Contoh Form Pengusulan Obat Formularium :

Makassar,

Januari

2015
Nomor
Lamp
Perihal

:
: 1 (Satu ) Berkas
: Penyampaian Daftar Usulan Obat

Kepada yth,
Ketua Panitia Penyusunan Formularium
RS Universitas Hasanuddin
DiMakassar.
Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan
dipertimbangkan oleh panitia penyusunan formularium RS. universitas
hasanuddin agar dapat dicantumkan pada formularium RS universitas
hasanuddin.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua
Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi..
RS.
Universitas hasanuddin

LAMPIRAN :

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM RS.UNIVERSITAS

HASANUDDIN TAHUN 2015
BAGIAN/SMF/SUBDIVISI RS.UNIVERSITAS
HASANUDDIN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI
NO GENER NAMA
.
IK
DAGANG

BENTU
K
SEDIA
AN

KEKUAT
AN (ISI)

HARGA
(Rp.)
SATUAN

PABRIK
(DISTRIBUT
OR)

KET. (Untuk Hal

tambahan seperti
perhatian khusus
dan penandaan
obat)

CATATAN :
WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL.

Makassar,
Januari 2015

Mengetahui,

Ketua
Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi..
RS.
Universitas hasanuddin

Sekretariat :
Panitia penyusunan formularium RS.Unhas
Ruang Manajemen Lt.1 Gedung E-F RS. Unhas
CP. Abd. Rakhmat M, S.Si.,Apt. (081241227766)
dr. Ayu Fitriani, MARS. (082190950595)