Anda di halaman 1dari 34

BAB I

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama Pasien

: Bp. R

Umur

: 69 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pencil 1/7 Lemah Abang

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal pemeriksaan: 28 31 Januari 2015


No RM
II.

: 3199xx

Anamnesis
Didapatkan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
29 Januari 2015
Keluhan Utama

: nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar

a. Riwayat Penyakit Sekarang


4 tahun sebelum masuk RS pasien mengeluh nyeri pinggang
bawah yang timbul mendadak, tidak menjalar. Nyeri yang dirasakan
bersifat hilang timbul, diperberat dengan perubahan posisi atau aktivitas
berat. Pasien memeriksakan keluhan tersebut dan mendapat pengobatan
dan menjalani fisioterapi sebanyak 2 kali, sehingga pasien mengalami
perbaikan.
4 hari sebelum masuk RS pasien terjatuh saat sedang berjalan
menggunakan alat bantu jalan (walker) dengan posisi terduduk.
Kemudian pasien merasakan kelemahan kedua kaki dan timbul nyeri di
pinggang bawah yang tidak menjalar.
Pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah, nyeri dada, nyeri
perut, penurunan berat badan, nyeri hebat pada malam hari, demam,
pusing, batuk, pilek, keringat berlebih, berdebar-debar gemetar,
kesemutan dan rasa baal. Pasien mengaku buang air kecil dan buang air
1

besar lancar. Pasien tidak ada riwayat meminum obat dalam jangka
waktu yang lama.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa

: diakui (4 tahun yang lalu

pengobatan dan fisioterapi perbaikan)


Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat asam urat tinggi
: disangkal
Riwayat batuk lama
: disangkal
Riwayat cidera
: diakui (4 hari yang lalu timbul
kelemahan anggota gerak bawah nyeri pinggang bawah tidak
menjalar)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat penyakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

d. Riwayat Kebiasaan
Dalam 4 tahun terakhir, pasien tidak melakukan pekerjaan berat.
Hanya beraktivitas ringan di rumah seperti berjalan-jalan menggunakan
alat bantu jalan (walking aid). Sebelumnya pasien merupakan seorang
petani dengan kebiasaan mendorong gerobak berisi barang hasil bertani
dengan berat benda yang cukup besar
III.

Anamnesis Sistem
a. Sistem Serebrospinal : penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-),
pusing (-), kejang (-)
b. Sistem Kardiovaskuler : pucat (-), akral hangat (+), kebiruan (-),
nyeri dada (-)
c. Sistem Respirasi
: sesak nafas (-), batuk berdahak (-), pilek (-),
napas cuping hidung (-)
d. Sistem Gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (-), muntah (-),
makan/minum tersedak (-), buang air besar lancar (+)

e. Sistem Musculoskeletal

: kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-/-),

otot mengecil (-), tungkai bengkak (-), nyeri pada daerah pinggang

IV.

belakang (+)
f. Sistem Integumental

: warna kulit sawo matang, ruam (-),

gatal (-)
g. Sistem Urogenital

: buang air kecil lancar (+)

Resume Anamnesis
Laki-laki, usia 69 tahun, mengeluh nyeri pinggang bawah yang
tidak menjalar. Didapatkan pula kelemahan anggota gerak yang timbul
mendadak post jatuh 4 hari yang lalu. Riwayat nyeri pinggang bawah
serupa pernah dialami 4 tahun yang lalu. BAB (+) BAK (+) makan/minum
(N/N)

Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan Umum
: cukup, compos mentis
Vital Sign
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi
: 72 x/menit
RR
: 22 x/menit
Suhu
: 36,80C
Kepala : normocephal, deformitas (-)
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor
3mm/3mm
Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thoraks :
Cor
Inspeksi
Palpasi

Hasil Pemeriksaan
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra,

kuat angkat (+)


Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
Perkusi

Pulmo
Inspeksi

Depan
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Palpasi
Gerak dada simetris
Fremitus normal
Perkusi
Sonor
Auskultasi SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)

Belakang
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Gerak dada simetris
Fremitus normal
Sonor
SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen :
Abdomen
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan

Auskultasi
Palpasi
Perkusi

dada, tidak ada sikatrik


Peristaltik (+) normal
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Timpani tersebar merata di keempat kuadran abdomen

Ekstremitas :
Superior dextra
Superior sinistra
Inferior dextra
Inferior sinistra

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)


Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

b. Status Psikis
Cara berpikir : baik
Orientasi
: baik
Perasaan hati : normal
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan
: baik
Kecerdasan : baik
c. Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
VAS = 8
1. Kepala
- Bentuk
: normocephal
- Simetri
: simetris
2. Leher
- Sikap
: normal
- Pergerakan
: bebas
- Kaku kuduk : tidak ada

V.

VI.

Nyeri tekan
Bentuk vertebra
Bising karotis
Bising subklavia

Meningeal Sign
a. Kaku kuduk
b. Brudzinski I
c. Brudzinski II
d. Brudzinski III
e. Brudzinski IV
f. Kernig
: (-)

: tidak ada
: normal
: (-/-)
: (-/-)

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Nervus Cranialis
a. Nervus I (Olfaktorius)
Subyektif
Dengan Bahan

Kanan
N
N

Kiri
N
N

Kanan
>6/60
N
N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
>6/60
N
N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(-)
(-)
(-)
N

Kiri
(-)
(-)
(-)
N

3 mm
bulat, isokor,
batas licin
(+)
(+)
N

3 mm
bulat, isokor,
batas licin
(+)
(+)
N

b. Nervus II (Optikus)
Daya penglihatan
Pengenalan warna
Medan penglihatan
Fundus okuli
Papil
Arteri / vena
Perdarahan
c. Nervus III (Okulomotorius)
Ptosis
Diplopia
Strabismus divergen
Gerak mata
(atas, medial, bawah)
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya direct
Reflek cahaya indirect
Reflek akomodatif

d. Nervus IV (Troklearis)
Gerak mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
N
(-)
(-)

Kiri
N
(-)
(-)

e. Nervus V (Trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Reflek kornea
Reflek bersin
Reflek maseter
Trismus

Kanan
(+)
N
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

Kiri
(+)
N
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

Kanan
N
(-)
(-)

Kiri
N
(-)
(-)

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
N
(+)
N
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
N
(+)
N
(-)

f. Nervus VI (Abdusen)
Gerak mata lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

g. Nervus VII (Facialis)


Kerutan dahi
Kedipan mata
Lipatan naso-labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Mengembangkan pipi
Tiks fasial
Lakrimasi
Bersiul
Daya kecap lidah 2/3 depan
Tanda Covstek

h. Nervus VIII (Akustikus)


Mendengar suara berbisik
Mendengar detik arloji
Tes Rinne
Tes Swabach

Kanan
N
N
(+)
Sama dengan

Kiri
N
N
(+)
Sama dengan

Tes Weber

pemeriksa
Lateralisasi (-)

pemeriksa
Lateralisasi (-)

i. Nervus IX (Glossofaringeus)
Arkus faring
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah
Tersedak
Sengau

Interpretasi
Uvula di tengah
N
(+)
(-)
(-)

j. Nervus X (Vagus)
Arkus faring
Nadi
Bersuara
Gangguan menelan

Interpretasi
Uvula di tengah
N
(+)
(-)

k. Nervus XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
l. Nervus XII (Hipoglossus)
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

Kanan
(+)
N (simetris)
(+)
Eutrofi

Kiri
(+)
N ( simetris)
(+)
Eutrofi

Interpretasi
N
N
(-)
N
N
N
N

VII.

Pemeriksaan Motorik
a. Badan
Trofi otot punggung
Nyeri membungkukkan badan
Kolumna vertebralis
Trofi otot dada
Palpasi dinding perut
Gerakan
Reflek dinding perut

Interpretasi
N
(+)
Dalam batas normal
Eutrofi
Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)
Terbatas karena nyeri
N

b. Anggota Gerak Atas


Interpretasi
(-/-)
(-/-)
Sawo matang
(-/-)
(-/-)

Drop hand
Pitcher hand
Warna kulit
Claw hand
Kontraktur

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Nyeri
Taktil
Termis
Diskriminasi
Posisi

Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek silang
Reflek patologis
Hoffman : (-/-)
Tromner : (-/-)

Lengan Atas
Bebas/Bebas
5/5
Normotonus
Eutrofi
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N

Lengan Bawah
Bebas/Bebas
5/5
Normotonus
Eutrofi
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N

Tangan
Bebas/Bebas
5/5
Normotonus
Eutrofi
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N

Biceps
(+)
(-/-)
(-/-)

Triceps
(+)
(-/-)
(-/-)

Radius
(+)
(-/-)
(-/-)

c. Anggota Gerak bawah


Interpretasi
(-/-)
(-/-)
(-/-)
Sawo matang

Drop foot
Palpasi (edema)
Kontraktur
Warna kulit

Gerakan

Tungkai atas
Terbatas karena

Tungkai bawah
Terbatas karena

Kaki
Bebas/Bebas

nyeri
3/3
Normotonus
Eutrofi
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N

nyeri
3/3
Normotonus
Eutrofi
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N

5/5
Normotonus
Eutrofi
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N

Kekuatan
Tonus
Trofi
Nyeri
Taktil
Termis
Diskriminasi
Posisi

VIII.
-

Reflek fisiologik
Perluasan reflek
Reflek silang

Patella
(+)
(-)
(-)

Achilles
(+)
(-)
(-)

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kiri

Tes Laseque
Tes Patrick
Tes Kontra patrick
Tes OConnel

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Koordinasi, Langkah, dan Keseimbangan


Cara berjalan
: tidak dapat dievaluasi
9

- Tes Romberg
- Diadokokinesis
- Ataksia
- Dismetri
- Nistagmus
Gerakan Abnormal :
- Tremor (-)
- Atetosis (-)

: tidak dapat dievaluasi


: normal
: (-)
: (-)
: (-)

Fungsi Otonom
IX.

Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
Keringat berlebihan : (-)
Berdebar-debar
: (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai

Nilai Normal

Creatinin

0,90

0,8-1,1 mg/dl

Ureum

34,3

10-50 mg/dl

Hb

13,5

L = 14-18 g/%

Leukosit

5.280

5000-10.000/ mm3

Eritrosit

3,68

L = 4,5 5,5 Jt/mm3


P = 4,0 5,0 Jt/mm3

HCT

35,2

L = 40-43 Vol %
L = 37-43 Vol %

Hitung Jenis
Basofil

0,7

0 -1 %

10

EOS

1,2

1-3 %

Segmen

62,7

50-70 %

Limfosit

30,2

20-40 %

Mono

5,2

2-8 %

Trombosit

118.000

150.000 300.000 ribu/


mm3

MCV

95,6

82-92 mm3

MCH

36,7

27-31 Pg

MCHC

38,4

32-37 %

GDS

112

Sampai 150 mg/ 100 ml

Pemeriksaan Rontgen LumboSacral

11

X.

Resume Pemeriksaan
Kesadaran
: compos mentis, GCS E4V5M6
a.
VAS
:7
b.
c. Tekanan darah pasien
: 150/90 mmHg
d. Meningeal sign
: (-)
e. N. Cranialis
: dalam batas normal
f. Gerakan badan
: terbatas
g. Gerakan anggota gerak inferior
Kanan
Terbatas

Kiri
Terbatas

Kanan
5/5/5
3/3/3

Kiri
5/5/5
3/3/3

h. Kekuatan Otot

i. Trofi
Kanan

Kiri

12

Atas
Bawah

Eutrofi
Eutrofi

Eutrofi
Eutrofi

Atas
Bawah

Kanan
N
N

Kiri
N
N

j. Tonus

k. Klonus
Kanan
(-)

Kiri
(-)

l. Reflek Fisiologis
Atas
Bawah

Kanan
(+)
(+)

Kiri
(+)
(+)

Kanan
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)

m. Reflek Patologis
Atas
Bawah

n. Tes provokasi nyeri


Tes Laseque
Tes Patrick
Tes Kontra patrick
Tes Valsava
Tes Nafziger
o. Fungsi Vegetatif

Kanan
(+)
(+)
(+)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

: dalam batas normal

p. Sensibilitas
- Sensibilitas ekstremitas superior : dalam batas normal*
- Sensibilitas ekstremitas inferior : dalam batas normal*

13

XI.

XII.

XIII.

Diagnosis Akhir
a. Diagnosis Klinik
- Nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
b. Diagnosis Topis
- Vertebrae L4-L5
c. Diagnosis Etiologi: LBP et causa Spondilolisthesis
Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Ringer Laktat
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Sohobion 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Gabapentin 300 mg 2x1
2. Non-Medikamentosa
Tirah baring, lumbar korset dan fisioterapi.
PROGNOSIS
- Death
- Disease
- Disability
- Discomfort
- Dissatisfaction

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

14

FOLLOW UP
Hari
Hari
ke 1

Perjalanan Penyakit
S/ pasien mengeluh nyeri di daerah pinggang bawah , tidak menjalar. Nyeri dirasakan
terus terusan, bertambah saat bergerak. Pasien tidak dapat berjalan karena nyeri juga
merasa kedua kaki terasa berat saat diangkat. Keluhan lain nyeri dada (-), nyeri perut (-),
nyeri hebat pada malam hari (-), penurunan berat badan (-), kelemahan gerak anggota
badan (-), mual (-), muntah (-),kesemutan (-), rasa baal (-), demam (-), pusing (-),
makan/minum (+/+), bab/bak (+/+),riwayat batuk lama (-), riwayat cedera (+) 4 hari
yang lalu, riwayat keluhan serupa (+), riwayat mendorong benda berat(-).
O/ Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 150/90, N 80, RR 18, S 36.5 0C
VAS = 7
Status Generalisata dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6) ; Kaku kuduk (-/-); Rx meningeal (-/-); N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra patrick (+), Laseque (+)
Kekuatan otot 555-555
222-222
R. fisiologis (+/+) ; R patologis (-/-); Tonus (n/n) ; Klonus (-/-); Trofi
(eutrofi/eutrofi); R. Sensibilitas (n/n)
A/Dx Klinis : nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
Dx Topic : vertebra L4-L5
Dx Etiologi : LBP et causa Spondilolisthesis
P/Infus RL 20 tpm
Inj Ketoprofen 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 ampul/12 jam
Inj. Sohobion 1 amp/24 jam (drip)
Gabapentin 300 mg 2x1
Fisioterapi

15

Hari
Hari
ke 2

Perjalanan Penyakit
S/ pasien merasakan nyeri mulai berkurang. Pasien sudah dapat mengubah posisi dari
berbaring menjadi duduk serta memakai korset. Keluhan lain: nyeri kepala (+), leher
cengeng (+) nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kesemutan
(-), demam (-), makan /minum (+/+), bab/bak (+/+)
O/ Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 150/100, N 80, RR 20, S 36.5 0C
VAS = 5
Status Generalisata dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra patrick (+), Laseque
(+)
Kekuatan otot 555-555
R. fisiologis

333-333
(+/+); R patologis (-/-); Tonus

(n/n) ; Klonus

(-/-); Trofi

(eutrofi/eutrofi); R. Sensibilitas (n/n)


A/ Dx Klinis : nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
Dx Topic : vertebra L4-L5
Dx Etiologi : LBP et causa Spondilolisthesis
P/Infus RL 20 tpm
Inj Ketoprofen 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 ampul/12 jam
Inj. Sohobion 1 amp/24 jam (drip)
Gabapentin 300 mg 2x1
Fisioterapi

16

Hari

S/ pasien merasakan nyeri mulai berkurang. Pasien sudah dapat mengubah posisi dari

ke 3

berbaring menjadi duduk serta memakai korset. Keluhan lain: nyeri kepala (+), leher
cengeng (+) nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kesemutan
(-), demam (-), makan /minum (+/+), bab/bak (+/+)
O/ Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 150/100, N 80, RR 20, S 36.5 0C
VAS = 5
Status Generalisata dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra patrick (+), Laseque
(+)
Kekuatan otot 555-555
333-333
R. fisiologis

(+/+); R patologis (-/-); Tonus

(n/n) ; Klonus

(-/-); Trofi

(eutrofi/eutrofi); R. Sensibilitas (n/n)


A/ Dx Klinis : nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
Dx Topic : vertebra L4-L5
Dx Etiologi : LBP et causa Spondilolisthesis
P/Infus RL 20 tpm
Inj Ketoprofen 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 ampul/12 jam
Inj. Sohobion 1 amp/24 jam (drip)
Gabapentin 300 mg 2x1
Fisioterapi

17

Hari

S/ Pasien dengan keluhan nyeri dan kelemahan anggota gerak yang sudah berkurang

ke 4

dibandingkan sebelumnya. Pasien sudah mulai berlatih menggerak-gerakkan kedua


kaki, duduk di kursi, dan berdiri dengan bantuan orang lain dengan durasi 5 menit.
Keluhan lain: nyeri kepala (-), leher cengeng (-) nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-),
muntah (-), pusing (-), kesemutan (-), demam (-), makan/minum (+/+), bab/bak (+/+)
O/ Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 160/100, N 75, RR 20, S 36.7 0C
VAS = 4
Status Generalisata dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra patrick (+), Laseque
(+)
Kekuatan otot 555-555
444-444
R. fisiologis (+/+); R patologis (-/-); Tonus

(n/n) ; Klonus

(-/-); Trofi

(eutrofi/eutrofi); R. Sensibilitas (n/n)


A/ Dx Klinis : nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
Dx Topic : vertebra L4-L5
Dx Etiologi : LBP et causa Spondilolisthesis
P/Infus RL 20 tpm
Inj Ketoprofen 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 ampul/12 jam
Inj. Sohobion 1 amp/24 jam (drip)
Gabapentin 300 mg 2x1
Fisioterapi

18

Hari

S/ Pasien dengan keluhan nyeri dan kelemahan anggota gerak yang sudah berkurang

ke 5

dibandingkan sebelumnya. Pasien sudah mulai berlatih duduk di tempat tidur, di kursi,
berjalan dengan walking aid dibantu orang lain perlahan-lahan. Keluhan lain: nyeri
kepala (+), leher cengeng (+) nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pusing
(-), kesemutan (-), demam (-), makan/minum (+/+), bab/bak (+/+)
O/ Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 180/100, N 80, RR 20, S 36.7 0C
VAS = 3
Status Generalisata dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra patrick (+), Laseque
(+)
Kekuatan otot 555-555
444-444
R. fisiologis (+/+); R patologis (-/-); Tonus

(n/n) ; Klonus

(-/-); Trofi

(eutrofi/eutrofi); R. Sensibilitas (n/n)


A/ Dx Klinis : nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
Dx Topic : vertebra L4-L5
Dx Etiologi : LBP et causa Spondilolisthesis
P/ BLPL
Lumbar Korset
Gabapentin 300 mg 2x1
Meloxicam 7,5mg 1-0-0
Osteokal 2x1
Amlodipin 5 mg 1-0-0
Candesartan 8mg 0-0-1 Fisioterapi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

19

I.
Low Back Pain
a. Definisi
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat
bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering
disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang
lebih dari 6 bulan disebut kronik.
b. Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua
yaitu :
Rasa

1. Acute low back pain


nyeri yang menyerang

secara

tiba-tiba,

rentang

waktunyakurang dari 6 minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau


sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat
hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada
kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan
awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian
analgesic.
2. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri
yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya
memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.
Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
ztumor.
Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :
1. Trauma
2. Infeksi
3. Neoplasma

20

4. Degenerasi
5. Kongenital
c. Low Back Pain menurut patofisiologinya :
1. Nyeri Pinggang Spesifik (Specific low back pain)
Gejala yang disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang
spesifik, seperti hernia nuclei pulposi (HNP), infeksi, osteoporosis,
rheumatoid arthritis, fraktur, atau tumor. Dalam praktek klinis,
adanya bendera merah (red flag) merupakan indikasi adanya proses
patologi yang mendasari, termasuk masalah akar saraf.
2. Nyeri Pinggang Non Spesifik (Non-specific low back pain)
Gejala tanpa penyebab spesifik yang jelas. Sekitar 90% nyeri
pinggang masuk dalam kategori ini. Diagnosisnya berdasarkan
eklusi dari patologi spesifik.
d. Pembagian etiologi berdasarkan system anatomi :
1. LBP Viserogenik (organ abdomen)
Berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor
retroperitoneal, fibroid retrouteri.
2. LBP Verkulogenik (pembuluh darah)
Aneurisma di abdomen, penyakit vaskuler perifer, insufiensi dari
arteri glutea superior.
3. LBP Neuvogenik
Tumor yang letaknya ekstradural/intradural sering menyebabkan
low back pain karena menekan radik.
4. LBP Spondilogenik, berasal dari :
- Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolik dan
spondilolistesis)
- Sendi-sendi sakroiliaka
- Jaringan lunak (degenerasi diskus, apturdiskus, penjepitan akar
saraf akibat stenosis spinalis.
5. LBP Psikogenik
Disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan, maupun neurosis.
e. Faktor Risiko
Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat
badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang
berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal
lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri pinggang
meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita

21

tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun


kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.
f. Lokasi
Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah,
biasanya disertai penjalaran ke daerah lain, antara lain sakroiliaka,
koksigeus, pantat, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.
g. Manifestasi Klinis
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran
atau keterlibatan neurologis.
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung
dari aktivitas fisik.
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
4. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1
atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya
keterlibatan neurologis.
5. Gejala : nyeri yang menjalar ke lutut, tungkai, kaki, ataupun adanya
rasa baal di daerah nyeri.
6. Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik atau reflex.
h. Derajat Keparahan Low Back Pain
1. Red Flags
a. LBP dengan adanya cidera atau kondisi patologis yang berat pada
spine
b. Karakteristik : trauma fisik (jatuh atau kecelakaan)
c. Nyeri non mekanik, konstan, progresif
d. Nyeri abdominal
e. Nyeri torakal
f. Nyeri hebat pada malam hari
g. Riwayat kanker
h. Penurunan berat badan
i. Menggigil/demam
j. Flexi lumbal terbatas
k. Saddle anastesia
l. Inkontinensia urine
m. Resiko kondisi yang lebih berat adalah awitan pada usia <20
tahun atau >50 tahun.
2. Yellow Flags
a. Dengan keterlibatan neurologis

22

b. Nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki, atau rasa baal pada daerah
nyeri
c. Tanda iritasi radikuler
d. Gangguan motorik
e. Gangguan sensorik
f. Gangguan refleks
3. Green Flags
a. Nyeri pada lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran
b. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu tergantung
aktifitas fisik
c. Kondisi umum baik
i. Diagnosis
Anamnesis
1. Apakah terasa nyeri ?
2. Dimana terasa nyeri ?
3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?
4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)
5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?
6. Adakah keluhan lain?
7. Apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.
Pemeriksaan neurologi meliputi test provokasi nyeri, reflek fisiologis,
reflek patologis, kekuatan otot, dan sensibilitas.
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP), lateral, dan
bila perlu oblique kanan dan kiri. Foto rontgen (plain photos) sering
terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan
intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
2. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. MRI sangat berguna bila :

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan


lunak
23

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

3. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama
pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau
dengan alat fiksasi metal.
4. Elektromiografi (EMG)
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/
neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks.
Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari
setelah onset defisit neurologis, dan dapat menunjukkan tentang
kelainan berupa radikulopati, fleksopati ataupun neuropati.
5. Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu
saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik
dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga
dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang
seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV
normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada
kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.
j. Pengobatan
1. Bed rest biasanya 1-3 hari, istirahat yang terlalu lama akan
menyebabkan kelemahan otot dan dapat meningkatkan kekakuan
otot yang dapat menimbulkan nyeri dan rasa tidak nyaman.
2. Fisiotherapi, stretching dan strengthening otot-otot pinggang,
tungkai dan abomen sangat penting. Dapat dilakukan traksi pelvis,

24

gentle massage, therapy panas dan dingin, ultrasound, stimulasi


elektrik otot.
3. Pemberian obat-obat anti inflamasi (NSAID) dan relaksan otot. Bila
nyerinya berat dapat ditambah dengan analgetik.
4. Injeksi local kortikosteroid.
5. Pemberian muscle relaxan.
k. Edukasi
1. Pemakaian korset pinggang.
2. Larangan untuk : berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti
jongkok, membawa beban yang berat, duduk terlalu lama, tidur tanpa
menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur
yang terlalu empuk.
l. Prognosis
Kebanyakan pasien akan membaik keadaannya kepada aktivitas
normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam
hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi
kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi.
II.

Spondilolisthesis
a. Definisi
Kata spondylolisthesis berasal dari bahsa Yunani yang terdiri atas
kata spondylo yang berarti tulang belakang (vertebra) dan
listhesis yang berarti bergeser. Maka spondilolistesis adalah
suatu pergeseran korpus vertebrae (biasanya kedepan) terhadap
korpus vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada
pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser
(slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pula pada
tingkat vertebra yang lebih tinggi.
b. Etiologi
Etiologi spondylolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi
kongenital tampak pada spondilolistesis tipe 1 dan 2, dan postur,
gravitasi, tekanan rotasional dan stres/ tekanan konsentrasi tinggi
pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran
tersebut. Terdapat 5 tipe utama spondilolistesis:

25

Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik (kongenital)


dan terjadi akibat kelainan kongenital. Biasanya pada
permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior atau

keduanya dengan pergeseran vertebra L5.


Tipe II, istmhik atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada
bagian isthmus atau pars interartikularis, mempunyai angka
kepentingan klinis yang bermakna pada individu di bawah 50
tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya
pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis.
Jika satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra
yang lain, kelainan ini disebut dengan spondilolistesis. Tipe II
dibagi dalam tiga subkategori :
Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau
stress spondilolistesis dan umumnya diakibatkan oleh
mikro-fraktur rekuren yang disebabkan oleh hiperekstensi.
Juga disebut dengan stress fraktur pars interarticularis dan

paling sering terjadi pada laki-laki.


Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada
pars interartikularis. Meskipun demikian, berlawanan
dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetap intak,
akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan

tulang baru.
Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut
pada bagian pars interartikularis. Pencitraan radioisotop

diperlukan dalam menegakkan diagnosis kelainan ini.


Tipe III, merupakan spondilolistesis degenerative, dan terjadi
sebagai

akibat

degenerasi

permukaan

sendi

vertebra.

Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan


pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe
spondilolistesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe
III, spondilolistesis degenerative pergeseran vertebra tidak
melebihi 30 %.

26

Tipe IV, spondilolistesis traumatic, berhubungan dengan


fraktur akut pada elemen posterior (pedikel, lamina atau
permukaan/ facet) dibandingkan dengan fraktur pada bagian
pars interartikularis.
Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan

struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor


atau penyakit tulang lainnya.
c. Gejala klinis
Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi
bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa:
-

Terbatasnya pergerakan tulang belakang


Tidak dapat memfleksikan panggul dengan lutut yang

berekstensi penuh
Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal
Hiperkifosis lumbosacral junction
Kesulitan berjalan
Pemendekan badan jika terjadi pergeseran

komplit

(spondiloptosis)
d. Diagnosis
Diagnosis ditegakan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan radiologis.
-

Gambaran Klinis
Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena
merupakan

gejala

khas.

Umunya

nyeri

yang

timbul

berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin


bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya.
Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang
merupakan ciri yang spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri
pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali
jika terdapatnya bukti subluksasi vertebra. Keadaan umum
pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya
tidak berhubungan dengan penyakir atau kondisi lainnya.
-

Pemeriksaan Fisik

27

Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang


terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasio berat, terdapat
gangguan

bentuk

postur.

Pergerakan

tulang

belakang

berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot.


Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada
pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana
terdapatnya pergeseran/keretakan kadang nyeri tampak pada
beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai
timbul. Ketika pasien dalam posisi telungkup (prone) di atas
meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat
diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas
defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah
hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri
disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien
diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka
keatas seperti posisi fetus. Defek dapat diketahui pada posisi
tersebut. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan
spondilolistesis biasanya negative. Fungsi berkemih dan
defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan
sindrom cauda equine yang berhubungan dengan lesi derajat
tinggi.
-

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan dapat berupa foto polos X-ray, CT Scan,
maupun MRI.

28

e. Penatalaksanaan
1. Non operatif
- Modifikasi gaya hidup
- Penyangga eksternal
- Medikamentosa
- Fisioterapi
2. Operatif
Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah :
-

Tanda neurologis - radikulopaty (yang tidak berespon

dengan terapi konservatif).


Klaudikasio neurogenik.
Pergeseran berat ( High grade slip >50 %)
Pergeseran tipe I dan tipe II, dengan bukti adanya
instabilitas, progresifitas listesis, dan kurang berespon

dengan terapi konservatif.


Spondilolistesis traumatic.
Spondilolistesis iatrogenic.
Listesis tipe III (degenerative) dengan instabilitas berat

dan nyeri hebat.


Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan (gait).

29

BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien ini didapatkan resume masalah sebagai berikut :
1. Kedua kaki terasa berat dan lemah disertai rasa nyeri di daerah pinggang
bawah

30

2.
3.
4.
5.
6.

Nyeri dirasakan bertambah berat terutama saat menggerakkan kedua kaki


Pasien dengan riwayat cedera 4 hari sebelumnya.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sejak 4 tahun yang lalu.
Gerakan badan dan anggota gerak bawah terbatas karena nyeri.
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan Laseque (+), Patrick (+), Kontra
Patrick (+).
Nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah

muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen


lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang
belakang, masalah diskus intervertebralis). Penyebab lainnya meliputi obesitas,
gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal, dan
masalah

psikosomatik.

Kebanyakan

nyeri

punggung

akibat

gangguan

muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan


lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas.
Berdasarkan anamnesis didapatkan beberapa faktor risiko yang dapat
menimbulkan gangguan musculoskeletal pada pasien ini, antara lain adalah : usia
> 50 tahun, riwayat cedera dan riwayat bekerja yang berhubungan dengan
aktivitas berat.
Hasil test provokasi yang positif pada kedua tungkai dan keluhan nyeri pada
terbatas pada daerah pinggang bawah menunjukkan adanya iritasi pada sesuai
dermatom L4-L5.

Usia tua (proses degenerasi)

(Penurunan kalsium, kekurangan vitamin D, gangguan fungsi hormon paratiroid


dan kalsitonin, kelemahan otot abdominal, masalah struktur)

Perubahan struktur diskus intervertebralis


31

Stress mekanik

Inflamasi dan penekanan pada akar saraf

Nyeri radikuler
Nyeri akan sembuh dalam 6 minggu dengan tirah baring, pengurangan stress
dan relaksasi. Pasien dianjurkan untuk tidur dengan alas yang padat. Fisioterapi
perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot.
Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri. Relaksan otot dan penenang
digunakan untuk mengurangi spasme otot dan membuat pasien rileks.
Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah
timbulnya neurofibrosis.
Berdasarkan resume masalah diatas, didapatkan :
Dx Klinis

: nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar

Dx Topic

: vertebra L4-L5

Dx Etiologi

: LBP et causa Spondilolisthesis

32

33

DAFTAR PUSTAKA
Bratton, Robert L., 2009. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain.
The American Academy Of Family Physician
Dewanto G., Wita J.S., Budi R., Yuda T., 2009. Diagnosis dan Tata Laksana
Penyakit Saraf. Jakarta : EGC pp 98-105
Koes B.W., Van Tulder M.W., Thomas S., 2008. Clinical review: Diagnosis and
Treatment of Low Back Pain. BMJ
Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf Kapita Selekta Kedokteran Edisi
III Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius pp 54-59
Sidharta, Priguna., 2004. Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum Edisi III. Jakarta
: PT Dian Rakyat pp 203-205
Sinaki, M., 2007. Low Back Pain and Disorders of The Lumbar Spine. In :
Braddon R.L., editor. Physical Medicine and Rehabilitation 2nd Edition.
Philadelphia : W.B Saunders Company pp 57-65

34