Perihal : Mohon Surat Keterangan

Kepada Yth
Bapak Kepala BAAK
Universitas 17 Agustus 1945 Samarinda
DiSamarinda
Sehubungan dengan adanya keperluan Saya untuk .......
Mohon dapat dibuatkan Surat Aktif Kuliah, adapun biodata saya adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
:
Tempat Tgl Lahir
:
NPM
:
Alamat /
:
Hand Phone
:
Orang Tua
a. Nama Ayah/Ibu
:
b. Pekerjaan Ayah/Ibu:
c. NIP
:
d. Pangkat/Gol.
:
e. Alamat
:

Mahasiswa Pada :
1.
2.
3.
4.

Fakultas
Program Sudi
Semester
Terdaftar Pada

:
:
:
:

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas dibuatkannya Surat Aktif Kuliah ini Saya ucapkan
terima kasih.
Samarinda,.
Hormat Saya

NPM

FORM AKTIF KULIAH