Implementasi Dan Evaluasi No 2

IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN HARI -1 SHIFT SIANG

Nama Pasien
Umur
Tanggal
No Dx
2
: Tn S
: 70 Tahun
: 5- April 2016
Waktu
15.00
Jenis Kelamin
No . RM
Dx Medis
Implementasi
1.
16.00
2.
16.00
3.
16.00
4.
17.30
5.
18.30
6.
19.30
7.
Memonitor ukuran, kesimetrisan

dan respon pupil
R/
Pupil: Isokor
RC: Positif kanan kiri
Ukuran pupil 5 mm
Monitor perubahan status glasgow
coma scale
R/
Tingkat kesadaran : Coma
GCS: E1;M2; V1
Mencatat respon pasien terhadap
stimulus dan perubahan neurologi
R/
- tampak menarik kaki saat
dilakukan pemeriksaan
babinsky
- tidak ada kejang
Kolaborasi pemberian terapi
R/ Manitol 125 ml
Memposisikan pasien pada posisi
semifowler
R/ posisi kelien semifowler
Minimalkan stimuli dari
lingkungan
R/lingkungan tampak tenang dan
jumlah pengunjung dibatasi
Memonitor tekanan darah
: Laki-laki
: 10087927
: 10087927
Tanggal/ jam
5 April 2016
20.30
Evaluasi
Paraf
S: tidak dapat terkaji
Jumaida
O:
- Babinsky (+)
- Balance: 400+ 350- 1074 = - 324 cc
- Diuresis: 12,8 cc
- TD 190/110 mmhg
- T:38, 2C
- IWL:34 cc
- WBC: 15500 sel/ul darah
- Posisi pasien menghadap kekiri dan semi fowler
- Tingkat kesadaran : Coma
- GCS: E1;M2; V1
- Leukosit: 15,500 sel/mm3
- Segmen/neutrofil 85,0%
A: masalah belum teratasi
1.
No
1
2
3
2.
Tissue perfusion
Indikator
Tekanan sistolik dan
diastolik
Obstruksi pembuluh otak
Kelainan pada hasil CT-scan
Neurological status
Pre
4
2
-
Tujuan
5
5
5
Post
3
2
-
20.00
20.00
8.
9.
R/
TD: 190/110 mmhg
Memonitor intake dan output
cairan
R/
Intake:
IVFD RL 20 tpm
400 ml
Diet cair 50 cc + 20 cc air putih/
jam
Output:
Urine 900 cc/ 6 jam
IWL:175 cc
Balance:750-1074 = -324 cc
Diuresis: 12,8 cc
Memonitor suhu dan angka WBC
R/
T:37,8C
WBC: 15500 sel/ul darah
No
Indikator
Pre
Tujuan
Kesadaran
Kejang
Ukuran pupil
1.
Minimalkan stimulus lingkungan
2.
Monitor tingkat kesadaran
3.
Monitor reflek pupil
4.
Pertahankan penangan yang aseptik
5.
Kolaborasi pemberian antibiotik
6.
Kolaborasi pemberian vasodilator
P:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI -1 SHIFT MALAM
Post
Nama Pasien
Umur
Tanggal
No Dx
2
: Tn S
: 70 Tahun
: 5-6 April 2016
Waktu
21.00
Jenis Kelamin
No . RM
Dx Medis
Implementasi
1.
21.00
2.
21.00
3.
22.00
4.
22.00
5.
22.00
6.
22.30
7.
22.30
8.
Memonitor ukuran, kesimetrisan dan respon pupil

R/
Pupil: Isokor
Ukuran pupil 5 mm
Monitor perubahan status glasgow coma scale
R/
GCS: E1;M2; V1
Mencatat respon pasien terhadap stimulus dan
perubahan neurologi
R/
- tampak tangan kanan klien gemetar
R/ Manitol 125 ml
Mempertahankan posisi pasien pada posisi
semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
R/lingkungan tampak tenang dan jumlah
pengunjung dibatasi
R/
ceftiaxone 1 gram
Kolaborasi pemberian aktivator cerebral
R/
citcholine 2x 500 mg
: Laki-laki
: 10087927
: 10087927
Tanggal/ jam
6 April 2016
08.00
Evaluasi
Paraf

O:
- Babinsky (+)
- Balance: 916 - 1547 = - 631 cc
- Diuresis: 17,8 cc
- T:38, 2C
- IWL:34 cc
- GCS: E1;M2; V1
1.
No
1
2
3
Tissue perfusion
Indikator
diastolik
Pre
4
2
-
Tujuan
5
5
5
Post
06.00
9.
Memonitor intake dan output cairan

R/
Intake:
IVFD RL 20 tpm 350 ml
IVFD Mannitol 125 ml
Citicholine 500 mg (4 ml)
Ceftiaxone 1 gram di aplus 10 ml
Diet cair 50 cc + 20 cc air putih/ jam
Output:
Urine: 1250 cc
200cc (21.00)
500 cc (24.00)
400 cc (03.00)
150 cc (06.00)
1250 cc
IWL:33 cc/ jam
Balance: 916 - 1547 = - 631 cc
Diuresis: 17,8 cc
2.
Neurological status
No
Indikator
Pre
Tujuan
Kesadaran
Kejang
Ukuran pupil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
P:
Post
CATATAN PERKEMBANGAN HARI -2 SHIFT PAGI

Nama Pasien
Umur
Tanggal
No Dx
2
: Tn S
: 70 Tahun
: 6 April 2016
Waktu
10.00
Jenis Kelamin
No . RM
Dx Medis
Implementasi
1.
10.00
2.
11.00
3.
08.00
4.
10.00
5.
10.00
6.
10.00
7.
10.00
8.
Memonitor ukuran, kesimetrisan dan

respon pupil
R/
Pupil: Isokor
RC: kanan (-) kiri (+)
Ukuran pupil 5 mm
Monitor perubahan status glasgow coma
scale
R/
GCS: E1;M1; V1
Mengecek gula darah sewaktu
R/
220 mg/dl
R/
166/88 mmhg (08.00)
R/
170/93 mmhg
Mencatat respon pasien terhadap
R/
- Babinsky (+) namun tampak lemah
R/
: Laki-laki
: 10087927
: Stroke Non-Hemoragik
Tanggal/ jam
7 April 2016
14.00
Evaluasi
Paraf

O:
-
Tekanan darah:
155/84 mmhg (14.00)
GDS: 220 mg/dl
Pupil: Isokor
Ukuran pupil 5 mm
Babinsky (+)
Balance: 796- 433 = - 363 cc
Diuresis: 1,1 cc
T:38, 2C
IWL:34 cc
Posisi pasien kepala ditngadahkan dan semi fowler
GCS: E1;M1; V1
Leukosit: 15,500 sel/mm3
Segmen/neutrofil 85,0%

1.
No
1
Tissue perfusion
Indikator
diastolik
Pre
3
Tujuan
5
Post
4
10.00
11.00
R/ Manitol 125 ml
10. Memonitor intake dan output cairan
R/
Intake:
IVFD Rl 20 tpm 500 ml
Output:
Urine: 400 cc
100cc (09.00)
200 cc (12.00)
100 cc (14.00)
IWL:33 cc/ jam
Balance: 796- 433 = - 363 cc
Diuresis: 1,1 cc
9.
2
3
2.

2
-
5
5
3
-
Neurological status
No
Indikator
Pre
Tujuan
Post
Kesadaran
Kejang
Ukuran pupil
12.00
11. Memonitor tekanan darah

R/
164/86 mmhg
P:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI -2 SHIFT MALAM

Nama Pasien
Umur
Tanggal
: Tn S
: 70 Tahun
: 6 7 April 2016
No Dx
2
Waktu
21.00
1.
21.00
2.
21.00
3.
22.00
4.
22.00
5.
22.00
6.
22.30
7.
22.30
8.
Jenis Kelamin
No . RM
Dx Medis
Implementasi

respon pupil
R/
Pupil: Isokor
Ukuran pupil 5 mm
scale
R/
GCS: E1;M2; V1
Mencatat respon pasien terhadap stimulus
dan perubahan neurologi
R/
- tampak tangan kanan klien gemetar
R/ Manitol 125 ml
Mempertahankan posisi pasien pada posisi
semifowler
R/lingkungan tampak tenang dan jumlah
pengunjung dibatasi
R/
ceftiaxone 1 gram
R/
7 April 2016
08.00
: Laki-laki
: 10087927
Tanggal/ jam
Evaluasi
Paraf

O:
- Babinsky (+)
- Balance: 916 - 1547 = - 631 cc
- Diuresis: 17,8 cc
- T:38, 2C
- IWL:34 cc
- GCS: E1;M2; V1
3.
No
1
2
3
4.
Tissue perfusion
Indikator
diastolik
Neurological status
Pre
4
2
-
Tujuan
5
5
5
Post
3
2
-
06.00
9.

R/
Intake:
IVFD RL 20 tpm 350 ml
Output:
Urine: 1250 cc
200cc (21.00)
500 cc (24.00)
300 cc (03.00)
150 cc (06.00)
1250 cc
IWL:33 cc/ jam
Balance: 916 - 1347 = - 431 cc
Diuresis: 17,8 cc
No
Indikator
Pre
Tujuan
Kesadaran
Kejang
Ukuran pupil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
P:
Post
CATATAN PERKEMBANGAN HARI -3 SHIFT PAGI

Nama Pasien
Umur
Tanggal
No Dx
2
: Tn S
: 70 Tahun
: 7 April 2016
Waktu
Jenis Kelamin
No . RM
Dx Medis
Implementasi
08.00
1.
09.00
3.
10.00
4.
10.00
5.
10.00
6.
10.00
7.

R/
166/88 mmhg
respon pupil
R/
Pupil: Isokor
RC: kanan (-) kiri -)
Ukuran pupil 5 mm
R/
170/93 mmhg
scale
R/
GCS: E1;M1; V1
R/ Manitol 125 ml
R/
Intake:
IVFD Rl 20 tpm 500 ml
Output:
Urine: 400 cc
100cc (09.00)
: Laki-laki
: 10087927
Tanggal/ jam
7 April 2016
14.00
Evaluasi
O:
-
Tekanan darah:
164/86 mmhg
GDS: 220 mg/dl
Pupil: Isokor
Ukuran pupil 5 mm
Babinsky (+)
Balance: 796- 433 = - 363 cc
Diuresis: 1,1 cc
T:38, 2C
IWL:34 cc
Posisi pasien kepala ditngadahkan dan semi fowler
GCS: E1;M1; V1
Paraf
10.00
10.00
12.00
200 cc (12.00)
100 cc (14.00)
IWL:33 cc/ jam
Balance: 796- 433 = - 363 cc
Diuresis: 1,1 cc
8. Minimalkan stimuli dari lingkungan
9. Mencatat respon pasien terhadap
R/
- Babinsky (+) namun tampak lemah
10. Memonitor tekanan darah
R/
164/86 mmhg
Leukosit: 15,500 sel/mm3
Segmen/neutrofil 85,0%

1.
No
1
2
3
2.
Tissue perfusion
Indikator
diastolik
Pre
3
2
-
Tujuan
5
5
5
Post
4
3
-
Neurological status
No
Indikator
Pre
Tujuan
Kesadaran
Kejang
Ukuran pupil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
P:
Post
CATATAN PERKEMBANGAN HARI -3 SHIFT SORE

Nama Pasien
Umur
Tanggal
No Dx
2
: Tn S
: 70 Tahun
: 7 April 2016
Waktu
15.00
Implementasi
1.
15.00
2.
16.00
3.
16.30
4.
16.30
Jenis Kelamin
No . RM
Dx Medis
5.
Memonitor frekuensi pernafasan

dan saturasi oksigen
R/
51x/menit ; 97%
Mengauskultasi suara nafas klien
R/
tidak ada ronchi
dan saturasi oksigen
R/
48x/menit; 94%
R/
Klien mengalami henti nafas
Intervensi dihentikan dan lakukan
resusitasi
R/
Resusitasi Jantung Paru 5 siklus
: Laki-laki
: 10087927
Tanggal/ jam
7 April 2016
17.30
Evaluasi
Paraf
Paranse
O:
-
Tekanan darah:
0/0 mmhg
- Pupil: Isokor
- RC: kanan (-) kiri (-)
- Ukuran pupil 5 mm
- Akral dingin
3.
No
1
2
3
Tissue perfusion
Indikator
diastolik
Pre
4
3
-
Tujuan
5
5
5
Post
1
1
-
16.30
17.00
6.
7.
Memberikan epineprin 2 ampul

R/
tidak ada nadi
Melakukan resusitasi
R/
tidak ada nafas dan denyut
jantung spontan
- klien dinyatakan meninggal
4.
Neurological status
No
Indikator
Pre
Tujuan
Kesadaran
Kejang
Ukuran pupil
P: intervensi dihentikan
Post

Implementasi Dan Evaluasi No 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Implementasi Dan Evaluasi No 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IMPLEMENTASI DAN

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -1 SHIFT SIANG

Memonitor ukuran, kesimetrisan

S: tidak dapat terkaji

Minimalkan stimulus lingkungan

Monitor tingkat kesadaran

Monitor reflek pupil

Pertahankan penangan yang aseptik

Kolaborasi pemberian antibiotik

Kolaborasi pemberian vasodilator

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -1 SHIFT MALAM

Memonitor ukuran, kesimetrisan dan respon pupil

S: tidak dapat terkaji

Memonitor intake dan output cairan

Minimalkan stimulus lingkungan

Monitor tingkat kesadaran

Monitor reflek pupil

Pertahankan penangan yang aseptik

Kolaborasi pemberian antibiotik

Kolaborasi pemberian vasodilator

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -2 SHIFT PAGI

Memonitor ukuran, kesimetrisan dan

S: tidak dapat terkaji

A: masalah belum teratasi

Obstruksi pembuluh otak

11. Memonitor tekanan darah

Minimalkan stimulus lingkungan

Monitor tingkat kesadaran

Monitor reflek pupil

Pertahankan penangan yang aseptik

Kolaborasi pemberian antibiotik

Kolaborasi pemberian vasodilator

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -2 SHIFT MALAM

Memonitor ukuran, kesimetrisan dan

S: tidak dapat terkaji

Memonitor intake dan output cairan

Minimalkan stimulus lingkungan

Monitor tingkat kesadaran

Monitor reflek pupil

Pertahankan penangan yang aseptik

Kolaborasi pemberian antibiotik

Kolaborasi pemberian vasodilator

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -3 SHIFT PAGI

Memonitor tekanan darah

Leukosit: 15,500 sel/mm3

A: masalah belum teratasi

Minimalkan stimulus lingkungan

Monitor tingkat kesadaran

Monitor reflek pupil

Pertahankan penangan yang aseptik

Kolaborasi pemberian antibiotik

Kolaborasi pemberian vasodilator

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -3 SHIFT SORE

Memonitor frekuensi pernafasan

S: tidak dapat terkaji

Memberikan epineprin 2 ampul

Anda mungkin juga menyukai