher unsimetris

Peradangan : ya
tidak
Jaringan parut :
ya

Perubahan warna : ya

Massa :
ya
tidak
Pembesaran Vena jugularis ya

lonjong
tidak
tidak

simetris
tidak
tidak
tidak

3. Pemeriksaan Thorak/dada :
- Bentuk torak : normal chest pigeon chest barell chest
funel chest
- Susunan tulang belakang :
lordosis scoleosis
kyposis
- Bentuk dada : simetris
tidak simetris
- Keadaan kulit : kering
lembab
- Retraksi intercosta : (-/+)
- Pernafasan cuping hidung : (-/+)
- Pola nafas : eupneu
takipneu
brakipneu

apneu
biots chene stokes
kusmaul
- Cyanosis : (-/+)
- Area paru : sonor hipersonor
dullnes
- Suara tambahan : Rales (-/+), Ronchi (-/+), Wheezing (-/+)
4. Pemeriksaan Jantung
- Ictus cordis : (-/+) pelebaran : ............ cm
- Batas jantung :
Batas atas : .............................. (N: ICS II)

 Batas bawah
: .............................. (N: ICS V)
Batas kiri : .............................. (N: ICS V mid clavicula
sinistra)
Batas kanan
: .............................. (N: ICS IV mid sternalis
dextra)
- BJ I : tunggal
ganda lemah
kuat
reguler
irreguler
- BJ II: tunggal
ganda lemah
kuat
reguler
irreguler
- Bunyi jantung tambahan : gallop BJ III
murmur
5. Pemeriksaan abdomen
- Bentuk abdomen : Supel
flat
.............................
- Massa/benjolan :
ya
tidak
- Kesimetrisan :
ya
tidak
- Bayangan pembuluh darah vena :
ya
- Perkusi : tympani
hipertympani
- Frekuensi peristaltic usus : ........x/mnt
- Nyeri tekan : ya
tidak
- Hepar :nyeri tekan : ya
tidak
Pembesaran : ya
tidak
- Appendiks :nyeri tekan : ya
tidak
6. Pemeriksaan genetalia dan rektal
- Pria
Lesi :
ya
tidak
Benjolan : ya
tidak
Penyumbatan lubang uretra : ya
Nyeri tekan : ya
tidak
Kelainan skrotum :
hidrochele
spermatochele
testiskular
scrotal hernia
tumor
.....................
- Wanita
Lesi :
ya
tidak
Eritema : ya
tidak
Keputihan :
ya
tidak
Peradangan :
ya
tidak
7. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tulang punggung : simetris
unsimetris
Nyeri tekan : ya
tidak
Kelainan bentuk tulang belakang : ya

tidak
Dullnes

tidak

epididimitis
epididimal

tidak

8. Pemeriksaan ekstremitas/muskuloskeletal
Otot kanan dan kiri : simetris
unsimetris

 Deformitas ya
tidak
Fraktur ya

tidak, ................................................................
Lokasi fraktur : ....................................... Jenis
fraktur : .......................................
Traksi ya
tidak
Edema

Kekuatan otot

9. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghidung/tenggorokan

Pendengaran
: normal

abnormal, ...........................................
Penghidung : normal

abnormal, ...........................................
Tenggorokan: normal

abnormal, ...........................................
10.

Pemeriksaan fungsi pengelihatan

Ketajaman pengelihatan : normal
abnormal, ...........................................
Lapang pandang
: normal
abnormal, ...........................................

11.

12.
a.

Pemeriksaan fungsi neurologis

Kesadaran : Composmetis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
GCS : Verbal : ......... Psikomotor : ......... Mata : .........
Tanda-tanda rangsangan otak :
- Peningkatan suhu tubuh : ya tidak
- Nyeri kepala
:
ya
tidak
- Kaku kudauk : ya
tidak
- Mual muntah : ya
tidak
- Kejang :
ya
tidak
- Penuruna kesadaran : ya
tidak
Nervus kranialis : normal
abnormal, ...........................................
Reflek tendon : normal

abnormal, ...........................................
Pemeriksaan Kulit/integument
Kulit
- Lesi :
ya
tidak

- jaringan parut : ya
tidak
- warna kulit : Putih kecoklatan
- Luka
bakar
:
(-/+)
,
Luas
Lokasi : ..................................................
- tekstur : halus
kasar
- turgor :
baik
jelek
- lemak subcutan : tipis
tebal

hitam
............

%,

b. Pemeriksaan rambut
- Penyebaran :
merata tidak
- Rontok
ya
tidak
- warna :
hitam
putih
................................
c. Pemeriksaan kuku
- Kebersihan :
baik
tidak
- Bentuk : normal abnormal, .......................
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................
b. Pemeriksaan radiologi

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................

PERAWAT