9

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Teori Stroke
1. Definisi
Stroke (berasal dari kata strike) dalam Bahasa Inggris berarti
pukulan. Stroke adalah suatu sindroma klinis yang ditandai oleh
serangan akut / mendadak yang menyebabkan kelumpuhan salah satu sisi
badan secara persisten (Sofwan, 2010).
Pendapat lain mengatakan bahwa, stroke merupakan kondisi
abnormalitas pembuluh darah otak yang dikarakteristikkan adanya
perdarahan di dalam otak atau pembentukan embolus atau thrombus yang
menyumbat arteri mengakibatkan iskemik jaringan otak yang pada kondisi
normal dipengaruhi oleh kondisi pembuluh darah tersebut (Christensen,
dkk.,2006). Sedangkan menurut Utami (2010), stroke adalah kondisi yang
terjadi ketika sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan
aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak.
Aliran darah yang terhenti membuat suplai oksigen dan zat makanan ke
otak juga terhenti, sehingga sebagian otak tidak dapat berfungsi
sebagaimana mestinya.
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C.
Suzanne, 2002).
Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik, emboli, spasme
ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah

10

beristirahat cukup lama atau gangguan tidur. Tidak terjadi perdarahan,

kesadaran umumnya baik dan terjadi proses udema oleh karena hipoksia
jaringan otak (Price, 2006)

Stroke non hemoragik Merupakan perdarahan serebral dan mungkin

perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun. (Corwin, 2009).
Dapat disimpulkan bahwa stroke adalah gangguan vasikularisasi
otak dimana sel-sel otak mengalami kerusakan akibat pecahnya pembuluh
darah atau iskemik jaringan otak.
2. Klasifikasi
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan
proses patologik (kausal):
a. Berdasarkan manifestasi klinis
1) Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit

Neurologik

Iskemik

Sepintas/Reversible

Ischemic

Neurological Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.

11

4) Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
b. Berdasarkan kausal
1) Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada

pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah
yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah
besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh
terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga
diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density
Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik
terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang.
Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
aterosklerosis.
2) Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau
lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh
darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi
ke otak.

12

3. Anatomi Dan Fisiologi

a) Otak

Gambar 2.1 Anatomi otak

Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena
sumbatan arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang
dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai. Otak
merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan sekitar 100
millar sel saraf , walaupun berat total otak hanya sekitar 2,5 % dari
berat tubuh, 70 % oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata
digunakan oleh otak.
Berbeda dengan otak dan jaringan lainya, Otak tidak mampu
menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak tergantung dari pasokan
aliran darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan nutrisi. Pada
dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi tertentu yaitu:

13

a. Otak besar
Otak besar yaitu bagian utama otak yang berkaitan dengan fungsi
intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas
informasi sensori ( rasa ) dan kontrol gerakan yang halus. Pada otak
besar ditemukan beberapa lobus yaitu, lobus frontalis, lobus
parientalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis.
b. Otak kecil
Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk koordinasi gerakan dan
keseimbangan.
c. Batang otak
Berhubungan dengan tulang belakang, mengendalikan berbagai
fungsi

tubuh

termasuk koordinasi

gerakan

mata,

menjaga

keseimbangan, serta mengatur pernafasan dan tekanan darah.

Batang otak terdiri dari:
1) Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala
bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan
bola mata.
2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir
atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3) Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.

14

4) Nervus abdusen Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital.

Fungsinyasebagai saraf penggoyang sisi mata.
5) Nervus fasialis, sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabutserabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir
ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf
otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya
sebagai mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
6) Nervus auditoris, Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar,
membawa rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak.
Fungsinya sebagai saraf pendengar.
7) Nervus glosofaringeus, sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa
rangsangan cita rasa ke otak.
8) Nervus vagus, sifatnya majemuk ( sensoris dan motoris)
mengandung saraf-saraf motorik, sensorik dan para simpatis
faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor,
kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. fungsinya sebagai
saraf perasa.
9) Nervus

asesorius,

saraf

ini

mensarafi

muskulus

sternokleidomastoid dan muskulus trapezium, fungsinya sebagai

saraf tambahan.

15

10) Nervus hipoglosus, saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya

sebagai saraf lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum
penyambung.
b) Pembuluh darah otak
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang
yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.
Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar,
tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang
dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat
tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa
yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu
sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar
berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah
arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri
serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok
darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan
sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi.
Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau
motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara
motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area

16

visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi

serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke
target organ

Gambar 2. Sel gila pada otak

Gambar 2. Pembuluh darah otak

17

Gambar 2. Bagian otak dan fungsinya

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan
kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam
pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena
adanya serangan stroke.
3. Etiologi

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering

disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju
otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya
kematian neuron dan infark serebri.

18

a. Emboli

Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat

berasal dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus
yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher
1) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
a) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian

kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.

b) Penyakit

jantung

rheumatoid

akut

atau

menahun

yang

meninggalkan gangguan pada katup mitralis.

c) Fibrilasi atrium
d) Infarksio kordis akut
e) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
f) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung

miksomatosus sistemik
2) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
c) Embolisasi

lemak

penyakit caisson).

dan

udara

atau

gas

(seperti

19

3) Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun

dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya

emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis,
endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial
fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.
Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan
85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya
infark miokard.
b. Thrombosis

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah

besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat
menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan
resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan
platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle
sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses

20

yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya

stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
Menurut Baughman, Smeltzer (2002) stroke biasanya di akibatkan
dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
a) Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
b) Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
c) Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya
adalah gangguan suplai darah ke otak, menyebabkan kehilangan
gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
a) Aterosklerosis: Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan
ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin
karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima)
karena

timbunan

bertambahnya

kalsium

diameter

yang

pembuluh

kemudian
darah

mengakibatkan

dengan

atau

tanpa

mengecilnya pembuluh darah.

b) Infeksi: Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh
darah, terutama yang menuju ke otak.

21

c) Obat-obatan ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat

menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan
mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d) Hipotensi, penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah
dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke:
a) Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
b) Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari
jantung).
c) Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark
cerebral).
d) Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di
atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
e) Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang
dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
f) Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
g) Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah,
tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
h) Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

22

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke

dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu:
a) Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi: Usia, jenis kelamin,
herediter, ras/etnik.
b) Faktor resiko yang dapat dimodifikasi: Riwayat stroke, hipertensi,
penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas, merokok.

4. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan
aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:
a) Menyempitkan

lumen

pembuluh

darah

dan

mengakibatkan

insufisiensi aliran darah.

b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
c) Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d) Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah
atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah.

23

b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,

aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi
ke otak menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak.
Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak
untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun
ada perubahan tekanan perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).
Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak.
Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10

24

menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

25

7. Pathway
Gaya hidup (Merokok, Alkohol, Stress); Penyalahgunaan Obat
Penyakit vaskuler; (DM, Hipertensi, Atrial Fibrilasi, Transient Ischemic Attack, Hiperkolestrol)
Emboli vaskuler, thrombus, perdarahan, spasme vaskuler, hipoksia Pada Otak
Stroke Non-Hemoragik
Emboli pada jaringan otak

Emboli pembuluh darah otak

Perubahan perfusi cerbral

Gangguan sirkulasi

Resiko hipoksia jaringan otak

Sumbatan sistem vertebrobasilar.

Otak tidak mendapat O2 dan Nutrisi

Pemberian terapi osmotic

Hipoksia jaringan otak

Peningkatan produksi urine

Iskemik jaringan otak

Resiko kekurangan volume csiran

Respon peradangan dan peningkatan laju

metabolisme

Prpses metabolism dalam otak terganggu

Emboli jaringan otak

Penurunan suplai darah & O2 keotak

Peningkatan akumulasi cairan

Gangguan motoris pada lidah,

mulut,rahang, dan pita suara

arteri vertebra basilaris

Peningkatan tekanan intra kranial

Ketidak mampuan mengeluarkan sekret,

ludah dan penurunan refelek batuk

kerusakan neurocerebrospinal N VII

(fasialis), N IX (glosofaringeus), N XII
(hipoglosusu)

Resiko ketidak efektifan

perfusi jaringan cerebral

Penumpukan sekret

Arterivertebro basilaris
Control otot fasial/oral melemah

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

penurunan fungus N X (fagus),,

N IX (glosofaringeus)

Pelepasan pirogen endogen

Kerusakan artikular, tdk dpt berbicara
Merangsang saraf vagus

Arterivertebro basilaris

proses menelan tidak efektif

Ketidak mampuan dalam self care

Impuls dihantar ke SSP

Disfungsi N XII (assesorius)

Hambatan komunikasi verbal

refluk

Tingkat ketergantungan
Hipotalamus meningkatkan set poin

Penurunan fungsi motorik anggota gerak

Peningkatan suhu tubuh

Kelemahan pd satu / ke 4 anggota gerak

Hipertermi

Hambatan mobilitas fisik

disfagia
Defisit perawatan diri

anoreksia
Nutrisi kurang dr kebutuhan tubu

26

27

5. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk, 2000):
a) Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan
disfagia.
b) Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
c) Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau
kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan
visual, spesial dan kehilangan sensori.
d) Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang
berlawanan).
e) Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik
dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi
yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif)
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:

28

a) Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh

sebelah.
b) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan.
c) Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
-

Hemisfer kiri
Mengalami hemiparese
kanan
Perilaku lambat dan hatihati
Kelainan
lapang
pandang kanan
Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi

Hemisfer kanan
hemiparese sebelah kiri tubuh

penilaian buruk
mempunyai kerentanan terhadap sisi
kontralateral sehingga memungkinkan
terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut

6. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
a) Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
b) Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
c) Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
d) Hidrosefalus

29

7. Pemeriksaan penunjang
Diagnosis didasarkan atas hasil:
a) Penemuan Klinis
1) Anamnesis
Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang
mendadak. Tanpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.
2) Pemeriksaan Fisik
Adanya defisit neurologik fokal, ditemukan faktor risiko seperti
hipertensi, kelainan jantung dan kelainan pembuluh darah lainnya.
b) Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
1) Pemeriksaan Neuro-Radiologik
- Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat
membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan
terutama pada fase akut. Angiografi serebral (karotis atau
vertebral) untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang
pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tak jelas.
Pemeriksaan likuor serebrospinalis, seringkali dapat membantu
membedakan

infark,

perdarahan

otak,

baik

perdarahan

intraserebral (PIS) maupun perdarahan subarakhnoid (PSA).

MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik
Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah

satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

2) Pemeriksaan laboratorium
- Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan

30

yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)

-

sewaktu hari-hari pertama.

Pemeriksaan darah rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit)
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum

dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah
itu sendiri.

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik
didasarkan pada:
a) Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
-

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

b) Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya

dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.
c) Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya,
misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

31

d) Oedem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi
oedem otak, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk,
adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat
diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat
diberikan Diphenylhydantoin atau Carbamazepin
e) Tekanan Darah dijaga agar tetap agar cukup tinggi untuk mengalirkan
darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi
tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan
glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian
infus gluosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis
di daerah infark yang ini akan mempermudah terjadinya

oedem.

Keseimbangan elektrolit harus dijaga.

f) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
g) Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi
karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu
diberikan nasogastric tube.
h) Miksi dan balance cairan harus diperhatikan . Jangan sampai terjadi
retentio urine Pemasangan kateter jika terjadi inkontenensia.
i) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif.
j) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
k) Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

32

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian teoritis
a) Pengkajian Primer
- Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
-

penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

Breathing : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas

terdengar ronchi /aspirasi

Circulation : TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi
pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,

33

disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada

tahap lanjut.
- Disability : Klien dalam keadaan tidak sadar
b) Pengkajian Sekunder
- Aktivitas dan istirahat
kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot),
perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot (flaksid atau
spastic),
-

paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan

penglihatan.
Sirkulasi
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial), polisitemia, hipertensi arterial,
Disritmia, perubahan EKG, Pulsasi : kemungkinan bervariasi, denyut

karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

Integritas ego
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan, emosi yang labil dan marah
yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan, kesulitan berekspresi

diri.
Eliminasi
Inkontinensia, anuria, distensi abdomen (kandung kemih sangat

penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)

Makan/minum
Nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan adanya PTIK,
kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia, riwayat DM,
peningkatan lemak dalam darah, problem dalam mengunyah

(menurunnya reflek palatum dan faring), obesitas (factor resiko).

Sensori neural
Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA), nyeri
kepala : pada perdarahan intra serebral

atau perdarahan sub

34

arachnoid, kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat

seperti lumpuh/mati, penglihatan berkurang. Sentuhan : kehilangan
sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
(sisi yang sama), gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Wajah:
paralisis / parese ( ipsilateral ), Afasia ( kerusakan atau kehilangan
fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata,
reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya,

Kehilangan

kemampuan

mengenal

atau

melihat,

pendengaran, stimuli taktil, Apraksia : kehilangan kemampuan

menggunakan motorik, Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi
dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam (kontralateral)
Nyeri/kenyamanan
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya, tingkah laku yang tidak

stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial

Respirasi
Perokok (factor resiko)
- Keamanan
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan, perubahan
-

persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang saki, tidak mampu
mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali,

35

gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi

suhu tubuh, gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
-

terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

Interaksi social
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

36

2. NURSING CARE PLANNING TEORTIS

No
1

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definition : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran nafas untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik
Tidak ada batuk
Suara nafas tambahan
Perubahan frekuensi napas
Perubahan irama napas
Sianosis
Keslutian berbicara/mengeluarkan
suara
Penurunan bunyi nafas
Dispnea
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Ortopnea
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan
Lingkungan
Perokok fasif
Menghisap asap
Merokok
Obstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafas

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC:
1. Respiratory status : Ventilation
2. Respiratory status : Airway patency
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam klien
menunjukkan perbaikan status ventilasi, mempertahan kan jalan nafas paten
dengan kriteria hasil
No Indikator
1 - Kemudahan bernafas
- Frekuensi dan irama nafas
- Pergerakan sputum keluar dari
jalan nafas
- Pergerakan sumbatan keluar dari
jalan nafas
2 - Frekuensi dan irama nafas dalam
rentang normal
- Suara nafas tambahan

Sebelum

Tujuan
5
5
5
5
5
5

NOC : Respiratory Status : Ventilation

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien menunjukan perbaikan
bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil:
No Kriteria
1
2
3

Tingkat pernafasan
Irama pernafasan
Akumulasi sputum

Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
3. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
4. Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
5. Monitor status oksigen pasien
6. Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Awal

Tujuan
5
5
5

Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Pasang mayo bila perlu
4. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
6. Auskultasi suara nafas, catat

37

Mukus dalam jumlah berlebihan

Eksudat dalam alveoli

Materi asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
Sekresi dalam bronki
Fisiologis
Jalan nafas alergik
Asma
Penyakit paru obstruksi kronis
Hiperplasia dinding bronkial
Infeksi
Disfungsi neuromuskular
2.

Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan

cerebral
Definisi: rentan mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor resiko:
Agens farmaseutikal
Aterosklerosis aortik
Baru terjadi infark miokardium
Diseksi arteri
Embolisme
Endokarditis inefektif
Fibrilasi atrium
Hiperkolestrolemia
Hipertensi
Kardiomiopati dilatasi

4
5

Retraksi dada
Kedalaman inspirasi

5
5

Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

NOC:
1.
2.

Tissue perfussion
Neurological status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x 24 jam klien

menunjukkan perbaikan status sirkulasi dengan kriteria hasil
No Indikator
1 - Tekanan sistolik dan diastolik
- Obstruksi pembuluh otak
- Kelainan pada hasil CT-scan

Sebelum

Tujuan
5
5
5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x 24 jam klien

menunjukkan perbaikan status neurologi dengan kriteria hasil
No Indikator
2 - Kesadaran

Sebelum

Tujuan
5

7.
8.
9.

adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status O2

Aspiration precaution
1.
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
2.
Pelihara jalan nafas
3.
Cek nasogastrik sebelum
makan
4.
Hindari makan kalau residu
masih banyak
5.
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
1. Catat respon pasien terhadap
stimul
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor suhu dan angka WBC
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
6. Minimalkan stimuli dari
lingkungan

38

3.

Katup prostetik mekanis

Koagulasi intrvaskuler diseminata
Koagulopaati
Masa protombin abnormal
Masa tromboplastin parsial abnormal
Miksoma atrium
Neoplasma otak
Penyalahgunaan zat
Segmen ventrikel kiri akinetik
Sindrom sick sinus
Stenosis karotid
Stenosis mitral
Terapi trombolitik
Tumor otak (mis., ganguan
cerebrovaskular, penyakit neurologis,
trauma, tumor)
Hipertermi
Definisi : suhu inti tubuh diatas kisaran
normal diurnal karena kegagalan
termoregulasi
Batasan karakteristik :
Kenaikan suhu tubuh naik diatas
rentang normal, kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal, serangan atau
konvulsi (kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi, saat
disentuh tangan terasa hangat
Faktor yang berhubungan:
- Penyakit/trauma
- Peningkatan metabolisme
- Aktivitas yang berlebihan

- Kejang
- Perhatian
- Ukuran pupil
- Orientasi
- Hipertermi

NOC:
Thermoregulasi :
Kriteria hasil

5
5
5
5
5

sebelu
m

Tujuan

1.

Suhu 36 37C

2.
3.

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa
nyaman

5
5

Skala indikator
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang

PENGATURAN SUHU
- Monitor minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
penagturan suhu dan

39

Pengaruh anestesi/medikasi
Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat

4. Sering
5. Selalu

kemungkinan efek negatif dari

kedinginan
Beritahuakan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
FEVER TREATMENT
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor
keabnormalan elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam
basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatanpaha dan
ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara

40

4.

Resiko kekurangan volume cairan

Defiisi: kerentanan mengalami
penurunan volume cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intraseluler, yang
dapat mengganggu kesehatan

5.

Faktor resiko:
- Agen farma seutikal
- Barier kelebihan cairan
- Berat badan ekstrem
- Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kehilangan cairan melalui rute
normal
- Kehilangan volume cairan aktif
- Kurang pengetahuan tentang
kebutuhan cairan
- Penyimpangan yang mempengaruhi
absorpsi cairan
- Penyimpangna yang mempengaruhi
asupan cairan
- Penyimpangan yang mempengaruhi
kelebihan cairan
- Usia ekstrim
Hambatan komunikasi verbal
Definisi:
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan
kemampuan untuk menerima, memproses,
mengirim, dan/atau menggunakan sistem

NOC:
Fluid Balance:
No Kriteria
1
2
3
4

Tekanan darah
Hematokrit
Turgor kulit
Keseimbangan intake dan output 24
jam

Indikator :
1 : Terancam
2 : Substansial dikompromikan
3 : Cukup dikompromikan
4 : Agak terganggu
5 : Tidak terganggu

Awal

Tujuan
5
5
5
5

Berikan pengobatan untuk

mencegah pasien menggigil
NIC:
Fluid management
Timbang popok / pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
Monitor vitsl sign
Monitor
masukan
makanan/cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasikan
pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan

NOC :
NIC :
- Communication skills
Peningkatan komunikasi: defisit bicara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam diharapkan klien dapat Kaji kemampuan
berkomunikasi dengan kriteria hasil:
berkomunikasi
Perhatikan tanda nonverbal
klien

41

symbol.
-

Batasan karakteristik:
Defisit penglihatan total
Deficit visual parsial
Disorientasi orang
Disorientaasi ruangan
Disorientasi waktu
Dispnea
Gagap
Kesulitan
dalam
kehadiran
tertentu
Kesulitan memahami komunikasi
Kesulitan
mempertahankan
komunikasi
Kesulitan
mengekspresikan
pikiran secara perbal (mis: afasia,
disfasia, apraksia, disleksia)
Kesulitan menggunakan ekspresi
tubuh
Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
Kesulitan menyusun kalimat
Kesulitan menyusun kata-kata
Ketidakmampuan menggunakan
ekspresi tubuh
Ketidakmampuan menggunakan
ekspresi wajah
Ketikmampuan verbalisasi
Menolak bicara, Pelo
Sulit bicara
Sulit mengungkapkan kata-kata
Tidak ada kontak mata
Tidak bicara/tidak dapat bicara

N
o
1.

Indikator

Sebelu
m
5

Penggunaa
n isyarat
non verbal
2.
Peningkata
5
n bahasa
lisan
3. Kemampuan
5
interpretasi
meningkat
Mendengar
aktif
Indikator :
1. Tidak menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

Tujua
n
5

5
5

Klarifikasi pesan bertanya dan

feedback
Libatkan keluarga untuk
memahami pesan klien
Perhatikan bicara klien
dengan cermat
Gunakan kata sederhan dan
pendek
Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga untuk selalu
mengajak komunikasi dengan klien

42

6.

Hambatan mobilisasi fisik

Definisi:
Keterbatasan dalam gerakan fisik satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan
terarah.
Batasan karakterristik:
- Dispneu setelah beraktivitas
- Gangguan sikap berjalan
- Gerakan lambat
- Gerakan stastik
- Gerakan tidak terorginasi
- In stabilitas postur
- Kesulitan membolak-balik posisi
- Keterbatasan rentang gerak
- Ketidaknyamanan
- Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan
- Penurunan
kemampuan
melakukan keterampilan motorik
halus
- Penurunan kemampuan motirorik
kasar
- Penurunan waktu reaksi
- Tremor akibat pergerakan
Faktor yang berhubungan:
- Agens farmaseutikal
- Ansietas
- Depresi
- Fisik tidak bugar
- Gangguan fungsi kognitif

NOC :
NIC :
- Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam jam diharapkan klien dapat Monitoring
vital
sign
melakukan aktivitas dengan baik dengan kriteria hasil:
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi
No Indikator
Sebelum Tujuan
fisik tentang rencana ambulasi
1.
Klien meningkat dalam aktivitas
5
5
sesuai dengan kebutuhan
fisik
Bantu
klien
untuk
2.
Mengerti tujuan dari peningkatan
5
5
menggunakan
tongkat
saat
berjalan
mobilitas
dan cegah terhadap cedera
3.
Memverbalisasikan perasaan
5
5
Ajarkan pasien atau tenaga
dalam meningkatkan kekuatan
kesehatan
lain tentang teknik
dan kemampuan berpindah
ambulasi
Memperagakan penggunaan alat
5
5
Kaji
kemampuan
pasien
Bantu untuk mobilisasi (walker)
dalam mobilisasi
Latih
pasien
dalam
Indikator :
pemenuhan
kebutuhan
ADLs
1. Tidak menunjukkan
secara mandiri sesuai kemampuan
2. Jarang menunjukkan
Dampingi dan Bantu pasien
3. Kadang menunjukkan
saat mobilisasi dan bantu penuhi
4. Sering menunjukkan
kebutuhan ADLs ps.
5. Selalu menunjukkan
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

43

Gangguan metabolisme
Gngguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Gaangguan persepsi sensori
Gaya hidup kurang gerak
Indeks masa tubuh di atas
presentil ke-75 sesuai usia
- Intoleran aktivitas
- Kaku sendi
- Keengganan memulai pergerakan
- Kerusakan inrgritas struktur
tulang
- Kontraktur
- Kurang pengetahuan tentang nilai
aktivitas fisik
- Malnutrisi
- Nyeri
- Penurunan kekuatan otot
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik

7.

Batasan karakteristik :
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Penurunan Berat badan dengan asupan
makan adekuat
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus berlebihan
Kurang informasi

NOC:
Nutritional Status : food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi klien dapat

perpenuhi dengan kriteria hasil:

No
1.

2.
3.

kriteria hasil
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tinggi badan
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak
terjadi
penurunan
berat
badan yang berarti

Sblm
1

ssd
5

NIC :
Fluid management
Monitor vital sign
Monitor intake dan output
Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat)
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Anjurkan pasien banyak minum air
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemenuhan cairan

44

Kurang minat pada makanan

Membrane mukosa pucat
Ketidakmampuan mencerna makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Cepat kenyang setelah mencerna makanan
Sariawan rongga mulut
Kelemahan otot untuk mengunyah dan
menelan

Indikator :
1. Tidak menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

45

DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa

Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta
Baughman, Diane C.(2000).Handbook for Brunner and Suddarth Text Book of
Medical Surgical Nursing Brunner & Suddarth (Keperawatan Medikal
Bedah: Buku Saku Untuk Brunner & Suddarth). alih bahasa,Yasmin
Asih; editor, Monica Ester. Jakarta : EGC.
Price S.A., Wilson L.M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 4. Buku II, EGC, Jakarta
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta. EGC.

46

47

48