Anda di halaman 1dari 33

CASE REPORT

Laki-laki Usia 54 Tahun dengan Asma Bronkhial


Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Dr. Nur Hidayat, Sp. Pd

Osa Erlita, S.Ked


J500100070

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

LAPORAN KASUS
Identitas
Nama
: Bp. H
Jenis Kelamin : laki laki
Umur `
: 54 tahun
Pekerjaan
: Petani
Status Perkawinan : menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Ngasinan 2/8 tugu, Jumantono
Tanggal MRS
: 10 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2015
No. RM
: 1764XX

ANAMNESIS

Autoanamanesis
Keluhan utama :
Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan sesak
napas. Pasien adalah seorang penderita asma sejak kecil sekitar 40
tahun yang lalu

Pasien mengaku dalam 1 tahun terakhir ini sesak napas sering kambuh,
berlangsung sekitar 1 jam. Serangan muncul >1X dalam seminggu
dan mengganggu aktifitas harian pasien, sehingga pasien sering tidak
bisa melanjutkan pekerjaannya.

Dalam 4 minggu terakhir pasien 2 kali Rawat inap di RS karena sesak.


Selain mengganggu aktifitas sehari-hari, pasien juga mengeluh sering
terbangun di malam hari karena sesak yang muncul. Dalam seminggu
>3x pasien menggunakan obat semprot darurat.

Keluhan sesak disertai dengan bunyi ngik-ngik, dada terasa berat, dan
sering muncul terutama saat udara dingin, terkena paparan debu terlalu
banyak, atau saat batuk dan pilek datang.

Lanjutan . . .
Pasien juga mengeluh batuk (+) sejak 7 hari yang lalu
dirasakan sangat mengganggu dan jika batuk akan terasa
sesak. Pasien mengaku sulit mengeluarkan dahak, dahak
keluar berwarna putih kental.

Keluhan sesak berkurang jika pasien menggunakan


obat semprot atau minum obat pelega pernapasan.

Pasien juga mengaku sering bersin-bersin di pagi hari


dan jika mengkonsumsi ikan laut badan akan gatalgatal.
Pasien tidak mengeluh pusing, mual, muntah, dan
demam. BAB/BAK dalam batas normal. Keluhan lain
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat Asma
: diakui sejak kecil
Riwayat Alergi
: diakui
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit DM
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Asma
: diakui
Riwayat Alergi
: diakui
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat penyakit DM
: disangkal

Riwayat Kebiasaan

i. Riwayat diet :

Pasien

mengaku

makannya

sedikit,

nafsu

makan

berkurang.
i. Riwayat aktivitas :

Pasien bekerja sebagai petani baru 6 bulan terakhir ini,


sebelumnya pasien adalah seorang kernet bis.

i. Riwayat merokok : disangkal


ii. Riwayat alkohol : disangkal
iii. Riwayat berolahraga :

Pasien jarang berolahrga.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: Tampak sesak
Status gizi
: Cukup
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
TB
BB

: 165 cm
: 55 kg
RR: 32x/menit

TD: 130/80 mmHg


Vital Sign
HR : 88x/menit
Nadi : 88x/menit

Suhu

: 35.9oC

ANAMNESIS SISTEMIK
Sistem Cerebelospinal

Pusing (-), Kejang (-), demam (-)

Sistem Cardiovaskuler

Kelelahan (-), Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-)

Sistem Respiratorius

Sesak napas (+), batuk (+), dahak susah keluar (+) dada
terasa berat (+), bunyi napas ngik-ngik (+).

Sistem Genitoursanius

BAK (+) dbn

Sistem Gastrointestinal

Mual (-), muntah (-), BAB cair (-)

Sistem Musculosceletal

Badan lemas (+), pegal-pegal (-)

Sistem Integumentum

Gatal (+), keringat dingin saat sesak (+), bintik


pendarahan (-), sikatrik (-), penyakit kulit (-)

Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi
(+), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular
(-).
Paru-Paru
Inspeksi
: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-),
retraksi (+/+).
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama normal
Perkusi
: Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextra
Auskultasi : Suara dasar : Bronkhial (+/+), rhonki (+/+), wheezing
(+/+)

Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 5 LMC sinistra , tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi
: Batas jantung kanan di SIC II Linea parasternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC IV parasternalis dextra.
Batas jantung kiri atas di SIC II sisi lateral Linea
Parasternalis Sinistra.
Batas jantung kiri bawah di SIC V midclavicularis sinistra

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut sama dengan dada, tidak terlihat
massa
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi
: distended (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS

Supor dextra

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor dextra

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor sinistra

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Nb : Cor dan pulmo dbn

Diagnosis Kerja

Asma Bronkhial
Persisten Ringan
Tidak Terkontrol

Terapi
Umum:
Monitor KU dan Vital sign
Medikamentosa
O2 3 lpm
Infus RL 20 tpm + aminophilin 1amp drip/24 jam
Nebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp / 8 Jam
Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Injeksi Metylprednisolon 25 mg/ 8jam.
Inadryl syr 3x C1
Citirizine 2x1 tab

Follow up pasien

Tanggal

Follow Up

Terapi atau Tindakan

10/03/15

S : sesak nafas, dada terasa berat,


berbunyi ngik-ngik disertai keringat
dingin, batuk dahak susah keluar.
O:
KU : tampak sesak ; Kes: Compos
mentis
TD: 130/80mmHg
Suhu :
35,9C
N: 88 kali/menit RR: 30 kali/menit
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SD bronkial (+/+), rh (+/
+), wh (+/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas
reguler, bising (-)
Abdomen : NT (-)
Extremitas :
Edema (-), akral dingin
A:
Asthma bronkiale

P:
O2 3 lpm
Infus RL 20 tpm + aminophilin
1amp drip/24 jam
Nebulaizer ventolin 1 : 1 amp / 8
Jam
Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Injeksi Metylprednisolon 20 mg/
8jam.
Inadryl syr 3x C1
Citirizine 2x1 tab
Rontgen terlampir

11/03/15

S : sesak berkurang, dada terasa berat (-),


keringat dingin (-), suara nafas ngik-ngik tidak
terdengar, batuk dahak masih susah keluar.
Semalam susah tidur .
O:
KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentis
TD: 120/100 mmHg Suhu
: 36,2C
N: 80 kali/menit RR: 28 kali/menit
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SD bronkhial (+/+), rh (+/+), wh (+/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)
Abdomen : NT (-)
Extremitas :
Edema (-), akral dingin
A:
- Asthma bronkiale

P:
O2 3 lpm
Infus RL 20 tpm + aminophilin
1amp drip/24 jam
Nebulaizer ventolin 1 : 1 amp /
8 Jam
Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Injeksi Metylprednisolon 20 mg/
8jam.
Inadryl syr 3x C1
Citirizine 2x1 tab

12/03/15

S : sesak berkurang, tidak keringat dingin, P :


suara nafas ngik-ngik tidak terdengar, batuk O2 3 lpm (K/P)
dahak bisa keluar. Semalam bisa tidur .
Infus RL 20 tpm + aminophilin
1amp drip/24 jam
O:
Nebulaizer ventolin 1 : 1 amp /
KU : cukup ; Kes: Compos mentis
8 Jam
TD: 120/100 mmHg Suhu
: 36,6C
Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
N: 80 kali/menit RR: 24 kali/menit
Injeksi Metylprednisolon 20 mg/
8jam.
Kepala :
Inadryl syr 3x C1
Conjungtiva Anemis (-/-)
Citirizine 2x1 tab
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran
BLPL
KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SD bronkhial (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)
Abdomen : NT (-)
Extremitas :
Edema (-), akral dingin
A:
- Asthma bronkiale,

BAB II
PEMBAHASAN

DEFINISI
Asma inflamasi kronis pada saluran napas
hiperreaktivitas bronkus terhadap rangsangan gejala
episodik yang berulang
berupa mengi, batuk, sesak napas, dan terasa berat
di dada (Departemen Kesehatan , 2009)

Episode tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan


napas yang luas, bervariasi, dan seringkali bersifat
reversibel dengan atau tanpa pengobatan (GINA, 2011).

Etiologi
Alergen
Iritan

Etiologi

Kondisi Medis
Obat-obatan

Udara Dingin
Stress
emosional
Etiologi

Faktor Pemicu Asma

Alergen

Iritan

Memproduksi reaksi alergi


dg menginduksi IgE
Ex: serbuk sari, tungau,
debu rumah, dan hewan.

Menimbulkan gejala asma


dg cara mengganggu sal
napas
Udara dingin, asap rokok,
dan sisa pembakaran bahan
kimia

Klasifikasi Derajat Asma (PDPI, 2003)


Derajat Asma

Gejala

Gejala Malam

Faal Paru

Intermiten

Bulanan

2 kali sebulan

FEV1

Persisten ringan

Persisten sedang

80%

nilai

Gejala < 1x/ minggu tanpa

prediksi

gejala diluar serangan

APE 80% nilai terbaik

Serangan singkat

Variabiliti APE < 20%

Mingguan

> 2 kali sebulan

FEV1

80%

nilai

Gejala > 1x/ hari

perdiksi

Serangan dapat mengganggu

APE 80% nilai terbaik

aktivitas dan tidur

Variabiliti APE 20-30%

Harian

> 2 kali sebulan

FEV1

Gejala setiap hari

prediksi

Serangan

APE

mengganggu

60-80%

nilai
nilai

Variabiliti APE > 30%

Bronkodilator setiap hari

Kontinyu

60-80%

terbaik

aktivitas dan tidur

Persisten berat

Sering

FEV1

60%

nilai

Gejala terus menerus

prediksi

Sering kambuh

APE 60% nilai terbaik

Aktivitas fisik terbatas

Variabiliti APE > 30%

Patogenesis

Sel Mast granulasi

Histamin,
Leukotrien, Faktor
Kemotaktik eosinofil
dan bradikinin

Sel Mast

IgE

Edema lokal, sekesi


mukus kental,
Spasme otot polos

Alergen

Sensitisasi

ASMA

IgE

DEPKES, 2009

Tanda dan Gejala


Batuk, berdahak, sesak
napas, rasa tidak enak di
dada

Bersifat episodik,
umumnya reversibel dg
atau tanpa pengobatan

Tanda
dan
gejala

Gejala
timbul/memburuk
terutama malam atau
dini hari

Diawali dg fact
pencetus yg bersifat
individu

DIAGNOSIS ASMA

Pemeriksaan
Riwayat
penyakit

Pemeriksaan Pemeriksaan
Laboratorium
fisik
faal paru

Radiologi

Tes provokasi
Bronkus

Program Penatalaksanaan

meliputi tujuh komponen yaitu :


1.
2.
3.
4.

Edukasi
Menilai dan monitor berat asma secara berkala
Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka
panjang, menetapkan pengobatan pada serangan
akut,
5. Kontrol secara teratur
6. Pola hidup sehat (PDPI, 2006).

Tatalaksana

Tatalaksana
eksaserbasi

Obat pelega (reliever)


Ex : Short acting beta-2
agonis
Kortikosteroid
Antikolinergik
bronkodilator

Tatalaksana
jangka
panjang

edukasi
Obat pengontrol
(controllers)
Ex : kortikosteroid, agonis
beta 2 kerja
lama,kromolin,
metilsantin, leukotrien
reseptor antagonis
Menjaga kebugaran

Tujuan penatalaksanaan asma jangka


panjang

AH
MATUR
NUWUN