STATUS NEUROLOGIS (untuk di ruangan)

SMF NEUROLOGIS (SARAF)

RSUD AHMAD YANI METRO

Nama

: Farida Hakim L

NPM

: 1518012191

Universitas

: Universitas Lampung

Pemeriksa

: Farida Hakim L

Tgl. Pemeriksaan

: 25 Mei 2016

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status pernikahan
Suku Bangsa
Tanggal masuk
Dirawat yang keII.

: Ny. M
: 59 tahun
: Tanjung Harapan
: Islam
: Petani
: Menikah
: Jawa
: 30 Mei 2016
:1

RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan Anak Pasien)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Lokasi
Onset
Kualitas

: Lemah anggota gerak sebelah kanan

: Anggota gerak sebelah kanan
: Mendadak, 1 minggu yang lalu
:Tangan dan kaki kanan dapat melawan gravitasi tapi tidak
mampu melawan tahanan dengan kuat.
: ADL sebagian dibantu oleh keluarga

Kuantitas

Kronologis
Pasien datang ke RS Ahmad Yani dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan
kurang lebih sekitar 1 minggu SMRS. Ketika pasien sedang duduk pasien mendadak
merasakan tangan dan kaki sebelah kanan sulit digerakan. Nyeri kepala, muntah, mual
disangkal pasien. Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke puskesmas terdekat
namun hanya diberikan obat penurun tekanan darah tinggi. Pasien memiliki riwayat

darah tinggi dan kolesterol.

Faktor yang memperberat

:-

Faktor yang memperingan

:-

Gejala penyerta

: baal sebelah anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sebelumnya.
Hipertensi (+), Dislipidemia (+).
Riwayat Penyakit Keluarga
Stroke tidak ada
Hipertensi (-)
Dislipidemia (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang petani dengan 7 orang anak dan suami telah meninggal sejak 5 tahun yang lalu.
Pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. GCS
d. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
e. BB
f. TB
g. BMI
h. Gizi
2. Status Internus
a. Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
b. Leher
Pembesaran KGB
Pembesaran tiroid
JVP
Trakea
c. Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis
: E4 M6 V5
: 200/120 mmHg
: 72 x/menit
: 28 x/menit
: 37,6 C
: 65 kg
: 165 cm
: 23,8
: normal

: tidak ada rontok

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata kanan
hiperemis
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada pembesaran
: tidak ada pembesaran
: tidak meningkat
: tidak deviasi

: ictus cordis tidak tampak

: thrill tidak teraba

Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
e. Ekstremitas
Superior
Inferior
3. Status Psikikus
Cara berfikir
Tingkah laku
Perasaan Hati
Ingatan
IV.

: batas jantung dalam batas normal

: bunyi jantung I-II regula, murmur (-), gallop (-)
: simetris
: vokal fremitus kanan dan kiri sama
: sonor seluuh lapangan paru
: vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
: perut datar, simetris, tidak terlihat adanya massa
: hepar dan lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
: timpani
: bising usus (+) normal
: edema (-)
: edema (-)
: realistis
: normothymi
: normoaktif
: cukup

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1.
2.
3.
4.

Kesadaran (GCS)
Kepala
Mata
Leher

: E4
M6
: Bentuk mesosefal, simetris
: pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm
: kaku kuduk (-)

5. Saraf Cranialis
Kanan/Kiri
a. Nervus I (N. Olfactorius)
Daya penghidu
: normal/normal
b. Nervus II (N.Opticus)
Ketajaman penglihatan : penglihatan dengan mata kanan buram
Pengenalan warna
: normal
Lapang pandang
: normal
Funduskopi
: tidak dilakukan

c. Nervus III, IV, VI ( N. Occulomotorius/trochlearis/abdusens)

Ptosis
: (-/-)
Strabismus
: (-/-)
Nistagmus
: (-/-)
Eksoftalmus
: (-/-)
Enoptalmus
: (-/-)
Gerakan bola mata
Medial
: normal
Atas lateral
: normal
Atas medial
: normal
Bawah medial
: normal
Atas
: normal
Bawah
: normal
Bawah lateral
: normal

V5

Lateral
: normal
Pupil
Diameter
: 2,5 mm/2,5 mm
Bentuk pupil
: bulat
Isokor/anisokor
: isokor
Posisi
: sentral / sentral
Reflek cahaya langsung
: (+/+)
Reflek cahaya tidak langsung
: (+/+)
Reflek akomodasi / konvergensi
: normal
d. Nervus V ( N.trigeminus )
Motorik
M. maseter
: normal
M. temporalis
: normal
M. pterigodeus
: normal
Sensorik
R. Oftalmikus
: normal
R. Maksilaris
: normal
R. Mandibularis
: normal
Refleks
Refleks kornea
: (+/+)

e. Nervus VII (N.fasialis)

Pasif
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut

: simetris
: simetris
: simetris
: simetris

Aktif
Mengerutkan dahi
: simetris
Menutup mata
: simetris
Meringis
: simetris
Menggembungkan pipi
: simetris
Sensoris
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak sesuai
f. Nervus VIII ( N.acusticus)
Suara gesekan jari tangan
: baik
Mendengarkan detik jam arloji
: baik
Tes rinne
: tidak dilakukan
Tes weber
: tidak dilakukan
Tes swabach
: tidak dilakukan
g. Nervus IX, X (N. Glossopharyngeus/N. Vagus)
Suara bindeng/nasal
: (-)
Posisi uvula
: tidak tervisualisasi
Palatum mole
: tidak tervisualisasi
Arcus Pharingeus
: tidak tervisualisasi
Reflek muntah
: normal
Menelan
: normal
Daya pengecap lidah 1/3 lidah belakang : tidak sesuai
h. Nervus XI (N. Assesorius)
M. Sternocledomasroideus : normal
M. Trapezius
: bahu sebelah kanan sulit diangkat
i. Nervus XII (N. Hipoglosus)

Menjulurkan lidah
Atrofi lidah
Artikulasi
6. Gejala rangsang meningeal
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II

: asimetris
Deviasi ke arah kanan
: (-)
: kurang jelas

: (-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)

7. Motorik
Superior Ka/Ki

Inferior Ka/Ki

Gerak

+ /+

+ /+

Kekuatan

3+ / 5

3+ / 5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

Reflek Fisiologis

Biceps (++/+)

Patella (++/+)

Triceps (+/+)

Achiles (+/+)

Hoffman Trommer (-/-)

Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Schaefer
Gordon
Gonda

Reflek Patologis

Klonus

-/-

8. Sensibilitas

Eksteroseptif
Raba

: hemihipesthesi dextra

Nyeri

: Normal

Suhu Panas

: Normal

Suhu Dingin

: Normal

Propioseptif
Posisi

: normal

Vibrasi

: tidak dilakukan

Tekanan dalam

: tidak dilakukan

(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)

9. Vegetatif
V.

: Dbn

PEMERIKSAAN TAMBAHAN / PENUNJANG

Siriraj Score

= (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x110) (3x0) 12

= 0 + 0 + 0 + 11 0 - 12
=-1 (Dianjurkan CT-Scan)

VI.

RESUME
Ny M, berusia 59 tahun datang dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan lemah sejak 1
minggu yang lalu. Sekitar 1 minggu yang lalu, pasien sedang duduk tiba-tiba pasien merasa
anggota gerak sebelah kanannya lemah serta bicaranya sedikit kurang jelas. Pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran, muntah, maupun pusing sebelumnya. Pasien lalu berobat ke
puskesmas namun hanya diberikan obat penurun tekanan darah. Pasien memiliki riwayat darah
tinggi dan kolesterol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD : 200/120 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 28 x/menit
T
Nn cranialis

: 37,6 C

N.II = penglihatan mata kanan agak buram

N. VII = Pengecapan sensorik 2/3 anterior tidak sesuai
N.IX = Pengecapan sensorik 1/3 posterior tidak sesuai
N. XI = M. Trapezius bahu kanan sulit diangkat
N. XII = Lidah deviasi ke kanan, artikulasi cadel

Motorik

: Gerak = sup (+ / +) ; inf (+ / +)

Kekuatan otot = sup (3+/5) ; inf (3+/5)
Refleks fisiologis = sup bisep (++/+) ; inf patella (++/+)
Refleks patologis = sup (-/-) ; inf (-/-)

Sensibilitas

: Hemihipesthesi Dextra

Vegetatif

: dalam batas normal

VII.
I.

II.

VIII.

DIAGNOSIS
Stroke Infark
Klinis
Topis
Etiologi
Hipertensi Grade II
Klinis
Topis
Etiologi
III.
Dislipidemia

: Hemiparesis dextra
: Vaskular Intrakranial
: Stroke Infark

: Tekanan darah tinggi

: Vaskular
: Hipertensi Emergency

PENATALAKSANAAN AWAL

I.

Stroke Infark
Dx : Darah lengkap, GDS/GDPP, Profil Lipid, Ureum/Creatinin, CT Scan
Tx : Elevasi kepala 20-30
IVFD RL 20 tpm
Citicolin (iv) 2 x 500mg
Ranitidin (iv) 2 x 1 amp
SB 1x1
Mx GCS, tanda vital, defisit neurologis
Ex
Penjelasan mengenai penyakit pasien pada keluarga

II.

Hipertensi Grade II
Dx Pengukuran tekanan darah
Tx
Amlodipin 1 x 5 mg
Diet rendah natrium
Mx Monitoring tekanan darah
Ex
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit, program terapi yang
akan dilakukan, rencana pemeriksaan dan prognosis penyakit

III.

Dislipidemia
Dx Pengukuran profil lipid
Tx Simvastatin
Mx Monitoring kadar kolesterol
Ex Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit, program terapi yang
akan dilakukan, rencana pemeriksaan dan prognosis penyakit