CASE BASED DISCUSSION

FEBRIS MORBILI DENGAN GIZI BAIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr.Hj. Pujiati Abbas, Sp.A
Disusun Oleh:
Farhan Aditya Permana
012054984

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

CATATAN MEDIK ORIENTASI MASALAH

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita

: An. AR

Umur

: 5 tahun 1 bulan 1 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ngablak Gg. 3 RT 01 RW 04 Bangetayu Genuk

Nama Ayah

: Bp. MT

Umur

: 31 tahun

Pendidikan

: SMU

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Alamat

: Ngablak Gg. 3 RT 01 RW 04 Bangetayu Genuk

Nama Ibu

: Ibu. W

Umur

: 29 tahun

Pendidikan

: SMU

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Ngablak Gg. 3 RT 01 RW 04 Bangetayu Genuk

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 21 Desember
2016 pukul 11.00 WIB di ruang ITH lantai 3 Anak dan didukung dengan catatan
medis.
KELUHAN UTAMA : Demam Tinggi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 hari anak demam tinggi. Demam dirasakan naik turun. Saat malam hari
anak demam tinggi, saat siang hari demam turun tapi tidak sampai normal. Anak
tidak menggigil, merasa mual dan muntah. Anak batuk dan pilek. Anak rewel
tidak mau makan dan minum hanya sedikit. BAB dan BAK seperti biasa. Dua hari
anak merasa gatal dan mulai muncul bintik-bintik merah di wajah dan badannya.
Anak tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak pernah berak seperti
petis, tidak keluar cairan dari telinga, tidak kejang,BAK jernih, tidak sakit dan
jumlah cukup.Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah
endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Karena
keluhan tersebut, Ayah pasien akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke
IGD RSI Sultan Agung semarang , oleh dokter jaga lalu pasien di sarankan untuk
rawat inap
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Anak belum pernah mengalami sakit serupa
Penyakit lain yang pernah diderita anak:
Flek/ TB : disangkal
Faringitis : disangkal
Pneumonia: disangkal
Morbili
: disangkal
Pertusis
: disangkal
Varicella : disangkal
Bronkitis : disangkal
Malaria
: disangkal
Polio
: disangkal

Enteritis
: disangkal
Disentri basiler
: disangkal
Disentri amoeba
: disangkal
Thyp. Abdominalis : disangkal
Cacingan
: disangkal
Operasi
: disangkal
Trauma
: disangkal
Reaksi obat/ alergi : disangkal
Difteri
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah dan Ibu bekerja sebagai karyawan swasta. Berobat dengan fasilitas
Jamkesmaskot kelas II. Kesan ekonomi: cukup.
B. DATA KHUSUS
1. Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak pertama. Ibu memeriksakan kehamilan di bidan
secara teratur, sejak mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan kurang
lebih 38 minggu. Pemeriksaan dilakukan 1x sebulan dan mendapat imunisasi
tetanus toksoid 1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu
disangkal. Obat-obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan
tablet tambah darah.
2. Riwayat kelahiran
Lahir aterm (38 minggu), spontan, persalinan ditolong oleh bidan. Berat
badan lahir 2700 gram, panjang badan 38 cm, merintih dan kemerahan.
Kesan : neonatus aterm, lahir secara spontan.
3. Riwayat Makan Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 4 bulan. Umur 5 7
bulan selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa
bubur susu, dan umur 7 bulan mulai mendapat makanan pendamping berupa
nasi tim. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang
dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3-4 kali sehari.

Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup.

4. Riwayat Imunisasi Dasar
No Imunisasi
1. BCG

Berapa Kali
1x

Umur
1 bulan

2.

DPT

3x

2,4,6 bulan

3.

Polio

4x

0,2,4,6 bulan

4.

Hepatitis B

3x

0,1,6 bulan

5.

Campak

Kesan imunisasi dasar: kurang

5.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

-

Riwayat pertumbuhan : pada KMS garis selalu terlihat normal/ diatas

garis merah.

Riwayat Perkembangan: Senyum (usia 1 bulan), miring (usia 3 bulan),

tengkurap (usia 4 bulan), duduk (usia 6 bulan), merangkak (usia 7
bulan), berdiri (8 bulan).

6.

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur

Riwayat KB Orang Tua

Ibu memakai KB suntik 3 bulan.

Pemeriksaan Status Gizi (Z score):

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun 1 bulan 13 hari (61 bulan)
BB

: 16 kg

TB

: 105 cm
WAZ = BB median/SD = ( 16 17,8) / 1,9

= 0,94 (Normal)

 HAZ = TB median/SD = (105 108,9) / 4,4 = 0,88 (Normal)

WHZ = BB median/SD = (16 16,7) / 1,4 = 0,5 (Normal)
Kesan : Gizi Baik
C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 21 Desember 2016 jam 11.15 WIB

Umur

: 5 tahun 1 bulan 13 hari

Berat badan

: 16 kg

Panjang badan

: 105 cm

Suhu badan

: 38,5C (axilla)

Nadi

: 96 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan

cukup

Frekuensi nafas

: 24 kali/menit

KESAN UMUM
Keadaan Umum: Composmentis, tampak lemas, dan gizi baik.
Keadaan Tubuh :
Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Kepala

: mesocephale

Kulit

: tidak sianosis, Ptechie (-), Turgor baik ,ruam kemerahan (makula)

diseluruh tubuh

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

injeksi kornea(+)

Hidung

: nafas cuping hidung (-), secret (+), epistaksis (-), mucosa

hyperemis

Telinga: discharge (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), sianotik (-), bibir kering (-)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

Tenggorokan : hiperemis (+), T1-T1

Thorax
Paru-paru

Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra

Auskultasi : SD Vesikuler, Wheezing (-),Ronkhi (-)
Palpasi
: Strem femitus dextra dan sinistra simetris
Perkusi : tidak dilakukan
Jantung:

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II regular, bising (-)

Perkusi

: tidak dilakukan

Abdomen
Inspeksi

: bentuk datar, simetris

Auskultasi

: peristaltik (+), Normal

Perkusi

: tympani

Palpasi

: nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Genitalia

: perempuan, tidak ada kelainan

Extremitas

Atas (ka/ki)

Bawah (ka/ki)

Capilary refill :

< 2

< 2

Akral dingin :

-/-

-/-

R. Fisiologis :

+/+

+/+

R. Patologis

-/-

-/-

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 21 Desember 2016 13.00

Darah rutin
Hemoglobin
Hematocrit
Leukosit
Trombosit
Gol. Darah / Rh
Widal
Salmonella Typhi O
Sal. Paratyphi A O
Sal. Paratyphi B O
Sal. Paratyphi C O
Salmonella Typhi H
Sal. Paratyphi A H
Sal. Paratyphi B H
Sal. Paratyphi C H

11,9 gr/dl
35,4 %
7,35ribu/uL
277ribu/uL
B / positif

: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif

ASSESMENT (Diagnosis Kerja)

1. Febris Morbili
2. Gizi Baik
1. Assesment : Febris morbili

DD

: Varicela
Rubela
Initial plans :
Febris Morbili
Ip Dx : S :
O : Darah Rutin
Ip Tx :
Infus RL 15 tpm
Ambroxol 1/2 tab
Tremenza 1/2 tab
Methylprednisolon 1/2 tab
B6 1/2 tab
Vit A 1/3 tab
PCT syr 1,5 cth
Anabion 2*1 cth
Cetirizin 1,5 tab 1*1
Cefotaxime 3*500 mg
Ranitidin 3*20 mg

Ip Mx : KU, TTV
Ip Ex :
o Apabila batuk, gunakan masker untuk mencegah penularan
melalui droplet
o Minum obat penurun panas saat demam dan nyeri saja
o Perbanyak minum dan makan, bila perlu tambah dengan
penambah nafsu makan / suplemen

2. Assessment : Gizi baik

DD
: Gizi kurang
Gizi buruk
Initial plans
Gizi baik
Ip Dx : S : kualitas dan kuantitas makan sehari-hari
O : berat badan pasien, Z score
Ip Tx : Kebutuhan kalori anak usia 5tahun 1 bulan 13 hari, berat

badan 16 kg
Kebutuhan kalorinya
( 22,5 x 16 kg ) + 499 = 360 + 499 = 859 kkal
Yang terdiri dari :
- Karbohidrat : 60 % x 859 = 515,4 kkal
- Lemak
: 35 % x 859 = 300,65 kkal
- Protein
: 5 % x 859 = 42,95 kkal
Ip Mx :

 Penimbangan BB secara rutin dan teratur

Pengukuran TB setiap bulan

Ip Ex :
Makan teratur
Asupan makanan yang bergizi seimbang

PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Hari ke 1 Perawatan

Hari ke 2 perawatan

Hari ke 3 perawatan

Tanggal

21 Desember 2016

22 desember 2016

23 Desember 2016

Keluhan

panas (+), batuk (+), pilek panas (+), batuk (+), pilek panas (-), batuk (+), pile

(+), nyeri telan (+) mual (+), nyeri telan (+) mual (-), nyeri telan (+) mual (
(+) muntah (+), ruam (+)

muntah

(+),

ruam muntah (-) ruam seluru

seluruh tubuh (+) gatal (+) seluruh tubuh (+) gatal (+) tubuh sudah berkurang (+
mata kemerahan (+)
KU

Composmentis,

mata kemerahan (+)

tampak Composmentis,

gatal (-) mata kemeraha

(+)
tampak Composmentis, bisa diaja

lemah

lemah

berkomunikasi

100x/menit

98x/menit

96x/menit

RR

24x/menit

23x/menit

24x/menit

T
Hasil Lab

38,3 oC

38,4 oC

37,4 oC

TTV

Hemoglobin : 11,9 gr/dl

Hematokrit : 35,4%
Leukosit : 7,35ribu/uL
Trombosit : 277ribu/uL
Gol.darah : B+

Assessment
Terapi

Widal : Negatif
Febris morbili

dengan Febris

status gizi baik

Infus RL 15 tpm
Ambroxol 1/2 tab
Tremenza 1/2 tab
Methylprednisolon 1/2 tab
B6 1/2 tab
Vit A 1/3 tab
PCT syr 1,5 cth
Anabion 2*1 cth
Cetirizin 1,5 tab 1*1
Cefotaxime 3*500 mg
Ranitidin 3*20 mg

morbili

dengan Febris

status gizi baik

Infus RL 15 tpm
Ambroxol 1/2 tab
Tremenza 1/2 tab
Methylprednisolon 1/2 tab
B6 1/2 tab
Vit A 1/3 tab
PCT syr 1,5 cth
Anabion 2*1 cth
Cetirizin 1,5 tab 1*1
Cefotaxime 3*500 mg
Ranitidin 3*20 mg

morbili

denga

status gizi baik

Infus RL 15 tpm
Ambroxol 1/2 tab
Tremenza 1/2 tab
Methylprednisolon 1/2 tab
B6 1/2 tab
Vit A 1/3 tab
PCT syr 1,5 cth
Anabion 2*1 cth
Cetirizin 1,5 tab 1*1
Cefotaxime 3*500 mg
Ranitidin 3*20 mg