Menu
Skip to content
Beranda
About
Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh Sulimah NIM 03.0341 pada hari rabu tanggal
19 Juli 2006
pada pukul 08.00 WIB. Di ruang flamboyan RSUD Kudus. Informasi didapat dari allou,
anamnesa, autoanamnese, catatan medis dan petugas RS.
Biodata
1.
Identitas Klien
Nama
: Tn.P
Umur
: 51 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Mejobo Kudus
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Status
: Menikah
Agama
: Islam
No.Registrasi
: 500100
Tanggal masuk
: 17 Juli 2006
Diagnosa medis
2.
Identitas Penanggungjawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Mejobo Kudus
Pekerjaan
Hub. dg keluarga
: Istri klien
B.
1.
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Klien lemas
2.
+ 4 hari yang lalu klien datang ke RSU Kudus dnegan keluhan lemas BAB hitam cair oleh
dokter disarankan untuk rawat inap
3.
Klien sudah pernah diobname di RS mardi rahayu 1x dengan penyakit yang sama. (Anemia)
4.
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit anemia, hipertensi, DM, asma
5.
a.
Menurut klien kesehatan sangat penting dan berharga, jika klien mengalami gangguan klien
langsung berobat ke dokter umum
b.
Pola nutrisi
Sebelum sakit
cc) per hari
: Klien makan 3x sehari, makan nasi, lauk, sayur, minum + 8 gelas (2000
Selama sakit
c.
Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning. Klien
BAK 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih dan bau yang khas.
Selama sakit
: Klien BAB 3x sehari dengan konsistensi cair warna hitam. Klien BAK 45x sehari dengan warna kuning jernih dan bau yang khas
d.
Sebelum sakit
Selama sakit
e.
Pola kognitif
Sebelum sakit : Klien memandang kesehatan adalah hal yang penting. Klien bisa berfikir
dan bertindak dan bisa menyelesaikan masalahnya.
Selama sakit
: Klien masih bisa berpikir dan mengambil keputusan jika ada sesuatu
masalah klien membicarakannya dengan perawat dan petugas Rumah Sakit
f.
Pola istirahat
Sebelum sakit
Selama sakit
perut mules
: Selama sakit klien tidur mulai jam 21-00 sebentar-sebentar bangun karena
g.
Identitas diri
: Klien adalah seorang kepala rumah tangga yang bekerja di sebuah kota
Ideal diri
: Harapan klien setelah pulang dari RS klien dapat bekerja lagi untuk
menafkahi keluarganya
Harga diri
Sebelum sakit
Selama sakit
: Hubungan dengan keluarga baik dengan perawat dan dengan pasien di
sekitarnya baik
i.
k.
Keyakinan / kepercayaan
C.
Pemeriksaan Fisik
1.
2.
3.
4.
Kepala : mesochepal
Rambut
RR : 20 x/mnt
Mata
: Konjungtiva anemis, sklera mata tidak ikteris, reflek pupil terhadap
cahaya baik dan tidak menggunakan alat bantu pengelihatan
Hidung
Telinga
Mulut
Paru-paru
Inspeksi
Perkusi
: Sonor
Palpitasi
Auskultasi
: Vesikuler
Jantung
Inspeksi
Perkusi
: Pekak
Palpitasi
Auskultasi
: S1-S2 murni
Abdomen
Inspeksi
: Perut cembung
Perkusi
: Pekak
Palpitasi
Auskultasi
: Bunyi normal
6.
Genital bersih
7.
Ekstremitas : tidak ada oedema, ektremitas atas karena terpasang infus normal saline + drip
ranitidin 20 tts/menit
D.
1.
Data penunjang
Laboratorium dilakukan tanggal 17 Juli 2006
Darah rutin
WBC
: 8,7
103/mm3
RBC
: 2,87
106/mm3
(3,80-5,80)
HGB
: 7,9
g/dl
(11,0-16,5)
HCT
: 25,1
(35,0-50,0)
PLT
: 173
103/mm3
(150-390)
PCT
: 153
(100-500)
(3,5-10,0)
Kimia darah
GDS
: 149
mg/dl
(70-150)
Ureum:
: 29,5
mg/dl
(11,0-55,0)
Creatinin : 1,5
mg/dl
(0,6-1,36)
sGOT
: 34
U/L
(<37)
SGPT
: 28
U/L
(<41)
mg/dl
(2,6-7,2)
Therapi lain
Etiologi
Hb turun
Problem
Gangguan perfusi
jaringan
Nyeri
Hb (7,9) g/dl
Capiler refil < 2 detik
Turgor kulit <
DS1.
Klien mengatakan perut
merasa sebah
2.
waktu BAB, nyeri seperti ditusuktusuk pada ulu hati dengan skala 4.
3.
Klien mengatakan nyerinya
kira-kira 2 menit
DO
1.
2.
Skala nyeri 4
3.
DS1.
2.
Klien mengatakan pandangan
kabur
Ketidakseimbangan Intoleransi
antara suplai O2
aktifitas
dengan kebutuhan
DO
1.
2.
3.
Hb (7,9) g/dl
D.
Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan
kebutuhan
E.
Intervensi
TTD
juli
2006
Jam
tindakan keperawatan
selama 124 jam agar
sirkulasi darah klien ke
organ tubuh
meningkatKreteria
Hasil
Rabu19 II
juli
2006
3.
Bantu dan
anjurkan pasien untuk
merubah posisi
4.
11.00
WIB
Monitor Hb
1.
Kaji karakteristik
nyeri2. Anjurkan
teknik relaksasi
1.
Keluhan nyeri
berkurang
4.
Berikan posisi
yang nyaman
2.
Ekpresi wajah
tenang
5.
Libatkan keluarga
dalam mengatur posisi
yang nyaman
3.
Monitor TTV
Jam
11.30
WIB
3. Tanda-tanda vital
normal
3
Rabu19 III
juli
2006
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 124 jam
intoleransi aktivitas
teratasiKreteria Hasil
Jam
11.45
WIB
F.
Implementasi
1. Anjurkan klien
beraktivitas secara
bertahap2. Anjurkan
duduk saat klien pusing
3.
Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
aktivitas
4.
Ciptakan
lingkungan yang tenang
dan nyaman
Hari/tgl No dx
Rabu19 I
juli
Implementasi
1.
Memonitor TTV
Respon
TTD
1. TTVTD : 100/60
mmHg
2006
S : 370C
Jam
N : 80 x/menit
11.00
RR : 20 x/menit
WIB
2.
Klien mau
melakukan perubahan
posisi miring kanan
2.
Membantu dan
menganjurkan klien untuk
merubah posisi
Hb 7,9 g/dl
5.
Klien mau
diambil darahnya
4.
Memonitor Hb
6.
Klien mendapat
tranfusi darah PRC
5.
Mengambil sampel
darah
6.
Kolaborasi pemberian
tranfusi darah
Rabu19 II
juli
2006
1.
Mengkaji karakteristik 1.
Klien merasa
nyeri2.
Mengajarkan
nyeri di ulu hati2.
teknik relaksasi
Klien mau melakukan
tarik nafas dalam
Jam
11.30
3.
Memberikan posisi
yang nyaman
3.
Klien dalam
posisi nyaman duduk
4.
Keluarga mau
membantu klien
WIB
4.
Melibatkan keluarga
dalam mengatur posisi yang
nyaman
Rabu19 III
juli
1.
Menganjurkan klien
beraktivitas secara
1.
Klien
mengatakan mau
2006
Jam
11.45
bertahap2.
Menganjurkan beraktivitas2.
klien duduk saat pusing
terlihat duduk
Klien
3.
Menciptakan
3.
Membatasi
lingkungan yang tenang dan pengunjung
nyaman
WIB
G.
Evaluasi
Hari/tgl No dx
Kamis20 I
juli
Evaluasi
S : Klien mengatakan mau diambil darahnyaO :
Darah sudah diambil 2 cc
2006
Jam
P : Lanjutkan intervensi
11.00
1.
Monitor
WIB
2.
Hb
3.
Monitor
4.
Warna kulit
5.
Kamis20 II
juli
2006
Jam
P : Lanjutkan intervensi
11.30
WIB
Kamis20 III
juli
2006
TTD
Jam
P : Lanjutkan intervensi
11.45
Batasi pengunjung
WIB