CONTOH LAPORAN KASUS ENDOFTALMITIS

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

No. MR.

Tgl. Masuk RS

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan terasa berdenyut dan memerah
Telaah

: Hal ini dialami pasien 6 hari yang lalu. Hal ini diawali pada mata
kanan os yang mengalami kecelakaan di tempat kerja pada tahun 2012.
Pasien mengeluhkan mata kanannya berdenyut, nyeri dan memerah.
Rasa gatal pada kedua mata tidak dijumpai. Penglihatan kabur
dijumpai. Mata mengeluarkan kotoran dijumpai pada mata kanan.
Riwayat trauma dijumpai pada mata kanan os terkena paku oleh karena
kecelakaan kerja dan dilakukan operasi di RSUP HAM pada tahun
2012. Riwayat penggunaan kontak lensa tidak dijumpai. Riwayat
penyakit gula dan tekanan darah tinggi tidak dijumpai.

RPT

: Tidak jelas

RPO

: C.LFX, C.Timolol, Asam Mefenamat

A.V.O.D

:NLP

A.V.O.S

: 5/6

Kor. Sph

:-

Kor. Sph

:-

Cyl

:-

Cyl

:-

Menjadi

:-

Menjadi

:-

KMB

:-

KMB

:-

TOD

:-

TOS

: tdp

STATUS PRESENT
Sensorium

Compos mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

110/70mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

88 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

18 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

360C

Edema

(-)

STATUS GENERALISATA

Kepala :
Hidung

Mata
:

Pada Status Ophthalmikus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMIKUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/6

5/6

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

PalpebraSuperior

Blepharospasme (+)

Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior

Blepharospasme (+)

Edema (-) Laserasi (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (+)

Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (+)

Hiperemis (-)

Conj. Bulbi

Inj konjungtiva (+), Inj. Siliar (+)

Injeksi konjungtiva(-)

Cornea

Keruh (+), Vannus (+)

Jernih

COA

Sulit dinilai

Sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC(+), 2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Injeksi
konjungtiva

DIAGNOSIS

Endopthalmitis oculi dekstra

ANJURAN

- Jaga kebersihan mata

- Jangan menggosok-gosok mata
- Gunakan kaca mata pelindung
- Menghindari paparan terhadap debu dan sinar matahari secara
langsung
- Memakai obat secara teratur

RENCANA

- kontrol ulang 1 minggu

TERAPI

- C.LFX ED 1gtt/jam OD
- Glaucon tub 1x 250 mg
- Methylprednisolon 4 mg (5-5-5)
- Ciproflokxasin tub 2 x 500 mg
- Asam mefenamat tub 3 x 500 mg K/P
- C.Timolol ED 2xgtt I OD
- Ranitidin tub 2x1
- Chloramphenicol ED 1x Applic I OD