CASE BASED DISCUSSION

Adviser : D R . L U S I T O , S P.P D

BY :
Farhan Aditya permana
01.205.4984

Nama
Identitas
Pasien
: Tn. M

Jenis Kelamin
: Laki - laki
Umur
: 60 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Prampelan RT 02/RW 04

Sayung, Demak
No. CM
: 128.68.89
Ruang
: B. Izzah 1, 404.2
Tanggal Masuk
: 25 Mei 2016

HISTORY TAKING
A. KELUHAN UTAMA
batuk darah

B. HISTORY OF PRESENT ILLNESS

Pasien datang ke Poli penyakit dalam dengan keluhan batuk darah ,
warna merah muda bercampur dahak, batuk dirasa sejak +/- 4
minggu , batuk juga disertai rasa demam dan mual. Batuk reda jika
minum obat warung ,dan bertambah bila beraktifitas berat. Pasien
merupakan perokok 1 bungkus 1 hari

HISTORY TAKING.

C. HISTORY OF PREVIOUS ILLNESS

Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Trauma (-)
D. FAMILYS HISTORY OF DISEASE
Hypertension History
(+)
DM History
(-)
Astma History
(-)
Alergy History
(-)
penyakit jantung
(-)
E. SOSIO - ECONOMIC HISTORY
Pasien non PBI

Pemeriksaan fisik
Kesan Umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
Vital Sign : Tekanan Darah = 134/77 mmHg
Nadi
= 90 x/menit
RR
= 18 x/menit
Suhu
= 36,500C
Kulit
: warna sawo matang(+), turgor baik, ikterik (-)
Kepala
: mesocephal
Leher
: simetris, pembesaran KGB (-/-), deviasi trakea(-), JVP
meningkat (-)
Mata
: Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung
: sekret (-)
Telinga
: bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
Tenggorokan
: nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah
kotor (-)

PF. THORAX - PARU

INSPEKSI

ANTERIOR

POSTERIOR

STATIS

Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), massa (-), radang
(-). Hemitoraks kanan=kiri.
ICS Normal.

Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), massa (-), radang
(-)
Hemitoraks kanan=kiri
ICS Normal

DINAMIS

Pergerakan hemitoraks
dextra
> sinistra
RR : 18 x/menit

Pergerakan hemitoraks
dextra >
sinistra
RR : 18 x/menit

PALPASI

Nyeri tekan (-) , massa (-)

ICS melebar (-)
Stem fremitus dextra =
sinistra

Nyeri tekan (-), massa (-)

Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-)

PERKUSI

Sonor di seluruh lapang

paru dextra dan sinistra

Sonor di seluruh lapang

paru dextra dan sinistra

AUSKULTASI

Suara dasar vesikuler, ronki

(+) wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, ronki

(+)

CARDIAC
Jantung
:
Inspeksi : iktus kordis tampak
Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula 2 cm

medial sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (epigastrium (-)

Perkusi:
batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
pinggang jantung
: ICS III linea parasternal sinistra
kanan bawah : ICS V linea strenalis dextra.
kiri bawah
: ICS VI linea midclavicula sinistra

Auskultasi :
Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2
Katup trikuspid
: SD I-II murni, reguler, T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2
Katup mitral
: SD I-II murni, reguler, M1>M2
Bising (-)
HR : 90 x/menit, reguler

ke
), pulsus

INTERPRETASI
:
left ventrikel
hipertropi

Abdomen
Inspeksi:
simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena

(-), hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-).

Auskultasi:
Peristaltik = 19 x/menit
Palpasi
nyeri tekan epigastrium (-).
Perkusi
timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+), Ascites (+),

nyeri ketok kostovertebra (-)

Hepar :
pekak (+)
Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 6 cm
Hepatomegali (-)
Lien :
troube space perkusi pekak
Splenomegali (+)
Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)

nyeri tekan
epigastrium

Ekstremitas
Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek
fisiologis

+/+

+/+

Reflek
patologis

-/-

-/-

Kekuatan otot

5/5

5/5

USG Abdomen

Hepar Ukuran normal, tepi

regular, ekogenisitas
parenkim meningkat
inhomogen
V.hepatika tak melebar
lien ukuran membesar,
parenkin normal, v.lienalis
melebar

kesan : sirosis hepatis + hipertensi

pota ,splenomegali

Laboratorium

HbsAg Kualitatif Reaktif

Anemia
Hematokrit menurun
Trombositopeni
Albuminemia
Hiponatremi
Hipokalemi

ABNORMALITY DATA
PHYSICAL
EXAMINATION
:
ANAMNESIS :
Batuk darah
Mual
Demam
Hipertensi

Conjungtiva
Anemis
Ronki
left ventrikel
hipertropi
pekak sisi (+)
pekak alih (+)
undulasi (+)
Ascites (+),
Splenomegali

ADVANCE
EXAMINATION :

USG
Sirosis hepatis
hipertensi porta
splenomegali
laboratorium
Anemia
Hematokrit menurun
Trombositopeni
Albuminemia
Hiponatremi
Hipokalemi
HbsAg Kualitatif
Reaktif

PROBLEM
LIST
Hemoptoe

Hemoptoe
Asites
Hipoalbumin
Sirosis hepatis
Hipertensi porta

Hemoptoe

Ass
: hemoptoe
IpDx : Laboratorium: Darah Rutin (Hb, Ht,

Leukosit, Trombosit) ,sputum sps

IpTx:
Farmakologi
: OBH syr 3dd1C , Codein
10mg 3dd 1 ,vit k 10mg 1dd1
nonfarmakologi : IpMx : Keadaan umum. Darah rutin
IpEx : kontrol dan minum obat teratur.

2. Asites
Ass : hipoalbumin
IpDx : pemeriksaan albumin darah
IpTx :
Farmakologik

: koreksi albumin
0,8 x 65 x (3,5-1,89) = 83,72 gram
spironolacton 100mg 1dd1
propanolol 10mg
3dd1
non farmakologik: IpMx : pemeriksaan albumin darah

IpEx : -

TERIMA KASIH