P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B A N Y U W A N G I

D I N A S
P E N D I D I K A N

SMA NEGERI 1 GAMBIRAN

JalanSriwijaya No. 11GambiranTelp/ Fax. (0333) 397448
Email: sma1gambiran@yahoo.co.id 68486 Gambiran, Banyuwangi

BERITA ACARA
PELEPASAN SISWA (WISUDA) KELAS XII
Pada hari SENIN tanggal DELAPAN BELAS bulan APRIL tahun DUA RIBU ENAM BELAS bertempat di SMAN 1
GAMBIRAN.
1. N a m a
: I S M O K O, SE.
NIP
:Jabatan
: KETUA KOMITE SMAN 1 GAMBIRAN
Alamat Rumah
: Bulusari, Jajag
Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama
2. N a m a
: Nurhadi Sutjipto, S.Pd
NIP
: 19580810 198403 1016
Jabatan
: Kepala SMAN 1 GAMBIRAN
Alamat Kantor
: Jalan Sriwijaya No 11, Gambiran 68486
Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua.
Atas dasar rapat dengan wali murid kelas XII di awal tahun ajaran 2015/2016, rapat dengan dewan guru, permintaan
langsung dari anak-anak kelas XII dan Program Sekolah dengan ini mengadakan kesepakatan bahwa pihak
pertama mengetahui/menyetujui kegiatan pelepasan siswa kelas XII di Lapangan Tenis Surya Jajag. Pihak kedua
menerima dengan penuh rasa tanggung jawab.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

NURHADI SUTJIPTO, S.Pd

NIP. 19580810 198403 1016

I S M O K O, SE.
NIP. -

Saksi - saksi :
1. Tanda Tangan

: .

2. Tanda Tangan

: .

Nama

Nama

: .

NIP

NIP

: .

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B A N Y U W A N G I
D I N A S
P E N D I D I K A N

SMA NEGERI 1 GAMBIRAN

JalanSriwijaya No. 11GambiranTelp/ Fax. (0333) 397448
Email: sma1gambiran@yahoo.co.id 68486 Gambiran, Banyuwangi

KESEPAKATAN BERSAMA KOMITE dan SEKOLAH

TENTANG PELEPASAN SISWA KELAS XII
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pelepasan siswa kelas XII, sesuai:
1. Hasil Rapat Bersama Wali Murid Pada Awal Tahun Ajaran 2015/2016
2. Program kerja Sekolah
3. Rapat pembentukan panitia pelesasan (wisuda)
4. Sosialisasi bersama dewan guru dan perwakilan siswa kelas XII (ketua kelas, dan pengurus OSIS)
Dengan ini kami sampaikan hal hal sebagai berikut:
1. Kegiataan pelaksanaan pelepasan/wisuda kelas XII dilaksanakan pada, hari/tanggal, Kamis, 12
Mei 2016 bertempat di Lapangan Tenis Surya Jajag.
2. Peserta kelas XII bersama wali murid yang bersangkutan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Gambiran, 18 April 2016

Ketua,

Nurhadi Sutjipto, S.Pd.

NIP. 19580810 198403 1016

Nur Ahmadi, S.Pd

NIP. 19810216 200604 1014
Menyetujui
Komite SMAN 11 GAMBIRAN

ISMOKO, SE.