1 PK-KS Dan DUPAK

1 DATA SUPERVISI YANG HARUS DIISI
2 COVER PKKS
3 INSTRUMEN PKKS
4 SKOR PKKS
5 REKAP UMUM PKKS
6 LAPORAN PKKS
7 HASIL PKKS
8 BLANKO DUPAK LAMA
9 DUPAK 84/93 HALAM PERTAMA
10 DUPAK 84/93 HALAMAN PENGESAHAN
11 LAMPI 1 C
12 LAMPIRAN 1 D
13 LAMPIRAN II
14 LAMPIRAN III
15 LAMPIRAN IV
16 DUPAK 16/2009
17 BLANKO PAK NEW
18 LAMPIRAN I
19 LEMBAR PENILAIAN PTK
20 USUL DUPAK
21 B ACARA
22 BLANKO KOSONG
23 SK PBM
YANG PERLU DIPERHATIKAN

1, UNTUK DESKRIPSI PKKS DAN PKG DIJILID TERSENDIRI DAN DIMASUKKAN KE M
2, SEDANG USUL DUPAKNYA DISENELHALTER SEPERTI EDARAN DARI DIKNAS BO
3, BUKTI PISIK PTK JUGA SAMA DISENDIRIKAN
4. BELUM PRIN OUT JANGAN LUPA SETTING UKURAN KERTAS DAN MARGINNYA L
SELAMAT BEKERJA JIKA MASIH ADA KESULITAN CONTAC KE 081330749997
IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

TAHUN PENILAIAN :
A.
IDENTITAS SEKOLAH
1.
Nama Sekolah
2.
NSS/NPSN
3.
Status
4.
Alamat Sekolah
a.
Jalan
b.
Desa/Kelurahan
c.
Kecamatan
d.
Kabupaten/Kota
e.
Provinsi
f.
Kode Pos
g.
Telepon
h.
Faks.
i.
e-mail
j.
Website
5.
Kepala Sekolah
a.
Nama
b.
Status PNS
c.
NIP / KARPEG
d.
Pangkat/golongan ruang/TMT
e.
f.
g.
h.
i.
7.
: SDN PEKUWON III

: 1010150509036 / 20540918
: PNS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pekuwon
Sumberrejo
Bojonegoro
Jawa Timur
62191
-
:
:
:
:
Drs. MOH ARDI

PNS
19620201 198703 1 021
Pembina Tk. I, IV/b, 1-10-2009
:
:
:
:
:
Guru Utama Muda

1 November 2013
0533740644200012
1 Nopember 2012
1 Nopember 2012
1 Januari 2013 s.d. 31 Desember 2013
sdnpekuwon03@gmail.com
E. 411651
Komite Sekolah
a.
b.
B.
Jabatan Fungsional / TMT

NUPTK
TMT sebagai Kepala Sekolah
TMT Kepsek di sekolah ini
Periode penilaian
2013
Nama
Telp.
PENILAI
1.
Waktu Pelaksanaan
a.
Tgl. Awal Pemantuan
b.
Tgl. Akhir Pemantuan
2.
Petugas Penilai
a.
Nama
b.
NIP
c.
d.
Jabatan
e.
Unit Kerja
f.
Telp.
: Drs. H. Kasudi, MM
: -
: 13 Februari 2013
: 5 Desember 2013
:
:
:
:
:
:
Drs. H. SUKARDI, M.Pd

19580503 197703 1 002
PembinaTk.I, IV/b
1 Oktober 2011
Pengawas TK/SD/SDLB
UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberrejo
081331896858
S SEKOLAH DAN PENILAI
Pekuwon
Sumberrejo
62191
sdnpekuwon03@gmail.com
PNS
E. 411651
1 November 2013
0533740644200012
1 Nopember 2012
1 Nopember 2012
1 Januari 2013 s.d. 31 Desember 2013
Drs. H. Kasudi, MM
-
13 Februari 2013
5 Desember 2013
19580503 197703 1 002
1 Oktober 2011
Pengawas TK/SD/SDLB
081331896858
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
SDN PEKUWON III
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BOJONEGORO
2013
KEMBALI AWAL
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2011

A. Nama Sekolah
B. Nama Kepala Sekolah
C. Kabupaten/Kota
SDN PEKUWON III

Drs. MOH ARDI
Bojonegoro
D. Provinsi
Jawa Timur
KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

1.1.
1. Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang dianutnya

2. Sikap dan perilaku keteladanan bagi warga sekolah
3. Empati terhadap masalah yang dihadapi warga sekolah
4. Kemampuan mengembangkan budaya senyum, salam, sapa,
sopan, santun
5. Pengakuan dari warga sekolah terhadap keteladanannya
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1.2.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
SKR
Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah
4
Sikap akhlak mulia sering ditunjukkan dengan:

1. rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang
dianutnya
2. sikap perilaku teladan (contoh: kejujuran, disiplin
waktu, tata tertib sekolah, kebersihan)
3. buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga sekolah yang
sakit)
4. mengembangkan budaya senyum, salam, sapa,
sopan, santun
5. pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya
Sikap akhlak mulia kadang-kadang ditunjukkan

dengan:
dianutnya
sakit)
sopan, santun
keteladanannya
Sikap akhlak mulia jarang ditunjukkan dengan:

dianutnya
sakit)
sopan, santun
keteladanannya
Sikap akhlak mulia selalu ditunjukkan dengan:

dianutnya
sakit)
sopan, santun
keteladanannya
Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen, dan integritas.
4
1. Mampu menerapkan kejujuran dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya
2. Mampu menerapkan ketulusan dalam melaksanakan tugas
Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai berikut:
pokok dan fungsinya
1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan dalam
3. Mampu menerapkan komitmen yang tinggi dalam melaksanakan pelayanan sekolah).
tugas pokok dan fungsinya
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak mengeluh,
4. Mampu menerapkan integritas yang tinggi dalam melaksanakan tidak pamrih dan bekerja tepat waktu.
tugas pokok dan fungsinya
3. memiliki komitmen yang tinggi (ada bukti program dan

pelayanan sekolah)
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak mengeluh,
tidak pamrih dan bekerja tepat waktu
3. memiliki komitmen (ada bukti program dan
keterlaksanaannya serta kemauan yang keras untuk
memelihara tanggung jawab, dilihat dari prestasi sekolah memelihara tanggung jawab, dilihat dari prestasi sekolah
selama kepemimpinannya).
selama kepemimpinannya)
4. menunjukan integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tupoksi yang dibuktikan dalam buku
catatan kasus dan solusinya.

pelayanan sekolah).
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak suka
mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat waktu.
Ada bukti-bukti ketidak jujuran dalam pelayanan sekolah
NILAI
AKHIR
83.64
1.3.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1.4.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1.5.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.
4
1. Terbuka menerima pendapat, kritik dan saran dari pihak lain
2. Melibatkan seluruh pemangku kepentingan dalam penyusunan
program sekolah
Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut:
3. Terbuka dalam pengelolaan keuangan sekolah
1. tersedia media untuk
4. Terbuka dalam membangun sistem informasi manajemen sekolah
menyampaikan pendapat, kritik dan saran misalnya kotak
saran atau media elektronika lainnya.
2. memiiki notulen dan daftar hadir dalam penyusunan
program sekolah.
3. memiliki media informasi tentang pengelolaan
keuangan sekolah
4. memiliki sistem informasi manajemen yang bisa
diakses oleh seluruh warga sekolah.
Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti sebagai berikut:

program sekolah
keuangan sekolah
diakses oleh seluruh warga sekolah

program sekolah
keuangan sekolah
diakses oleh seluruh warga sekolah

1. tersedia media
untuk menyampaikan pendapat, kritik dan saran misalnya
kotak saran atau media elektronika lainnya.
program sekolah.
keuangan sekolah.
diakses oleh seluruh warga sekolah.
Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.
4
1. Mampu mengendalikan emosi:
a) sabar,
b) tenang,
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut:
c) bijaksana
1. memiliki sikap dan sifat:
d) berjiwa besar
2.
a) sabar,
Mampu menghadapi masalah
b) tenang,
3. Mampu memecahkan masalah.
c) bijaksana
4. Mampu mengelola tantangan baru
d) berjiwa besar
2. memiliki kemampuan menghadapi masalah
3. memiliki kemampuan memecahkan masalah
4. memiliki kemampuan mengelola tantangan baru
Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti berikut:

a) sabar,
b) tenang,
c) bijaksana
d) berjiwa besar
Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan.

1. Berperan aktif dalam pelaksanaan program pemerintah dibidang
sosial kemasyarakatan (contoh: donor darah, bencana alam dan
lainnya)
2. Berperan aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di
lingkungan sekolah (contoh: gotong royong, kerja bakti kebersihan
lingkungan)
3. Berperan aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di
lingkungan tempat tinggal (contoh: pengurus RT, RW dan lainnya)
4. Berperan aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan berkaitan
pelestarian lingkungan hidup
4
Ada dokumen, surat keterangan, foto kegiatan dari 4
bukti berikut:
1. berperan aktif dalam pelaksanaan program pemerintah
dibidang sosial kemasyarakatan (contoh: donor darah,
bencana alam dan lainnya)
2. berperan aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan
di lingkungan sekolah (contoh: gotong royong, kerja bakti
kebersihan lingkungan)
di lingkungan tempat tinggal (contoh: pengurus RT, RW
dan lainnya)
berkaitan pelestarian lingkungan hidup
2
a) sabar,
b) tenang,
c) bijaksana
d) berjiwa besar
Ada dokumen, surat keterangan, foto kegiatan 3 dari 4

bukti berikut:
dan lainnya)
Ada dokumen ,surat keterangan, foto kegiatan 2 dari 4

bukti berikut:
di lingkungan sekolah(contoh : gotong royong, kerja bakti
dan lainnya)

a) sabar,
b) tenang,
c) bijaksana
d) berjiwa besar
Ada dokumen, surat keterangan, foto kegiatan 1 dari 4

bukti berikut:
dan lainnya)
1.6.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Ditunjukkan 2 dari 4 bukti berikut:

1. simpati/tenggang rasa terhadap orang lain
2. empati/sambung rasa kepada orang lain
3. peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain
4. objektif dalam mengatasi konflik internal sekolah

3. peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain

3. peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain 3. peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain
1.7.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain.

4
1. Mampu bersifat simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
2. Mampu bersifat empati/sambung rasa terhadap orang lain
3. Peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain
4. Mampu bersifat objektif dalam mengatasi konflik internal sekolah 1. simpati/tenggang rasa terhadap orang lain
Mengembangkan dan mengelola hubungan sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide, sumber belajar, dan pembiayaan sekolah/madrasah.
4
3
2
1. Mampu merencanakan kerjasama dengan lembaga pemerintah,
swasta dan masyarakat
2. Mampu melakukan pendekatan dalam rangka memperoleh

Ditunjukkan dengan buktii sebagai berikut:
Ditunjukkan dengan bukti sebagai berikut:
Ditunjukkan dengan bukti sebagai berikut:
dukungan dari lembaga pemerintah,swasta,Dunia Usaha Dunia
Industri (DUDI), dan masyarakat
pelayanan sekolah).
pelayanan sekolah)
pelayanan sekolah).
3. Mampu memelihara hubungan kerjasama dengan lembaga
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak mengeluh, 2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak mengeluh, 2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak suka
swasta, pemerintah dan masyarakat
tidak pamrih dan bekerja tepat waktu.
tidak pamrih dan bekerja tepat waktu
mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat waktu.
4 Mampu memanfaatkan dukungan masyarakat untuk
3. memiliki komitmen yang tinggi (ada bukti program dan 3. memiliki komitmen (ada bukti program dan
meningkatkan SDM kependidikan yang profesional, manajemen
yang efektif dan profesional, dan lingkungan pendidikan yang
memelihara tanggung jawab,dilihat dari prestasi sekolah memelihara tanggung jawab,dilihat dari prestasi sekolah
kondusif.
selama kepemimpinannya).
selama kepemimpinannya)
4. menunjukan integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tupoksi yang dibuktikan dalam buku
catatan kasus dan solusinya.
Ada bukti ketidak jujuran dalam pelayanan sekolah
I
N
D
I
K
A
T
O
R
KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN
2.1.
Bertindak sesuai dengan visi dan misi sekolah/madrasah.
1. Mampu menyusun program sekolah sesuai dengan visi dan misi
sekolah
2. Mampu menerapkan program sekolah sesuai dengan visi dan
misi sekolah
3. Mampu mengambil keputusan dan berani menghadapi
tantangan/resiko untuk tercapainya visi dan misi sekolah
4. Mampu mengevaluasi program sekolah
sesuai dengan visi dan misi sekolah
2.2
I
N
D
I
K
A
T
O
R
2.3
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut:

1. program
1. program sekolah
sekolah sesuai dengan visi dan misi sekolah.
2. penerapan program sekolah sesuai dengan visi dan 2. penerapan program sekolah sesuai dengan visi dan
misi sekolah.
misi sekolah
3. pengambilan keputusan dan bukti berani menghadapi 3. pengambilan keputusan dan bukti berani menghadapi
tantangan/resiko untuk tercapainya visi dan misi sekolah tantangan/resiko untuk tercapainya visi dan misi sekolah
4. evaluasi program
sekolah sesuai dengan visi dan misi sekolah
Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.
4
Mampu merumuskan tujuan sekolah;
yang sesuai prinsip SMART
1.Specific (tujuan yang fokus pada pencapaian standar)
Dokumen rumusan tujuan sekolah yang memuat 5
2.Measurable (dapat diukur)
prinsip berikut :
3.Achievable (dapat dicapai)
1.Specific
4.Realistic (berbasis kondisi nyata)
2.Measurable
5.Time bound (target waktu yang jelas)
3.Achievable
4.Realistic
5.Time bound
Mengembangkan sekolah/madrasah menuju organisasi pembelajar (learning organization).

4
1. Mampu merencanakan program pengembangan SDM
2. Mampu melaksanakan program pengembangan SDM melalui

berbagai cara :
Memiliki 4 bukti Dokumen berikut:
1.
a) pelatihan
program pengembangan SDM
b) seminar
2. pelaksanaan program pengembangan SDM melalui
c) MGMP/MGP/KKG
berbagai cara :
d) MKKS/KKKS/MKTAS
a) pelatihan
e) studi lanjut
b) seminar
3. Mampu melaksanakan Penelitian Tindakan Sekolah/Penelitian
c) MGMP/MGP/KKG
Tindakan Kelas
d) MKKS/KKKS/MKTAS
4. Mampu menciptakan suasana sekolah yang mendorong semua
e) studi lanjut
warga sekolah untuk terus menerus belajar
3. pelaksanaan Penelitian Tindakan Sekolah/Penelitian
Tindakan Kelas
4. program penciptaan suasana sekolah yang
mendorong semua warga sekolah untuk terus menerus
belajar

Ditunjukkan dengan bukti dokumen program sekolah
1. program sekolah sesuai dengan visi dan misi sekolah
2. penerapan program sekolah sesuai dengan visi dan
misi sekolah
Dokumen rumusan tujuan sekolah yang memuat 3 dari 5

prinsip berikut :
1.Specific
2.Measurable
3.Achievable
4.Realistic
5.Time bound

prinsip berikut :
1.Specific
2.Measurable
3.Achievable
4.Realistic
5.Time bound
Memiliki 3 dari 4 bukti Dokumen berikut:

1. program pengembangan
SDM
berbagai cara :
a) pelatihan
b) seminar
c) MGMP/MGP/KKG
d) MKKS/KKKS/MKTAS
e) studi lanjut
Tindakan Kelas
belajar

prinsip berikut :
1.Specific
2.Measurable
3.Achievable
4.Realistic
5.Time bound

1. program
pengembangan SDM
berbagai cara :
a) pelatihan
b) seminar
c) MGMP/MGP/KKG
d) MKKS/KKKS/MKTAS
e) studi lanjut
Tindakan Kelas
belajar

1. program
pengembangan SDM
berbagai cara :
a) pelatihan
b) seminar
c) MGMP/MGP/KKG
d) MKKS/KKKS/MKTAS
e) studi lanjut
Tindakan Kelas
belajar
2.4.
2. Mampu melaksanakan program berkaitan dengan budaya dan

iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran
3. Mampu mengevaluasi program berkaitan
dengan budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran
4. Mampu
melaksanakan program tindak lanjut berkaitan dengan budaya dan
iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran
I
N
D
I
K
A
T
O
R
2.5.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.
4
1. Mampu membuat program berkaitan dengan budaya dan iklim
sekolah yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran
Memiliki bukti dokumen berikut:

1. program Memiliki bukti dokumen berikut:
1.
berkaitan dengan budaya dan iklim sekolah yang
program berkaitan dengan budaya dan iklim sekolah
kondusif dan inovatif bagi pembelajaran
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran
Memiliki bukti dokumen berikut:

1. program Memiliki bukti dokumen program berkaitan dengan
budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran
2. pelaksanaan program berkaitan dengan budaya dan

iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran
3. evaluasi program
4. program tindak lanjut berkaitan dengan budaya
dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran

pembelajaran
Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi contoh dan bertindak sebagai pemimpin pembelajaran.
4
1. Mampu menunjukkan konsistensi dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan prestasi akademik dan non akademik
siswa (contoh: peningkatan KKM, pengembangan extrakurikuler)
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut, Kepala sekolah.
1. konsisten dalam
sekolah berkaitan dengan peningkatan kompetensi guru (contoh:
memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan
workshop pendidikan karakter)
prestasi akademik dan non akademik siswa
2. konsisten dalam memegang teguh tujuan sekolah
sekolah berkaitan dengan peningkatan kompetensi tenaga
berkaitan dengan peningkatan kompetensi guru
kependidikan (contoh: bintek efektifitas dan efisiensi kerja )
4. Mampu menjadi contoh pemimpin pembelajaran (contoh:
berkaitan dengan peningkatan kompetensi tenaga
memodelkan pembelajaran PAIKEM, beradaptasi dengan
kependidikan
perubahan baru dalam pembelajaran misalnya pendidikan
4. menjadi contoh pemimpin pembelajaran
kewirausahaan )

pembelajaran
3. evaluasi program
Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti berikut, Kepala

sekolah.
1.
konsisten dalam memegang teguh tujuan sekolah
berkaitan dengan prestasi akademik dan non akademik
siswa
kependidikan

sekolah.
1.
konsisten dalam memegang teguh tujuan sekolah
siswa
kependidikan

sekolah.
siswa
kependidikan
2.6.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
2.7.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

1. Mampu menerapkan kepemimpinan yang dapat memotivasi
warga sekolah dalam mencapai tujuan sekolah (contoh: memberi
apresiasi terhadap prestasi yang dicapai warga sekolah)
2. Mampu menerapkan kepemimpinan yang kreatif (contoh:
mendorong munculnya ide-ide baru berkaitan hemat energi,
pelestarian lingkungan)
3. Mampu menerapkan kepemimpinan yang inovatif (contoh:
memfasilitasi implementasi ide-ide baru berkaitan hemat energi,
4. Mampu menjadi inspirasi warga sekolah berkaitan keteladanan
penerapan nilai-nilai karakter (contoh; jujur, disiplin)
Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti berikut:.

1. motivator warga sekolah dalam mencapai
tujuan sekolah (contoh: memberi apresiasi terhadap
prestasi yang dicapai warga sekolah)
2. pemimpin yang kreatif (contoh: mendorong
munculnya ide-ide baru berkaitan hemat energi,
3. pemimpin yang inovatif (contoh: memfasilitasi
implementasi ide-ide baru berkaitan hemat energi,
4. pemimpin yang inspiratif (contoh; menerapkan nilainilai kejujuran, kedisiplinan dan lainnya)
Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti berikut:.

Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi kerjasama dalam rangka untuk menciptakan kolaborasi yang kuat diantara warga sekolah/madrasah.
4
3
1. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak secara efektif
untuk membangun lingkungan kerja yang baik.
2. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak secara efektif Ditunjukkan 4 bukti berikut:
.
untuk membangun rasa saling percaya diantara warga sekolah.
1. komunikatif dan efektif untuk membangun
3. Mampu
lingkungan kerja yang baik.
berkomunikasi dengan baik dan bertindak secara efektif untuk
2. komunikatif dan efektif untuk membangun rasa saling 2. komunikatif dan efektif untuk membangun rasa saling
memfasilitasi kerja sama yang baik
percaya diantara warga sekolah.
4. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak
3. komunikatif dan efektif untuk
3. komunikatif dan efektif
secara efektif untuk menciptakan iklim kerja dan kolaborasi yang
memfasilitasi kerja sama yang baik
untuk memfasilitasi kerja sama yang baik
kuat diantara warga sekolah.
4. komunikatif dan efektif untuk menciptakan iklim
4. komunikatif dan efektif untuk menciptakan
kerja dan kolaborasi yang kuat diantara warga sekolah

iklim kerja dan kolaborasi yang kuat diantara warga

sekolah
2
2. komunikatif dan efektif untuk membangun rasa saling
3. komunikatif dan
efektif untuk memfasilitasi kerja sama yang baik
menciptakan iklim kerja dan kolaborasi yang kuat
diantara warga sekolah


membangun lingkungan kerja yang baik.
2. komunikatif dan efektif untuk membangun rasa saling
3. komunikatif dan
efektif untuk memfasilitasi kerja sama yang baik
menciptakan iklim kerja dan kolaborasi yang kuat
diantara warga sekolah
2.8.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
2.9.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan sekolah/ madrasah sebagai organisasi pembelajar yang efektif.
4
1. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam membuat program
yang melibatkan semua warga sekolah berkaitan dengan sekolah
sebagai organisasi pembelajar (contoh : pengembangan
Dokumen yang menunjukkan 4 bukti berikut:
keprofesionalan berkelanjutan guru dan tenaga kependidikan ,
1. program sekolah
program remedial teaching)
berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi pembelajar
2. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam melaksanakan
(contoh: pengembangan keprofesionalan berkelanjutan
program yang melibatkan semua warga sekolah berkaitan dengan
guru dan tenaga kependidikan, program remedial
sekolah sebagai organisasi pembelajar
teaching)
3. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam mengevaluasi
2. pelaksanaan program sekolah berkaitan dengan
program yang melibatkan semua warga sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi pembelajar
3. evaluasi program sekolah
4. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam membuat
program tindak lanjut yang melibatkan semua warga sekolah
4.
program tindak lanjut sekolah berkaitan dengan sekolah
sebagai organisasi pembelajar
Mengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan tujuan sekolah
4
1. Mampu menyusun program kurikulum dokumen1 (memuat mata
pelajaran, muatan lokal, pengembangan diri, pengaturan beban

belajar, ketuntasan belajar, kenaikan kelas, kelulusan, pendidikan
Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai berikut:
kecakapan hidup, pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global),
dokumen 2 ( silabus dan RPP) yang melibatkan stakeholder
1. program kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2
sekolah sesuai dengan visi, misi dan tujuan sekolah.
KTSP yang sesuai dengan visi, misi dan tujuan sekolah
2. Mampu melaksanakan program kurikulum dokumen 1 dan
2. pelaksanaan program kurikulum dokumen 1 dan
dokumen 2 KTSP.
dokumen 2 KTSP.
3. Mampu melakukan evaluasi program kurikulum dokumen 1
3. evaluasi program kurikulum dokumen 1
dan dokumen 2 KTSP.
4. Mampu
dan dokumen 2 KTSP.
4.
melakukan program tindak lanjut untuk pengembangan kurikulum
program tindak lanjut untuk pengembangan kurikulum
dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP.
Dokumen yang menunjukkan 3 dari 4 bukti berikut:
1. program sekolah berkaitan dengan sekolah

sebagai organisasi pembelajar (contoh: pengembangan
keprofesionalan berkelanjutan guru dan tenaga
kependidikan, program remedial teaching)
4. program
tindak lanjut sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai
organisasi pembelajar
1. program sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai

organisasi pembelajar (contoh: pengembangan
keprofesionalan berkelanjutan guru dan tenaga
kependidikan, program remedial teaching)
3. evaluasi program
sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi
pembelajar
4. program tindak lanjut sekolah berkaitan dengan
Dokumen yang menunjukkan 3 dari 4 bukti sebagai

berikut:
1. program kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP
yang sesuai dengan visi, misi dan tujuan sekolah
dokumen 2 KTSP.
3.
evaluasi program kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2
KTSP.
4. program tindak lanjut
untuk pengembangan kurikulum dokumen 1 dan
dokumen 2 KTSP.

berikut:
1. program kurikulum
dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP yang sesuai dengan
visi, misi dan tujuan sekolah
dokumen 2 KTSP.
3.
evaluasi program kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2
KTSP.
4. Program tindak
lanjut untuk pengembangan kurikulum dokumen 1 dan
dokumen 2 KTSP.

1. program
sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi
pembelajar (contoh: pengembangan keprofesionalan
berkelanjutan guru dan tenaga kependidikan, program
remedial teaching)
4. program tindak lanjut sekolah berkaitan dengan

berikut:
1. program
kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP yang
sesuai dengan visi, misi dan tujuan sekolah
dokumen 2 KTSP.
3. evaluasi program kurikulum dokumen 1 dan
dokumen 2 KTSP.
4.
program tindak lanjut untuk pengembangan kurikulum
2.10.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
PENGEMBANGAN SEKOLAH
3.1.
Menyusun rencana pengembangan sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan tujuan sekolah/ madrasah.
4
3
1. Mampu melibatkan semua unsur di sekolah dalam menyusun
Rencana Pengembangan Sekolah (RPS)/ Rencana Kerja
Sekolah(RKS), dalam rangka mencapai visi,misi dan tujuan sekolah Bukti dokumen ditunjukkan sebagai berikut:
Bukti dokumen ditunjukkan 3 dari 4 bukti sebagai berikut .
(contoh: membentuk Tim Pengembang Sekolah (TPS) ).
1. rencana
1. rencana
2. Mampu mengidentifikasi
Pengembangan Sekolah (RPS)/ Rencana Kerja Sekolah Pengembangan Sekolah (RPS)/ Rencana Kerja Sekolah
kekuatan dan kelemahan sebagai bahan penyusunan rencana
(RKS), dalam rangka mencapai visi,misi dan tujuan
(RKS), dalam rangka mencapai visi,misi dan tujuan
pengembangan sekolah
sekolah (contoh: membentuk Tim Pengembang Sekolah sekolah (contoh: membentuk Tim Pengembang Sekolah
3. Mampu mengidentifikasi peluang dan tantangan sebagai bahan (TPS)
2. identifikasi (TPS)
untuk mendiagnosis jenis kebutuhan yang diperlukan dalam
kekuatan dan kelemahan sebagai bahan penyusunan
2. identifikasi kekuatan dan kelemahan sebagai bahan
perbaikan mutu sekolah
rencana pengembangan sekolah
penyusunan rencana pengembangan sekolah
4. Mampu memimpin penyusunan rencana pengembangan
3. identifikasi peluang dan tantangan
3. identifikasi peluang
sekolah dan membekali semua unsur di sekolah dalam pembuatan sebagai bahan untuk mendiagnosis jenis kebutuhan yang dan tantangan sebagai bahan untuk mendiagnosis jenis
rencana pengembangan sekolah (contoh: pelatihan TPS dan
diperlukan dalam perbaikan mutu sekolah
kebutuhan yang diperlukan dalam perbaikan mutu
pembuatan EDS).
4. penyusunan
sekolah
rencana pengembangan sekolah dan pembekalan semua
4. penyusunan rencana pengembangan sekolah
unsur di sekolah dalam pembuatan rencana
dan pembekalani semua unsur di sekolah dalam
pengembangan sekolah (contoh: pelatihan TPS dan
pembuatan rencana pengembangan sekolah (contoh:
pembuatan EDS).
pelatihan TPS dan pembuatan EDS).
.
3.2.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Mengembangkan struktur organisasi sekolah/madrasah yang efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan.
4
1. Mampu menyusun struktur organisasi yang efektif dan efisien
sesuai dengan kebutuhan pengembangan sekolah

2. Mampu menyusun deskripsi tugas setiap komponen dalam
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai berikut .
struktur organisasi
3. Mampu membuat
1.
pendelegasian tugas untuk memonitor pelaksanaan tugas setiap
struktur organisasi yang efektif dan efisien sesuai
komponen dalam struktur organisasi
dengan kebutuhan pengembangan sekolah
4. Mampu mengevaluasi struktur organisasi sesuai dengan
2. deskripsi tugas setiap komponen dalam struktur
kebutuhan pengembangan sekolah
organisasi
3. pendelegasian tugas untuk memonitor pelaksanaan
tugas setiap komponen dalam struktur organisasi
4. evaluasi pelaksanaan tugas
setiap komponen dalam struktur organisasi sesuai

berikut:
1. program sekolah yang berkaitan dengan
peserta didik baik akademik maupun non akademik
dalam rangka pengembangan potensinya secara optimal
(contoh: program pengenalan bakat minat, tes IQ,
program OSIS, program extrakurikuler)
2. pelaksanaan program sekolah yang berkaitan dengan
peserta didik baik akademik maupun non akademik.
3. evaluasi program sekolah yang
berkaitan dengan peserta didik baik akademik maupun
non akademik
4. program pengembangan tindak lanjut yang
non akademik

berikut:
1. program sekolah yang berkaitan dengan
dalam rangka pengembangan potensinya secara optimal
(contoh: program pengenalan bakat minat, tes IQ,
program OSIS, program extrakurikuler)
2. pelaksanaan program sekolah yang berkaitan dengan
non akademik
4. program pengembangan tindak
lanjut yang berkaitan dengan peserta didik baik
akademik maupun non akademik

1. berikut:
extrakurikuler)
program sekolah yang berkaitan dengan peserta didik
1. program sekolah yang berkaitan
2. Mampu melaksanakan program sekolah yang berkaitan dengan
baik akademik maupun non akademik dalam rangka
dengan peserta didik baik akademik maupun non
pengembangan potensinya secara optimal (contoh:
akademik dalam rangka pengembangan potensinya
3. Mampu
program pengenalan bakat minat, tes IQ, program OSIS, secara optimal (contoh: program pengenalan bakat
melakukan evaluasi program sekolah yang berkaitan dengan
program extrakurikuler)
minat, tes IQ, program OSIS, program extrakurikuler)
2. pelaksanaan program sekolah yang berkaitan dengan 2. pelaksanaan program sekolah yang berkaitan dengan
4. Mampu membuat peserta didik baik akademik maupun non akademik.
program pengembangan tindak lanjut yang berkaitan dengan
non akademik
non akademik
4. program tindak lanjut yang
4. program pengembangan tindak
berkaitan dengan pengembangan peserta didik baik
lanjut yang berkaitan dengan peserta didik baik
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Mengelola peserta didik dalam rangka pengembangan kapasitasnya secara optimal.

4
1. Mampu membuat program sekolah yang berkaitan dengan
peserta didik baik akademik maupun non akademik dalam rangka
pengembangan potensinya secara optimal (contoh : program
Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai berikut:
pengenalan bakat minat, tes IQ, program OSIS, program
Bukti dokumen ditunjukkan 2 dari 4 bukti sebagai berikut . Bukti dokumen ditunjukkan 1 dari 4 bukti sebagai berikut:
1. rencana Pengembangan Sekolah (RPS)/ Rencana
Kerja Sekolah (RKS), dalam rangka mencapai visi,misi
dan tujuan sekolah (contoh: membentuk Tim
Pengembang Sekolah (TPS)
2. identifikasi kekuatan dan kelemahan
sebagai bahan penyusunan rencana pengembangan
sekolah
3.
identifikasi peluang dan tantangan sebagai bahan untuk
mendiagnosis jenis kebutuhan yang diperlukan dalam
perbaikan mutu sekolah
4. penyusunan rencana
pengembangan sekolah dan pembekalani semua unsur
di sekolah dalam pembuatan rencana pengembangan
sekolah (contoh: pelatihan TPS dan pembuatan EDS).
1. rencana Pengembangan Sekolah

(RPS)/ Rencana Kerja Sekolah (RKS), dalam rangka
mencapai visi,misi dan tujuan sekolah (contoh:
membentuk Tim Pengembang Sekolah (TPS)
2. Identifikasi kekuatan
dan kelemahan sebagai bahan penyusunan rencana
pengembangan sekolah
3. identifikasi peluang dan tantangan sebagai
bahan untuk mendiagnosis jenis kebutuhan yang
diperlukan dalam perbaikan mutu sekolah
4.
penyusunan rencana pengembangan sekolah dan
pembekalani semua unsur di sekolah dalam pembuatan
rencana pengembangan sekolah (contoh: pelatihan TPS
dan pembuatan EDS).
Ditunjukkan dengan 3 bukti dokumen sebagai berikut:

1.
organisasi
3. pendelegasian
tugas untuk memonitor pelaksanaan tugas setiap
komponen dalam struktur organisasi

1.
organisasi
Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen yaitu struktur

organisasi yang efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pengembangan sekolah
3.3.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
3.4.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
3.5.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah, dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya visi, misi, dan tujuan sekolah.
4
3
1.Mampu menyususn Program Rencana Kerja Sekolah (RKS/RPS)
yang terdiri dari Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM),

Rencana Kerja Tahunan (RKT), Rencana Kegiatan Anggaran
Memiliki bukti dokumen sebagai berikut:
Sekolah (RKAS) dalam rangka mencapai visi, misi dan tujuan
1. program
1. program
sekolah.
Rencana Kerja Sekolah (RKS/RPS) yang terdiri dari
2.Mampu melaksanaan program Rencana Kerja Sekolah (RKS) .
Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM), Rencana
3.Mampu mengevaluasi program Rencana
Kerja Tahunan (RKT), Rencana Kegiatan Anggaran
Kerja Sekolah (RKS) .
4.Mampu
Sekolah (RKAS) dalam rangka mencapai visi, misi dan
melaksanakan program tindak lanjut Rencana Kerja Sekolah (RKS) tujuan sekolah.
tujuan sekolah.
2. pelaksanaan Program Rencana Kerja Sekolah (RKS) . 2. relaksanaan Program Rencana Kerja Sekolah (RKS) .
3.
3. evaluasi
evaluasi Program Rencana Kerja Sekolah (RKS) .
Program Rencana Kerja Sekolah (RKS) .
Rencana Kerja Sekolah (RKS)
Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah dan standard nasional pendidikan.
4
3
1. Mampu meningkatkan kinerja sekolah secara signifikan sesuai
dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan dengan bidang

manajeria (contoh: peningkatan kinerja sekolah secara efektif dan
Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti dokumen sebagai
efisien dibidang sarana prasarana, pengelolaan, pendidik dan
1. kinerja sekolah sesuai berikut:
1. kinerja
tenaga kependidikan serta pembiayaan)
dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan dengan sekolah sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah yang
2. Mampu meningkatkan kinerja
bidang manajerial (contoh: peningkatan kinerja secara
berkaitan dengan bidang manajerial (contoh: peningkatan
sekolah secara signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
efektif dan efisien dibidang sarana prasarana,
kinerja secara efektif dan efisien dibidang sarana
yang berkaitan dengan bidang akademik (contoh: peningkatan
pengelolaan, pendidik dan tenaga kependidikan serta
prasarana, pengelolaan, pendidik dan tenaga
kinerja sekolah secara efektif dan efisien dibidang standar isi, SKL, pembiayaan)
kependidikan serta pembiayaan)
standar proses, standar penilaian).
2. kinerja sekolah sesuai dengan visi,
2. kinerja sekolah sesuai dengan visi,
3. Mampu
misi, tujuan sekolah yang berkaitan dengan bidang
membuat inovasi dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah
akademik (contoh: peningkatan kinerja secara efektif dan akademik (contoh: peningkatan kinerja secara efektif dan
secara signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah yang
efisien dibidang standar isi, SKL, standar proses, standar efisien dibidang standar isi, SKL, standar proses, standar
berkaitan dengan bidang manajerial.
penilaian).
penilaian).
4. Mampu membuat inovasi dalam
3. inovasi dalam rangka
3. inovasi dalam rangka meningkatkan kinerja
rangka meningkatkan kinerja sekolah secara signifikan sesuai
meningkatkan kinerja sekolah sesuai dengan visi,misi,
sekolah sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah yang
dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan dengan bidang
tujuan sekolah yang berkaitan dengan bidang manajerial. berkaitan dengan bidang manajerial.
akademik.
4. inovasi dalam
4. inovasi dalam rangka meningkatkan
rangka meningkatkan kinerja sekolah secara signifikan
kinerja sekolah secara signifikan sesuai dengan visi, misi,
sesuai dengan visi,misi, tujuan sekolah yang berkaitan
tujuan sekolah yang berkaitan dengan bidang akademik.
dengan bidang akademik.
Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah dengan prosedur yang tepat.
4
3
1. Mampu melakukan monitoring pelaksanaan program kegiatan
sekolah secara terprogram (contoh: ada program monitoring yang
memuat latar belakang, tujuan ,prosedur, jadwal, penanggung

Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai berikut
jawab).
1. program monitoring
berikut .
1. program
2. Mampu melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan kegiatan sekolah.
monitoring pelaksanaan kegiatan sekolah .
sekolah secara terprogram(contoh: ada program evaluasi yang
2. program evaluasi pelaksanaan kegiatan sekolah.
memuat latar belakang, tujuan, prosedur, jadwal, penanggung
3. pelaporan pelaksanaan
jawab).
3.
program kegiatan sekolah.
Mampu membuat pelaporan pelaksanaan program kegiatan
4. sistem monitoring, evaluasi dan pelaporan dengan
sekolah.
4. Mampu membuat
prosedur yang tepat
prosedur yang tepat
sistem monitoring, evaluasi dan pelaporan dengan prosedur yang
tepat.(contoh: menggunakan Paket Administrasi Sekolah )

1. program
tujuan sekolah.
2. pelaksanaan Program Rencana Kerja Sekolah (RKS) .

berikut:
1. kinerja
berkaitan dengan bidang manajerial (contoh: peningkatan
2. kinerja sekolah sesuai
dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan dengan
bidang akademik (contoh: peningkatan kinerja secara
efektif dan efisien dibidang standar isi, SKL, standar
proses, standar penilaian).
3. inovasi dalam
rangka meningkatkan kinerja sekolah sesuai dengan visi,
manajerial.
sekolah secara signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan
sekolah yang berkaitan dengan bidang akademik.

berikut:
1. kinerja
berkaitan dengan bidang manajeria(contoh : peningkatan
2. kinerja sekolah sesuai dengan visi, misi,
tujuan sekolah yang berkaitan dengan bidang akademik
(contoh: peningkatan kinerja secara efektif dan efisien
dibidang standar isi, SKL, standar proses, standar
penilaian).
3. inovasi dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah
sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan
dengan bidang manajerial.
sekolah secara signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan
sekolah yang berkaitan dengan bidang akademik.
2
berikut:
1. program
prosedur yang tepat
Memiliki bukti dokumen yaitu program Rencana Kerja

Sekolah (RKS/RPS) yang terdiri dari Rencana Kerja
Jangka Menengah (RKJM), Rencana Kerja Tahunan
(RKT), Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS)
dalam rangka mencapai visi, misi dan tujuan sekolah.

berikut:
1. program
prosedur yang tepat
3.6.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
3.7.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Merencanakan dan menindaklanjuti hasil monitoring, evaluasi, dan pelaporan.

4
1. Mampu membuat program tindak lanjut monitoring,evaluasi dan
pelaporan (contoh: program tindak lanjut sesuai dengan hasil
monitoring, evaluasi, pelaporan).
2. Mampu melaksanakan program
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan.
3.
monitoring, evaluasi dan pelaporan (contoh: program
Mampu mengevaluasi pelaksanaan program tindak lanjut
tindak lanjut sesuai dengan hasil monitoring, evaluasi,
monitoring, evaluasi dan pelaporan.
pelaporan).
4. Mampu membuat sistem pelaksanaan
2. pelaksanakan program tindak lanjut
program tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan (contoh:
3.
siklus penerapan paket administrasi sekolah)
evaluasi pelaksanaan program tindak lanjut monitoring,
evaluasi dan pelaporan.
4. sistem pelaksanaan program tindak
lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan.
Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah.

4
1. Mampu membuat program penelitian tindakan sekolah/kelas
dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah (contoh: program
mendatangkan nara sumber dalam membimbing workshop
pembuatan PTS maupun PTK untuk kepala sekolah dan guru,
1. program penelitian
mempunyai program berkelanjutan PTS/PTK melalui MGMP
tindakan sekolah/ kelas dalam rangka meningkatkan
sekolah)
2.
kinerja sekolah.
Mampu melaksanakan penelitian tindakan sekolah/kelas dalam
2. pelaksanaan penelitian tindakan sekolah/ kelas dalam
rangka meningkatkan kinerja sekolah.
rangka meningkatkan kinerja sekolah.
3. Mampu membuat evaluasi
3. evaluasi program penelitian tindakan
program penelitian tindakan sekolah/kelas dalam rangka
sekolah/ kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
meningkatkan kinerja sekolah.
sekolah.
4.
4. Mampu membuat program tindak lanjut penelitian tindakan program tindak lanjut penelitian tindakan sekolah/ kelas
sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah.
dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah.
MANAJEMEN SUMBERDAYA
4.1.
Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan tenaga kependidikan secara optimal
4
1. Mampu membuat program pengelolaan dan pendayagunaan
pendidik dan tenaga kependidikan secara optimal (contoh: latar

belakang pengelolaan dan pendayagunaan, apa tujuannya,
bagaimana mekanisme dan prosedurnya, ciri-ciri programnya
1. program pengelolaan
menjawab 5W+1H)
dan pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan pendayagunaan 2. pelaksanaan program pengelolaan dan
pendidik dan tenaga kependidikan secara optimal).
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan
3. evaluasi pelaksanaan
program pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan tenaga
program pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
kependidikan secara optimal.
tenaga kependidikan.
4. program tindak
4. Mampu membuat program tindak lanjut pengelolaan dan lanjut pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan secara optimal. tenaga kependidikan.

berikut:
1. program
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan (contoh:
program tindak lanjut sesuai dengan hasil monitoring,
evaluasi, pelaporan).
2. pelaksanakan program
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan.
3. evaluasi pelaksanaan program tindak lanjut
4. sistem
pelaksanaan program tindak lanjut monitoring, evaluasi
dan pelaporan.
Ditunjukkan dengan1 dari 4 bukti dokumen sebagai

berikut:
1. program
2. pelaksanakan program tindak
3. evaluasi pelaksanaan program tindak lanjut
4. sistem
dan pelaporan.

berikut:
1. program
2. pelaksanakan
program tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan.
3. evaluasi pelaksanaan program tindak
4. sistem
dan pelaporan.

kinerja sekolah.
2. pelaksanaan program penelitian tindakan
sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
sekolah.
3. evaluasi
program penelitian tindakan sekolah/kelas dalam rangka

kinerja sekolah.
2.
pelaksanaan program penelitian tindakan sekolah/kelas
dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah.
Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen yaitu pelaksanaan

penelitian tindakan sekolah/ kelas dalam rangka

dan pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
2. pelaksanaan program pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
program pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
tenaga kependidikan .

Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen yaitu program
1. program pengelolaan pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan tenaga
dan pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. kependidikan.
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan .
4.2.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
4.3.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Mengelola dan mendayagunakan sarana dan prasarana sekolah/madrasah secara optimal demi kepentingan pembelajaran.
4
1. Mampu membuat program pengelolaan dan pendayagunaan
sarana dan prasarana sekolah secara optimal untuk kepentingan
pembelajaran (contoh: latar belakang pengelolaan dan
pendayagunaan, apa tujuannya, bagaimana mekanisme dan
prosedurnya, ciri-ciri programnya menjawab 5W+1H)
dan pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah.
2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan pendayagunaan
sarana dan prasarana sekolah secara optimal untuk kepentingan
pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah.
pembelajaran.
program pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan
program pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan prasarana
prasarana sekolah.
sekolah secara optimal untuk kepentingan pembelajaran.
4. program tindak lanjut pengelolaan dan
4. Mampu membuat program tindak lanjut pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah.
pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah
secara optimal untuk kepentingan pembelajaran.
Mengelola keuangan sekolah/madrasah sesuai prinsip efisiensi, transparansi dan akuntabilitas.

4
1. Mampu membuat program perencanaan pengelolaan keuangan
sekolah sesuai prinsip efisien , transparan, dan akuntabel.(contoh:
program mengacu pada RKAS, ada skala prioritas, ada media
untuk publikasi, ada mekanisme yang jelas dalam penggunaan).
2. Mampu melaksanakan program perencanaan pengelolaan
1. program perencanaan pengelolaan keuangan sekolah
keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel. sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.
3. Mampu membuat pelaporan pengelolaan 2. pelaksanaan program pengelolaan keuangan sekolah
keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel. sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.
3. pelaporan pengelolaan keuangan
pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, transparan,
sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.
dan akuntabel.
4. evaluasi
pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
transparan, dan akuntabel.


1. program perencanaan
2. pelaksanaan program pengelolaan keuangan sekolah
sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.
3. pelaporan pengelolaan keuangan
sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.

program pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan
prasarana sekolah.

pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan prasarana
sekolah.

1. program perencanaan
perencanaan pengelolaan keuangan sekolah sesuai
prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.
2. pelaksanaan program pengelolaan keuangan sekolah
sesuai prinsip efisien, transparan, dan akuntabel.
4.4.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
4.5.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Mengelola ketatausahaan sekolah/madrasah dalam mendukung pencapaian tujuan sekolah/madrasah

4
1. Mampu membuat program kerja ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah (contoh program: ada latar
belakang, ada tujuan, ada jadwal, ada penataan tempat untuk
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen/fisik sebagai
pengarsipan, ada pembagian tugas, ada prosedur kerja, ada
berikut:
1. program kerja
pembiayaannya).
ketatausahaan sekolah dalam mendukung pencapaian
2. Mampu melaksanakan program kerja ketatausahaan sekolah
tujuan sekolah.
dalam mendukung pencapaian tujuan sekolah.
2. pelaksanaan program kerja ketatausahaan sekolah
program kerja ketatausahaan sekolah dalam mendukung
3.
pencapaian tujuan sekolah.
4. Mampu
evaluasi pelaksanaan program kerja ketatausahaan
membuat program tindak lanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan
sekolah dalam mendukung pencapaian tujuan sekolah.
4. program tindak lanjut dari hasil
evaluasi pelaksanaan program kerja ketatausahaan
Ditunjukkan dengan 2 bukti dokumen sebagai berikut: Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen yaitu program
1. program berwawasan
berwawasan lingkungan yang menjamin keamanan,
lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan dan keselamatan dan kesehatan.
kesehatan.
2. pelaksanakan program berwawasan lingkungan yang
menjamin keamanan, keselamatan dan kesehatan.

berikut:
1. program kerja
tujuan sekolah.
3. evaluasi
pelaksanaan program kerja ketatausahaan sekolah

lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan.
program berwawasan lingkungan yang menjamin
keamanan, keselamatan dan kesehatan.

berikut:
1. program kerja
tujuan sekolah.
Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen/fisik yaitu

sekolah dalam mendukung pencapaian tujuan sekolah.
4.6.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Mengelola lingkungan sekolah yang menjamin keamanan, keselamatan dan kesehatan

4
1. Mampu membuat program berwawasan lingkungan yang
menjamin keamanan, keselamatan dan kesehatan (contoh program:
ada latar belakang ,tujuan, ada jadwal, ada lokasi, ada penanggung
jawab, ada prosedur kerja, ada pembiayaannya).
2. Mampu melaksanakan program berwawasan lingkungan yang
lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan.
program berwawasan lingkungan yang menjamin keamanan,
keselamatan dan kesehatan.
4. Mampu membuat program tindak program berwawasan lingkungan yang menjamin
lanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan program berwawasan
keamanan, keselamatan dan kesehatan.
lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan dan kesehatan.
4. program tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan program berwawasan lingkungan yang
Mengelola sistem informasi sekolah/madrasah dalam mendukung penyusunan program dan pengambilan keputusan.
4
1. Mampu membuat program sistem informasi sekolah dalam
mendukung penyusunan program dan pengambilan
keputusan( contoh program : ada latar belakang, ada tujuan, ada
jadwal, ada prosedur kerja, ada pembagian tugas , ada
1. program sistem
pembiayaan)
informasi sekolah dalam mendukung penyusunan
2. Mampu melaksanakan program sistem informasi sekolah dalam program dan pengambilan keputusan.
mendukung penyusunan program dan pengambilan keputusan.
2. pelaksanaan program sistem informasi sekolah dalam
pelaksanaan program sistem informasi sekolah dalam mendukung keputusan.
3.
penyusunan program dan pengambilan keputusan.
evaluasi pelaksanaan program sistem informasi sekolah
4. Mampu membuat program tindak lanjut dari dalam mendukung penyusunan program dan
hasil evaluasi pelaksanaan program sistem informasi sekolah dalam pengambilan keputusan.
mendukung penyusunan program dan pengambilan keputusan.
4. program tindak lanjut dari
hasil evaluasi pelaksanaan program sistem informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.

1. program sistem
program dan pengambilan keputusan.
keputusan.
3.
evaluasi pelaksanaan program sistem informasi sekolah
dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.

1. program sistem
sistem informasi sekolah dalam mendukung penyusunan
keputusan.
4.7.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
4.8.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Memanfaatkaan teknologi secara efektif dalam kegiatan pembelajaran dan manajemen sekolah/madrasah
4
1.Mampu mengoptimalkan pemanfaatan teknologi secara efektif
dalam kegiatan pembelajaran dan manajemen sekolah (contoh: ada

inovasi alat peraga pembelajaran, multimedia pembelajaran,
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut:
memanfaatkan teknologi informasi dalam manajemen sekolah).
1. optimalisasi pemanfaatan teknologi secara
2. Mampu memfasilitasi guru memanfaatkan teknologi secara efektif efektif dalam pembelajaran dan manajemen sekolah.
dalam kegiatan pembelajaran (contoh:pemanfaatan barang bekas 2. guru memanfaatkan teknologi secara efektif dalam
menjadi alat peraga pembelajaran, memfasilitasi penggunaan
kegiatan pembelajaran.
OHP,LCD dan multimedia).
3.
3. tenaga administrasi sekolah memanfaatkan
Mampu memfasilitasi tenaga administrasi sekolah memanfaatkan teknologi secara efektif dalam menyelasaiakan
teknologi secara efektif dalam menyelesaikan pekerjaan
pekerjaan administrasi sekolah.
administrasi sekolah (contoh: pemanfaatan komputer dan internet
4. guru dan tenaga administrasi sekolah
dalam menyelesaikan pekerjaan administrasi sekolah).
kreatifi, inovatif sehingga pembelajaran dan manajemen
4. Mampu memfasilitasi guru dan
sekolah semakin efektif sesuai dengan tuntutan
tenaga administrasi sekolah dalam kreatifitas, inovasi sehingga
perubahan.
pembelajaran dan manajemen sekolah semakin efektif sesuai
dengan tuntutan perubahan.
KEWIRAUSAHAAN
5.1.
Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah/ madrasah.
4
1. Mampu memfasilitasi kreatifitas dan inovasi yang bermanfaat bagi
pengembangan sekolah (contoh: memfasilitasi guru dalam
pembelajaran PAIKEM, memfasilitasi tenaga administrasi sekolah
1.
dalam memanfaatkan teknologi informasi komunikasi).
fasilitas untuk kreatif dan inovatif yang bermanfaat bagi
2. Mampu menerapkan kreatifitas pengembangan sekolah (contoh: fasilitas perangkat lunak
dan inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah.
dan keras dalam menunjang pembelajaran PAIKEM,
3. Mampu membudayakan kreatifitas dan inovasi yang bermanfaat fasilitas komputer yang memadai untuk menunjang tugas
bagi pengembangan sekolah.
administrasi sekolah).
4. Mampu mengembangkan budaya kreatif, inovatif yang
2. penerapan kreatifitas dan inovasi
bermanfaat bagi pengembangan sekolah.
yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah.
3. budaya
kreatif dan inovatif yang bermanfaat bagi
pengembangan sekolah.
4. pengembangan berkelanjutan budaya
kreatif, inovatif yang bermanfaat bagi pengembangan
sekolah.
5.2.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Mengelola layanan-layanan khusus sekolah/madrasah yang mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah/madrasah.
4
3
1. Mampu membuat program layanan-layanan khusus sekolah yang
mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di

sekolah (contoh program: ada latar belakang, tujuan, jenis layanan
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai berikut: Ditunjukkan dengan 3 bukti dokumen sebagai berikut:
misal koperasi sekolah, kantin kejujuaran, kotak saran, ada prosedur
1. program layanan1. program
operasional, ada penanggung jawab, ada pembiayaan)
layanan khusus sekolah yang mendukung kegiatan
layanan-layanan khusus sekolah yang mendukung
2. Mampu melaksanakan program layanan layanan khusus sekolah
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah
kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
yang mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik
2. pelaksanaan program layanan-layanan khusus sekolah sekolah.
di sekolah.
yang mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan
2. pelaksanaan program layanan-layanan khusus sekolah
3. Mampu membuat evaluasi program layanan layanan peserta didik di sekolah.
yang mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan
khusus sekolah yang mendukung kegiatan pembelajaran dan
3. evaluasi program layanan -layanan
peserta didik di sekolah.
kegiatan peserta didik di sekolah
khusus sekolah yang mendukung kegiatan pembelajaran
3. evaluasi program layanan-layanan
4. Mampu membuat program tindak dan kegiatan peserta didik di sekolah
lanjut dari hasil evaluasi program layanan-layanan khusus sekolah
4. program tindak
dan kegiatan peserta didik di sekolah
yang mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik lanjut dari hasil evaluasi program layanan-layanan
di sekolah.
dan kegiatan peserta didik di sekolah.
Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai pemimpin pembelajaran.
4
1.Mampu memberikan contoh kedisiplinan dan kinerja guru untuk
mewujudkan visi dan misi sukses sekolah dalam melaksanakan

tugas pokok dan fungsinya sebagai pemimpin pembelajaran
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut: 1.selalu disiplin
(contoh: contoh mengajar PAIKEM, ada kemauan yang kuat untuk dalam mengajar dan mempunyai kinerja tinggi.
mengembangkan diri, pelatihan kepemimpinan, belajar dari kepala
2.selalu aktif dalam forum
sekolah yang sukses).
2.Mampu pertemuan ilmiah.
aktif dalam forum pertemuan ilmiah untuk sukses dalam
3.selalu aktif dalam forum musyawarah/ kelompok
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai pemimpin
kerja kepala sekolah , MGMP dan organisasi profesi
pembelajaran (contoh: seminar pendidikan, karya tulis ilmiah).
lainnya.
4.selalu
3.Mampu aktif dalam forum musyawarah/ kelompok memberikan keteladanan dan aktif dalam
kerja kepala sekolah, MGMP dan organisasi profesi lainnya.
pengembangan keprofesian berkelanjutan.
4.Mampu memberikan keteladanan
dan aktif dalam pengembangan keprofesian berkelanjutan (contoh:
ada karya inovasi pendidikan, publikasi ilmiah, pengembangan diri).

1. program layananlayanan khusus sekolah yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah
2. pelaksanaan program layanan -layanan khusus
sekolah yang mendukung kegiatan pembelajaran dan
kegiatan peserta didik di sekolah.
Ditunjukkan 3 dari 4 bukti sebagai berikut:
1. optimalisasi pemanfaatan teknologi secara efektif

dalam pembelajaran dan manajemen sekolah.
2. guru memanfaatkan teknologi secara efektif dalam
teknologi secara efektif dalam menyelasaiakan
perubahan.

perubahan.

perubahan.

1. fasilitas untuk
pengembangan sekolah (contoh: fasilitas perangkat lunak
fasilitas komputer yang memadai untuk menunjang tugas
3. budaya
sekolah.
Ditunjukkan 1 dari 4 bukti sebagai berikut .

1. fasilitas untuk
pengembangan sekolah (contoh: fasilitas perangkat lunak
fasilitas komputer yang memadai untuk menunjang tugas
3. budaya
sekolah.
Ditunjukkan 3 dai 4 bukti sebagai berikut:

1. fasilitas untuk kreatif
dan inovatif yang bermanfaat bagi pengembangan
sekolah (contoh: fasilitas perangkat lunak dan keras
dalam menunjang pembelajaran PAIKEM, fasilitas
komputer yang memadai untuk menunjang tugas
3. budaya
sekolah.
3
1.selalu disiplin dalam mengajar dan
mempunyai kinerja tinggi.
2.selalu aktif dalam forum pertemuan ilmiah.
3.selalu aktif dalam
forum musyawarah/ kelompok kerja kepala sekolah,
MGMP dan organisasi profesi lainnya.
4.selalu memberikan keteladanan
dan aktif dalam pengembangan keprofesian
berkelanjutan.

layanan-layanan khusus sekolah yang mendukung
kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah

3.selalu aktif
dalam forum musyawarah/kelompok kerja kepala
sekolah, MGMP dan organisasi profesi lainnya.
4.selalu memberikan
keteladanan dan aktif dalam pengembangan keprofesian
berkelanjutan.
KEMBALI AWAL

3.selalu aktif
dalam forum musyawarah/ kelompok kerja kepala
sekolah, MGMP dan organisasi profesi lainnya.
4.selalu memberikan
keteladanan dan aktif dalam pengembangan keprofesian
berkelanjutan.
5.3.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
4
1.Mampu memotivasi diri dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai kepala sekolah(contoh: antusias dalam
melaksanakan tugas sebagai guru, kepala sekolah).
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut 1.Antusias dalam
2.Mampu memotivasi siswa untuk sukses .(contoh:
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
menjadi contoh dalam berkata,bersikap dan bertindak yang
kepala sekolah.
2.Siswa
memotivasi misal memberi dorongan , memberi pujian, betutur kata
antusias dalam belajar.
positif.)
3.Mampu
3.Guru antusias dalam mendidik.
memotivasi guru dalam melaksanakan pembelajaran.(contoh:
4.Tenaga administrasi sekolah
menjadi contoh dalam berkata, bersikap dan bertindak yang
antusias dalam bekerja.
memotivasi misal memberi dorongan , memberi pujian, betutur kata
positif).
4.Mampu
memotivasi tenaga administrasi sekolah dalam bekerja .(contoh:
menjadi contoh dalam bersikap dan bertindak yang memotivasi
misal memberi dorongan , memberi pujian, betutur kata positif)
Ditunjukkan 3 dari 4 bukti sebagai berikut

1.Antusias dalam melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya sebagai kepala sekolah.
2.Siswa antusias dalam belajar.
3.Guru antusias
dalam mendidik.
4.Tenaga administrasi sekolah antusias dalam bekerja.

1.Antusias dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai
kepala sekolah.
2.Siswa
antusias dalam belajar.
3.Guru antusias dalam mendidik.
4.Tenaga administrasi sekolah
antusias dalam bekerja.

1.Antusias dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai kepala sekolah.
2.Siswa antusias dalam belajar.
3.Guru antusias dalam
mendidik.
4.Tenaga administrasi sekolah antusias dalam bekerja.
5.4.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
5.5.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Pantang menyerah dan selalu mencari solusi terbaik dalam menghadapi kendala yang dihadapi sekolah/madrasah.
4
1. Mampu berperilaku konsisten dan pantang menyerah dalam
menangani setiap permasalahan yang dihadapi
sekolah(contoh:menegakkan kedisiplinan dalam menangani guru
Dapat ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut:
dan karyawan yang tingkat kehadirannya rendah).
2.
1. Perilaku konsisten dan
Mampu mengatasi dan menemukan solusi terbaik dalam setiap
pantang menyerah dalam menangani setiap
permasalahan yang dihadapi sekolah(contoh : menangani konflik
permasalahan yang dihadapi sekolah.
antar guru, konflik antar siswa ).
2. Solusi terbaik dalam setiap permasalahan yang
3. Mampu mengembangkan budaya konsisten dan pantang
dihadapi sekolah.
menyerah dalam mengatasi setiap permasalahan yang dihadapi
3. Budaya konsisten dan pantang menyerah dalam
sekolah.
4. Mampu mengembangkan budaya
mengatasi setiap permasalahan yang dihadapi sekolah.
silaturahmi, kekeluargaan dan selalu mencari solusi terbaik dalam
4. Budaya silaturahmi,
menghadapi setiap permasalahan di sekolah.
kekeluargaan dan solusi terbaik dalam menghadapi
setiap permasalahan di sekolah.
Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip kewirausahaan dalam mengembangkan sekolah/madrasah.

4
Mampu mengembangkan sekolah dengan menerapkan prinsip
prinsip:
1. Inovatif dan kreatif
2. Kemandirian dan rasa percaya diri yang kuat.
3. Kerja keras dan pantang menyerah
4. Tanggap pada perubahan dan berorientasi masa depan berdasar 3. Kerja keras dan pantang menyerah
pada visi, misi, dan tujuan sekolah
4. Tanggap pada perubahan dan berorientasi masa
depan berdasar pada visi, misi, dan tujuan sekolah
Dapat ditunjukkan 3 dari 4 bukti sebagai berikut:

dihadapi sekolah.
Dapat ditunjukkan 2 dari 4 bukti sebagai berikut:

dihadapi sekolah.


Dapat ditunjukkan1 dari 4 bukti sebagai berikut:

1. Perilaku
konsisten dan pantang menyerah dalam menangani
setiap permasalahan yang dihadapi sekolah.
2. Solusi terbaik dalam setiap
3. Budaya konsisten dan pantang
menyerah dalam mengatasi setiap permasalahan yang
dihadapi sekolah.
4. Budaya
silaturahmi, kekeluargaan dan solusi terbaik dalam
menghadapi setiap permasalahan di sekolah.

SUPERVISI PEMBELAJARAN
6.1.
Mampu menyusun program tahunan supervisi akademik dalam
rangka meningkatkan profesionalisme guru yang meliputi.
1. Fokus pada perbaikan proses dan hasil belajar.
2. Jadwal pelaksanaan dan istrumen supervisi akademik
3. Dikomunikasikan pada bulan pertama di awal tahun.
4. Pendelegasian dan pembagian tugas supervisor kepada guru
senior.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
6.2.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Menyusun program supervisi akademik dalam rangka peningkatan profesionalisme guru

3
Ditunjukkan 4 bukti dokumen sebagai berikut:

1. fokus pada perbaikan proses dan hasil belajar
2. jadwal pelaksanaan dan istrumen supervisi akademik
3. rapat guru pada bulan pertama di awal tahun
4. pendelegasian dan pembagian tugas supervisor
kepada guru senior
Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru dengan menggunakan pendekatan dan teknik supervisi yang tepat.
4
1.Mampu membagi tugas pelaksanaan supervisi akademik kepada
wakil dan guru senior yang memenuhi syarat (contoh: membuat Tim
pelaksana supervisi akademik, menugaskan wakil dan guru senior
Ditunjukkan 4 bukti dokumen sebagai berikut:
yang sesuai dengan mata pelajaran dan pangkatnya lebih tinggi).
1. pembagian
2.Mampu menerapkan prosedur, pendekatan, dan teknik supervisi
tugas pelaksanaan supervisi akademik kepada wakil dan
yang tepat (contoh: ada pra observasi, observasi dan post
guru senior yang memenuhi syarat.
observasi).
2. ada prosedur, pendekatan, dan teknik supervisi yang
3.Mampu mengembangkan instrumen supervisi yang relevan
tepat.
dengan tuntutan perubahan dan sesuai dengan perkembangan
3. instrumen supervisi yang relevan dengan tuntutan
kurikulum dari pemerintah (contoh: ada muatan nilai-nilai karakter).
perubahan dan sesuai dengan perkembangan kurikulum
4. Mampu mengevaluasi dari pemerintah.
pelaksanakan supervisi akademik.
4. ada evaluasi pelaksanaan supervisi
akademik.
Ditunjukkan 3 dari 4 bukti dokumen sebagai berikut:

kepada guru senior

kepada guru senior

kepada guru senior

1. pembagian
tugas pelaksanaan supervisi akademik kepada wakil dan
guru senior yang memenuhi syarat.
tepat.
dari pemerintah.
akademik.

1. pembagian tugas
pelaksanaan supervisi akademik kepada wakil dan guru
senior yang memenuhi syarat.
tepat.
dari pemerintah.
akademik.
Ditunjukkan1 dari 4 bukti dokumen sebagai berikut:

1. pembagian tugas
pelaksanaan supervisi akademik kepada wakil dan guru
senior yang memenuhi syarat.
tepat.
dari pemerintah.
akademik.
6.3.
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Menilai dan menindaklanjuti kegiatan supervisi akademik dalam rangka peningkatan profesionalisme guru.
4
1. Mampu memanfaatkan hasil penilaian supervisi akademik dalam
rangka evaluasi program sekolah di bidang akademik (contoh:
evaluasi pengembangan silabus yang terintegrasi dengan nilai
ditunjukkan 4 bukti dokumen sebagai berikut:
karakter, alokasi dana penambahan alat peraga dan multimedia).
ditunjukkan 3 dari 4 bukti dokumen sebagai berikut:

1. pemanfaatan hasil
1. pemanfaatan hasil penilaian supervisi akademik penilaian supervisi akademik dalam rangka evaluasi
2. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian supervisi akademik dalam
dalam rangka evaluasi program sekolah di bidang
program sekolah di bidang akademik.
2.
rangka peningkatan profesionalisme guru (contoh: efektifitas metode
akademik.
2. tindak lanjut hasil penilaian tindak lanjut hasil penilaian supervisi akademik dalam
pembelajaran, relevansi media pembelajaran, efektifitas teknik
supervisi akademik dalam rangka peningkatan
rangka peningkatan profesionalisme guru.
penilaian).
3. Mampu
profesionalisme guru.
3. tindak lanjut hasil penilaian
menindaklanjuti hasil penilaian supervisi akademik dengan
3. tindak lanjut hasil penilaian supervisi akademik
supervisi akademik dengan mengefektifkan dan lebih
mengefektifkan dan lebih mengaktifkan MGMP sekolah, mengirim
dengan mengefektifkan dan lebih mengaktifkan MGMP mengaktifkan MGMP sekolah, mengirim guru dalam
guru dalam pelatihan-pelatihan .
4.
sekolah, mengirim guru dalam pelatihan-pelatihan.
pelatihan-pelatihan.
4.
Mampu menindaklanjuti hasil penilaian supervisi akademik dengan
tindak lanjut hasil penilaian supervisi akademik dengan
menyelenggarakan workshop dan mengundang nara sumber yang supervisi akademik dengan menyelenggarakan
menyelenggarakan workshop dan mengundang nara
kompeten sesuai dengan hasil evaluasi supervisi akademik.
workshop dan mengundang nara sumber yang kompeten sumber yang kompeten sesuai dengan hasil evaluasi
sesuai dengan hasil evaluasi supervisi akademik.
supervisi akademik.

penilaian supervisi akademik dalam rangka evaluasi
2.
tindak lanjut hasil penilaian supervisi akademik dalam
mengaktifkan MGMP sekolah, mengirim guru dalam
4.
sumber yang kompeten sesuai dengan hasil evaluasi
supervisi akademik.

penilaian supervisi akademik dalam rangka evaluasi
2.
tindak lanjut hasil penilaian supervisi akademik dalam
mengaktifkan MGMP sekolah, mengirim guru dalam
4.
sumber yang kompeten sesuai dengan hasil evaluasi
supervisi akademik.
SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A.
B.
C.
Nama Sekolah
Nama Kepala Sekolah
Kab/Kota
: SDN PEKUWON III

: Drs. MOH ARDI
: Bojonegoro
D.
Provinsi
: Jawa Timur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KOMPONEN
Kepribadian dan Sosial
Kepemimpinan Pembelajaran
Pengembangan Sekolah
Manajemen Sumber Daya
Kewirausahaan
Supervisi Pembelajaran
TOTAL =
SKOR
3.43
3.50
3.29
3.13
3.40
3.33
20.07
NILAI KINERJA
83.64
SEBUTAN
Baik
1. Kepribadian dan S osial

2. Kepemimpinan Pembelajaran
3. Pengembangan S ekolah
4. Manajemen S umber Daya
5. Kewirausahaan
6. S upervisi Pembelajaran
Bojonegoro
Penilai,
AN
KEMBALI
KONVERSI NILAI KINERJA HASIL PKKS
KE PERSENTASE ANGKA KREDIT
100%
1. Kepribadian dan S osial

2. Kepemimpinan Pembelajaran
3. Pengembangan S ekolah
4. Manajemen S umber Daya
5. Kewirausahaan
6. S upervisi Pembelajaran
5 Desember 2013
didikan Kecamatan Sumberrejo
REKAPITULASI NILAI KINERJA GURU YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
TAHUN
Nama Sekolah
SDN PEKUWON III

JUMLAH
NO.
1.
REKAP
HASIL
2013
RERATA NILAI PER KOMPONEN
KOMP.
ASPEK
INDIK.
PKKS1
PKKS2
PKKS3
PKKS4
PKKS5
PKKS6
TOTAL
SKOR
40
162
3.43
3.50
3.29
3.13
3.40
3.33
20.07
NA
SEBUTAN
83.64
Baik
OLAH
KONVERSI
100%
NAMA GURU
Drs. MOH ARDI
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA

GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN
2013
Nama Guru
: Drs. MOH ARDI
Status PNS
: PNS
NIP
: 19620201 198703 1 021
: Pembina Tk. I, IV/b, 1-10-2009
Jabatan Fungsional
: Guru Utama Muda
NUPTK
TMT sebagai Kepala Sekolah
: 0533740644200012
: 1 Nopember 2012
TMT Kepsek di sekolah ini

Periode penilaian
: 1 Nopember 2012
: 1 Januari 2013 s.d. 31 Desember 2013
Unit Kerja
: SDN PEKUWON III
0
1 November 2013
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:
Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilapo
dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.
Nama guru
Drs. MOH ARDI
Tanda tangan
Tanggal
KEMBALI AWAL
ng dinilai)
aspek yang ditulis/dilaporkan

nyatakan setuju.
Nama Penilai
Tanda tangan
Tanggal
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Drs. H. SUKARDI, M.Pd
NIP
: 19580503 197703 1 002

: PembinaTk.I, IV/b
Jabatan
Unit Kerja
: Pengawas TK/SD/SDLB
: UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberrejo
Menyatakan bahwa:
Nama
: Drs. MOH ARDI
NIP
: 19620201 198703 1 021

Jabatan
Unit Kerja
: Guru Utama Muda

: SDN PEKUWON III
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KOMPONEN
Kepribadian dan Sosial
Kepemimpinan Pembelajaran
Pengembangan Sekolah
Manajemen Sumber Daya
Kewirausahaan
Supervisi Pembelajaran
KODE
PKKS 1
PKKS 2
PKKS 3
PKKS 4
PKKS 5
PKKS 6
Total
SKOR RATA-RATA
3.43
3.50
3.29
3.13
3.40
3.33
20.07
Kesimpulan:
1.
Nilai Akhir = total skor rata-rata/24 X 100
= 83.64
2.
Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah
= Baik
3.
Konversi nilai kinerja hasil PKKS keangka kredit
= 100%
Guru yang dinilai
Drs. MOH ARDI
KEMBALI
Bojonegoro
, 5 Desember 2013
Penilai,
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDOIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 025/0/1995.
TANGGAL : 8 MARET 1995
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
MASA PENILAIAN : 1-7-2008 s/d 31-12-2012
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA
NIP/NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNG
KAN ANGKA KREDITNYA
PENDIDIKAN YANG DIUSULKAN ANGKA
KREDITNYA
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
JABATAN GURU / TMT
MASA KERJA GOLONGAN
LAMA
10 JENIS GURU
11 TUGAS
12 ALAMAT
II

I.
III
SEKOLAH
Unsur Utama
a. Pendidikan.
1.) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar / Ijazah
2.) Pendidikan dan pelatihan Kedinasan
serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
b. Proses Belajar Mengajar/Praktek/.
Bimbingan dan konseling
c. Pengembangan Profesi
Jumlah
Unsur penunjang Proses Belajar
mengajar/Konseling.
Jumlah unsur utama dan penunjang
Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan :
Drs. MOH ARDI

19620201 198703 1 021
Bojonegoro
Laki-Laki
S-1 / Akta IV
S-2/IPS

Guru Utama Muda
17 Tahun
BARU 21 tahun
Guru Kelas
Mengajar Bahasa Jawa
SDN PEKUWON III
RUMAH RT.17 RW.02 Desa Suwaloh
Lama
100.000
35.000
515.213
24.000
674.213
50.450
724.663
Kepada :
Alamat :
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up Kepala Kantor
Regional II BKN di Sidoarjo
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Bojonegoro
3. Kepala Sekolah Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berkepentingan
PKKS CUKUP SAMPAI DI SINI
ONEGORO
IT
08 s/d 31-12-2012
MOH ARDI
201 198703 1 021
1 Februari 1962
aki
kta IV
E. 411651
na Tk. I, IV/b, 1-10-2009

Utama Muda
0
1 November 2013
07 Bulan
03 Bulan
ajar Bahasa Jawa

PEKUWON III
RW.02 Desa Suwaloh Kec. Balen
Baru
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Jumlah
KEMBALI KE MENU
UTAMA
AI DI SINI
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN GURU
MASA PENILAIAN : 1-7-2007 s/d 31-12-2012
1
2
3
4
5
NAMA
NIP/NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
7
8
9
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNG

KAN ANGKA KREDITNYA
PENDIDIKAN YANG DIUSULKAN ANGKA
KREDITNYA
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
JABATAN GURU / TMT
MASA KERJA GOLONGAN
LAMA
10
11
12
JENIS GURU
TUGAS
ALAMAT
SEKOLAH
Drs. MOH ARDI

19620201 198703 1 021
Bojonegoro
Laki-Laki
S-1 / Akta IV
S-2/IPS
Guru Utama Muda
17 Tahun
07 Bulan
BARU 21 tahun
03 Bulan
Guru Kelas
SDN PEKUWON III
RUMAH RT.17 RW.02 Desa Suwaloh Kec. Balen
UNSUR YANG DINILAI

NO
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
Unsur Utama IV/b

PENDIDIKAN
1.a Memperoleh gelar Sarjana pendidikan
dan Akta Pendidikan Akta IV
b Memperoleh gelar Magister Pendidikan
(S-2/IPS)
2 Diklat Kedinasan Serta memperoleh
STTPL Pada
a Peserta Diklat UKG
II
ANGKA KREDITN
SEKOLAH PENGUSUL
LAMA
BARU
100.00
50.000
35.00
1.000
b Peserta Diklat PKG dan PK-B
1.000
c Sertifikat nara sumber Pelatihan PTK
2.000
d Peserta Diklat PKG dan PK-KS
1.000
Jumlah
PROSES BELAJAR MENGAJAR/
BIMBINGAN.
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan penyusunan program
pengajaran / BP selama 1 Semester
135.000
55.000
515.213
4.162
III

melaksanakan penyajian program
pengajaran / BP selama 1 Semester
6.247

melaksanakan Evaluasi belajar
/Bimbingan selama 1 Semester
2.085

melaksanakan Analisis hasil Evaluasi
belajar /Bimbingan selama 1 Semester
1.387

melaksanakan Program perbaikan dan
Pengayaan / Tindak lanjut pelaksanaan
selama 1 Semester
1.387

melaksanakanpenyusunan program BP
di kelas (Gr Kelas) selama 1 semester
1.140
7 Melaksanakan membimbing siswa

dalam kegiatan ekstra Kurikuler selama
1 Semester
1.140
8 Bonus 6 jam
2.082
Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Unsur Penunjang PAK IV/a
IV
1
2
24.000
4.000
674.213
23.630
50.450
Pengabdian Masyarakat
Pendukung pendidikan
a Nara sumber pelatihan pengembangan PTK
tanggal 19-7-2012
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
JUMLAH KESELURUHAN
1.680
674.213
50.450
724.663
23.630
1.680
25.310
ANGKA KREDIT
U
KEMBALI
E. 411651
1 Februari 1962
/b, 1-10-2009
TMT
TMT
12/30/1899
1 November 2013
sa Suwaloh Kec. Balen
ANGKA KREDITNYA
H PENGUSUL
JUMLAH
LAMA
TIM PENILAI
BARU
JUMLAH
100.000
50.000
35.000
1.000
1.000
2.000
1.000
190.000
515.213
4.162
#NAME?
6.247
2.085
1.387
1.387
1.140
1.140
2.082
28.000
697.843
50.450
1.680
697.843
52.130
749.973
KEMBALI
BAHAN YANG DINILAI

UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
674.213 +
50.450 +
724.663 +
23.630 =
1.680 =
25.310 =
Bojonegoro. 30 Maret 2014

Pengawas Sekolah

NIP: 19580503 197703 1 002
PENDAPAT TIM PENILAI
.
Ketua Tim Penilai
..
NIP:
PERSETUJUAN : .
..TANGGAL
Ketua Tim Penilai
..
NIP:
697.843
52.130
749.973
negoro. 30 Maret 2014
awas Sekolah
H. SUKARDI, M.Pd
0503 197703 1 002
Tanggal
..
a Tim Penilai
..
..TANGGAL
a Tim Penilai
..
KEMBALI KE DATA AWAL
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. N a m a
NIP/No. Seri Karpeg
Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan/Pangkat/Gol
TMT sebagai Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang diampu
b. Nama Instansi/Sekolah
Telp
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Periode Penilaian
NO
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B.
8.
9.
10.
C.
11.
12.
D.
13.
14.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Drs. MOH ARDI

19620201 198703 1 021
Bojonegoro
Kepala Sekolah/Pembina Tk I ( IV/b)
01 Maret 1987
26 Tahun 10 Bulan
Laki-Laki
S-1 / Akta IV
Guru Kelas
SDN PEKUWON III
Pekuwon
Sumberrejo
Bojonegoro
Jawa Timur
Formatif
Sumatif
Kemajuan
KOMPETENSI
Pedagogik
Mengenal karakteristik peserta didik
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Pengembangan kurikulum
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Pengembangan potensi peserta didik
Komunikasi dengan peserta didik
Penilaian dan evaluasi
Kepribadian
Bertindak sesuai norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
Sosial
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik dan
Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata
pelajaran
yang diampu
Mengembangkan
keprofesian melalui tindakan yang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru)
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan
nilai maksimum = 4
Kepala Sekolah Yang dinilai
Drs. MOH ARDI

NIP 19620201 198703 1 021
Penilai

19580503 197703 1 00
Format 1 c)
A GURU KELAS/MATA PELAJARAN
98703 1 021
1 Februari 1962
olah/Pembina Tk I ( IV/b)
7
E. 411651
KEMBALI KE DATA
AWAL
Tahun
2013
ran yang mendidik
budayaan nasional
menjadi guru
NILAI
4
3
4
4
3
4
3
4
4
4
minatif
an, orang tua, peserta didik dan
3
3
eilmuan yang mendukung mata

eflektif
3
4
50
Nilai minimum per kompetensi = 1 dan
*)
Pengawas Sekolah

NIP: 19580503 197703 1 002
DATA
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJAR

TAHUN 2013
a.
Nama
N I P / No. Seri Karpeg
Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan/Pangkat/ Golongan
TMT sebagai Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang diampu
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Drs. MOH ARDI

19620201 198703 1 021
Bojonegoro
0 1 Februari 1962
Kepala Sekolah/Pembina Tk I ( IV/b)
01 Maret 1987
26 Tahun 10 Bulan
Laki-Laki
S-1 / Akta IV
Guru Kelas
b.
Nama Instansi/Sekolah
Telp.
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
:
SDN PEKUWON III

SDN PEKUWON III
Pekuwon
Sumberrejo
Bojonegoro
Jawa Timur
Nilai PK GURU Mata Pelajaran

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus :
Nilai PKG (skala 0 - 100) =
Nilai PKG
Nilai PKG Maksimal
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan
sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus
berikut ini :
Angka kredit satu tahun
= 0,25 ( AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) x NPK
4
Nilai PK KS
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus :
Nilai PKKS (skala 0 - 100)=
Nilai PKKS
X
Nilai PKKS Maksimal
100
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan
sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus
berikut ini :
Angka kredit satu tahun
= 0,75 ( AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) x NPK
4
Perolehan angka kredit PKG dan PKKS
Kepala Sekolah
Yang Dinilai
Drs. MOH ARDI

NIP: 19620201 198703 1 021
Format 1 D
KELAS/MATA PELAJARAN
Februari 1962
KEMBALI KE DATA AWAL
50
100
sebut, selanjutnya ditetapkan
AKP) X (JM/JWM) x NPK

4
sebut, selanjutnya ditetapkan
AKP) X (JM/JWM) x NPK
89
100%
7.44
20
84
100%
22.31
22.31
4
29.75
Penilai
Pengawas Sekolah

NIP : 19580503 197703 1 002
LAMPIRAN II :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS T
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut
URAIAN
NO.
A
B.
C.
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2013
2 Tahun 2014
3 Tahun 2015
4 Tahun 2016
Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil
bimbingan,
menganalisis
hasil bimbingan,
Melaksanakan
tugas
lain yang
relevan dengan
fungsi melaksanakan
tindak lanjut
hasil
sekolah/madrasah
*):pembimbingan
1. menjadi
kepala
sekolah/madrasah
2. menjadi wali kelas
3. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
4. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar
5. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
6. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas )
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik m
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP:
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR
: 01/V/PB/2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
: 14 Tahun 2010
RAT PERNYATAAN
ELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
KEMBALI KE MENU UTAMA
19580503 197703 1 002
PembinaTk.I, IV/b
Pengawas TK/SD/SDLB
Drs. MOH ARDI
19620201 198703 1 021
0533740644200012
Pembina Tk. I, IV/b, 1-10Kepala Sekolah, Pembina Tk.I, IV/b
SDN PEKUWON III
bingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
AN
NILAI
KATEGORI
n Tugas Tertentu
lajaran, mengevaluasi dan menilai

embelajaran, melaksanakan tindak
embimbingan, mengevaluasi dan

sis
hasil bimbingan,
n dengan
fungsi melaksanakan
endidikannya
aluasi terhadap proses dan hasil
kstrakurikuler
as yang menjadi
29.75
Baik
rkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,

a.
Bojonegoro, 30 Maret 2014
Pengawas Sekolah

19580503 197703 1 002
TAMA
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NA
KEPALA BADAN KEPEGAW

NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Nama
19580503 197703 1 002
NIP
NUPTK
PembinaTk.I, IV/b
Pengawas TK/SD/SDLB
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Drs. MOH ARDI
Nama
19620201 198703 1 021
NIP
0533740644200012
NUPTK
Kepala Sekolah, Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan
SDN PEKUWON III
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri

a
Peserta kegiatan Workshop Bedah SKL,

Pembuatan Soal dan Try Out UN
Jumlah
2.
Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a MENINGKATKAN PRESTASI BEAJAR SISWA
2013
MELALUI METODE DEMONSTRASI PADA MATA
PELAJARAN IPA TENTANG MACAM-MACAM
GERAK BENDA DI KELAS III SEMESTER II SD
NEGERI DUYUNGAN 1 KECAMATAN
SUKOSEWU KABUPATEN BOJONEGORO
ST,copysertifikat, 1 kali
laporan deskripsi
hasil pelatihan
b PENGGUNAAN METODE JIGSAW LEANING

2013
UNTUK MENINGKATKAN PRESTASI BELAJAR
SISWA PADA MATA PELAJARAN IPS TENTANG
JENIS-JENIS PEKERJAAN KELAS III SEMESTER I
S NEGERI DUYUNGAN 1 KECAMATAN
c hhhhhh
d
Jumlah
3.
Melaksanakan Karya Inovatif
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana me
NIP:
PERATURAN BERSAMA
: 01/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010
BERKELANJUTAN
Sumberrejo
KEMBALI
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/bukti fisik
8
ST,copysertifikat,
laporan deskripsi
hasil pelatihan
Makalah
unakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

19580503 197703 1 002
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NA
KEPALA BADAN KEPEGAW

NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Nama
19580503 197703 1 002
NIP
NUPTK
PembinaTk.I, IV/b
Pengawas TK/SD/SDLB
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Drs. MOH ARDI
Nama
19620201 198703 1 021
NIP
0533740644200012
NUPTK
Kepala Sekolah, Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan
SDN PEKUWON III
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
4
Surat Tugas
5
JP
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana me
NIP:
PERATURAN BERSAMA

: 01/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010
S GURU
umberrejo
KEMBALI
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
6
1
Keterangan/bukti fisik
7
1
8
Surat Tugas
nakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

19580503 197703 1 002
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi / Unit kerja:
SDN Ngampel
Masa penilaian
NO
Nama
Drs. MOH ARDI
NIP
19620201 198703 1 021
NUPTK
0533740644200012
Nomor Seri Kartu Pegawai
E. 411651
Tempat dan Tanggal Lahir
Bojonegoro
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
S-1 / Akta IV
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Guru Utama Muda
10
Masa Kerja Golongan
11
Jenis Guru
Guru Kelas
12
Unit Kerja
SDN PEKUWON III
Lama
17 Tahun
07 Bulan
Baru
21 tahun
03 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
UNSUR UTAMA
1
PENDIDIKAN
A.
B.
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

.
Doktor (S-3)
0.000
Magister (S-2)
0.000
Sarjana (S-1)/Diploma IV
0.000
Mengikuti pelatihan prajabatan

-
100.000
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri

sipil/program induksi
0.000
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A.
Melaksanakan proses pembelajaran

-
B.
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan

menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
515.213
7.438
C.
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan

menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
0.000
Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
0.000
Menjadi kepala perpustakaan
0.000
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang

sejenisnya
0.000
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang

menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
0.000
Menjadi wali kelas
0.000
Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
0.595
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil

belajar.
0.000
Membimbing guru pemula dalam program induksi
0.000
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
0.000
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya

inovatif
0.000
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
0.000
JUMLAH
3
0.000
22.313
615.213
30.345
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A.
Melaksanakan pengembangan diri

.
35.000
Mengikuti diklat fungsional

a.
Lamanya lebih dari 960 jam
b.
Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c.
d.
e.
f.
0.000
1.000
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau

keprofesian guru
a.
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru)

untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b.
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan

diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c.
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan

kewajiban guru
JUMLAH
B.
Melaksanakan publikasi ilmiah

.
Presentasi pada forum ilmiah
35.000
1.000
2.
a.
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya

ilmiah
b.
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi

ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu

pada bidang pendidikan formal
a.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk
buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
b.

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.
c.

majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
d.

majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.
e.

pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan.
f.
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
g.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan

pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal

dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat provinsi (koran daerah).
h.
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan

pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang terakreditasi

jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat
provinsi.

jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah
dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan

pedoman Guru:
24.000
4.000
a.
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:

1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
b.
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari
Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c.
Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.
d.
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala

sekolah/madrasah tiap karya.
e.
Membuat buku pedoman guru

JUMLAH
C.
24.000
4.000
Melaksanakan karya inovatif

.
Menemukan teknologi tepatguna

a.
Kategori Kompleks
b.
Kategori Sederhana
Menemukan / menciptakan karya seni

a.
Kategori kompleks
b.
Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

a.
Membuat alat pelajaran:

1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b.
Membuat alat peraga:

c.
Membuat alat praktikum:

Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan

sejenisnya
a.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan

sejenisnya pada tingkat nasional.
b.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan

sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH
0.000
0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA

II
674.213
35.345
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A.
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya

1
B.
50.450
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang

diampunya:
a
Doktor (S-3)
0.000
Pascasarjana (S-2)
0.000
Sarjana (S-1) / Diploma IV
0.000
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri /

ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
0.000
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses

dan hasil belajar tingkat :
0.080
1) sekolah
2) nasional
c.
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1.000
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d.
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif
0.750
2) Anggota aktif
C.
IV
Menjadi tim penilai angka kredit
f.
Menjadi tutor/pelatih/instruktur
0.000
Perolehan penghargaan/tanda jasa

.
III
e.
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya
a.
30 (tiga puluh) tahun
0.000
b.
20 (dua puluh) tahun
0.000
c.
10 (sepuluh) tahun
0.000
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
50.450
1.830
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
724.663
37.175
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau

tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan
Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1
2
3
4
..
..
dan seterusnya
NIP
V
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1
2
3
4
VI
..
..
dan seterusnya
CATATAN KETUA TIM PENILAI

1
2
..
..
3
4
dan seterusnya
ERATURAN BERSAMA
ENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
AN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 TAHUN 2010
: 6 Mei 2010
URU
KEMBALI
1/1/2013 12/31/2013
1 021
1 Februari 1962
b, 1-10-2009
TMT
12/30/1899
TMT
1 November 2013
ANGKA KREDIT MENURUT
TANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
0.000
0.000
0.000
0.000
522.651
0.000
22.313
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.595
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
645.558
35.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
1.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
36.000
28.000
28.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
709.558
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
50.450
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.080
0.000
0.000
1.000
0.000
0.000
0.000
0.750
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
52.280
761.838

Kepala Sekolah

19580503 197703 1 002
Nama Penilai 1
NIP :
..
Nama Penilai 2
NIP :
.
Ketua Tim Penilai
NIP :
CLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

NOMOR
NOMOR
TANGGAL
NOMOR : ..............................
Instansi
I
SDN PEKUWON III
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4
5
6
7
8
9
Nomor Seri KARPEG

Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Lama
10 Masa kerja golongan Baru
11 Unit kerja
Masa Penilaian
Drs. MOH ARDI
19620201 198703 1 021
0533740644200012
E. 411651
Bojonegoro
Laki-Laki
S-1 / Akta IV
Guru Utama Muda
17 Tahun
07 Bulan
21 tahun
SDN PEKUWON III
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1)
03 Bulan
LAMA
Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta
100.000
2)
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
515.213
35.000
24.000
674.213
50.450
50.450
724.663
III TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PAN
TK I; Golongan III-b TMT 1 Oktober 2016
Ditetapkan di
Pada tanggal
NIP
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
NDIDIKAN NASIONAL DAN

IAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010
ONEGORO
DIT
12/31/2013
KEMBALI
TMT
1 Februari 1962
12/30/1899
TMT 1 November 2013
BARU
JUMLAH
0.000
100.000
0.000
0.000
53.975
569.188
6.000
8.000
0.000
67.975
41.000
32.000
0.000
742.188
3.510
3.510
53.960
53.960
71.485
796.148
TAN Guru Pertama PANGKAT Penata
: Bojonegoro
:
ng bersangkutan;
LAMPIRAN 1
LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS
TAHUN 2013
Nama Guru
: Drs. MOH ARDI
NIP/Nomor Seri Karpeg.
: 19620201 198703 1 021
Pangkat/Golongan Ruang, TMT
NUPTK / NRG
: 0533740644200012
Nama sekolah
: SDN PEKUWON III
Alamat Sekolah
: Kecamatan
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini

Periode penilaian
: 1 Nopember 2012
1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan Guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua
aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju
Nama Guru
Drs. MOH ARDI
Nama Penilai
Tanda tangan
Tanda tangan
Tanggal
21 Desember 2013
UASI
RU KELAS
KEMBALI KE DATA
AWAL
E. 411651
TMT
NRG 101335377024
Sumberrejo
d 31 Desember 2013
mahami semua
. SUKARDI, M.Pd
DATA
PENILAIAN UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

PERIODE OKTOBER 2013
NAMA
NIP
Temapt Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan ruang/TMT
JabatanGuru / TMT
Jenis Guru
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
:
Drs. MOH ARDI

19620201 198703 1 021
Bojonegoro
1 Februari 1962
Guru Utama Mu1 November 2013
Guru Kelas
SDN PEKUWON III
Kab/Kota
Provinsi
: Bojonegoro
: Jawa Timur
Nilai PP Berdasarkan PAK Terakhir

Nilia PP Apelan
:0
:
No.
Judul Karya Tulis ke :
TAHUN
MENINGKATKAN PRESTASI BEAJAR SISWA MELALUI

METODE DEMONSTRASI PADA MATA PELAJARAN IPA
TENTANG MACAM-MACAM GERAK BENDA DI KELAS III
SEMESTER II SD NEGERI DUYUNGAN 1 KECAMATAN
2013
PENGGUNAAN METODE JIGSAW LEANING UNTUK

MENINGKATKAN PRESTASI BELAJAR SISWA PADA
MATA PELAJARAN IPS TENTANG JENIS-JENIS
PEKERJAAN KELAS III SEMESTER I S NEGERI
DUYUNGAN 1 KECAMATAN SUKOSEWU KABUPATEN
BOJONEGORO
2013
hhhhhh
Tanggal
Penilai I
NGAN PROFESI
2013
Masa Penilaian PAK Terakhir

12/30/1899
PENILAIAN DUPAK
mber 2013
PAK IV/a
PENDIDIKAN
STTPL
PBM
PENUNJANG
:
:
:
:
:
KEMBALI
PENILAIAN
Kreteria
Nilai
Tanggal
Penilai II
No Alasan
Penolakan
ALI
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN SUMBERREJO
Alamat Jl. PUK Sumuragung Telp. (0353) 331174 Sumberrejo
Nomor
Perihal
Atas nama
Kepada
Yth
: 834/
/412.40.02.28 /2014
: USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
Untuk Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru dari Guru Madya Tk. I ( Pembina Tk

Utama Muda ( Pembina Utama Muda IV/c )
: Drs. MOH ARDI
NIP
19620201 198703 1 021
: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro

C/q Sekretariat Tim Angka Kredit Jabatan Guru
Kabupaten Bojonegoro
Di :
Bojonegoro
Bersama dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa kelengkapan untuk diusulkan
kredit untuk kenaikan pangkat dan jabatan Guru Kepada Tim penilai Angka Kredit Jabatan
Bojonegoro
Bahan-bahan kelengkapan tersebut kami sampaikan untuk diusulkan penetapan Angka Kre
pertimbangan sebagai berikut :
1 Sampai dengan akhir Periode penilaian, yang bersangkutan telah memenuhi persay
2
Perolehan angka kredit Komulatif berdasarkan jumlah semester yang terdapat dalam
sesuai dengan ketentuan yang berlaku diperkirakan dapat mencapai : 550. yang dip
pangkat dan jabatan guru setingkat lebih tinggi dari sebelumnya.
3 Sampai saat ini yang bersangkutan menunjukkan prestasi yang baik, dalam melaksa
pengabdian dan tanggung jawab serta berkepribadian baik.
Maka bersama ini kami lampirkan :
A. 1
2
3
4
5
6
Usulan Penetapan Angka Kredit Guru

Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Permen 16 tahun 2009 )
Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru ( Lampiran 1 )
Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru Kelas/Mapel/BK ( Lampiran 1 C )
Format penghitungan angka kredit Guru Kelas/Mapel/BP ( Lampiran 1 D )
Surat Pernyataan melaksanakan tugas Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu ( Lampiran II )
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan PKB ( Lampiran III)

8 Surat Pernyataan melakukan Penunjang Tugas Guru ( Lampiran 4 )
7
9
10
11
B.
Diskrepsi Diri Sehubungan dengan Kegiatan PKB ( Lampiran 5 )

Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Permen 84 tahun 1993 )
Surat Pernyataan melakukan Proses Belajar Mengajar atau BP
DATA KEPEGAWAIAN
Foto Copy Syah SK Pangkat Akhir

2 Foto copy Syah kartu Pegawai
3 Foto Copy Syah DP 3 2 Tahun Terakhir
4 Foto Copy Syah SK NIP Baru
1
Foto Copy Syah Sertifikat Pendidik.

6 Foto Copy Syah SK PAK Lama
Bukti Pisik Mengikuti Pendidikan
C.
1 Foto Copy Ijasah Terakhir
D. Foto Copy SK Pembagian Tugas guru dalam pembelajaran
Bukti pisik Melakukan PKB dan Piagam Penunjang
E.
5
Harapan kami semoga bahan-bahan ini dapat menjadi pertimbangan dan berkenan memp
penetapannya kepada Tim penilai serta mendapat penyelesaian usul tersbut dapat kami te
yang tidak terlalu lama.
Demikian atas bantuan dan kebijakannya kami mengucapkan banyak terima kasih.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan
Sumberrejo
NIP:
BOJONEGORO
IKAN
DIKAN
BERREJO
53) 331174 Sumberrejo
ru Madya Tk. I ( Pembina Tk.I, IV/b) Menjadi Guru
n Bojonegoro
abatan Guru
lengkapan untuk diusulkan penetapan angka

enilai Angka Kredit Jabatan Guru Kabupaten
sulkan penetapan Angka Kreditnya berdasarakan
tan telah memenuhi persayaratan.
mester yang terdapat dalam peridoe penilaian

at mencapai : 550. yang diperlukan untuk naik
elumnya.
si yang baik, dalam melaksanakan tugas penuh
aik.
n Tugas Tertentu ( Lampiran II )
mpiran 4 )
KEMBALI AWAL
angan dan berkenan memproses usul

n usul tersbut dapat kami terima dalam waktu
pkan banyak terima kasih.

Bojonegoro
30 Maret 2014
Pengawas Sekolah

19580503 197703 1 002
BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT JABA

TANGGAL PENILAIAN
NAMA
NIP
Temapt Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan / TMT
Permenpan 84/1993
Periode
1-7-2007 s/d 31-12-2012
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah
II
III
2. Diklat Kedinasan dan memperoleh STTPL

Proses Belajar Mengajar
1. Melaksanakan Proses Pembelajaran
2. Melaksanakan Proses Bimbingan
Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama
Angka
kredit
Periode
UNSUR
1
100.000
35.000
2
515.213
24.000
674.213
Unsur Penunjang
IV
Penunjang PBM atau Bimbingan
50.450
Jumlah Unsur Penunjang
50.450
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang
Permenpa
Pendidikan
A
B
Pembelajaran /B
A
B
C
Pengembangan K
A
B
C
Jumlah Un
UNSUR PE
724.663
A
B
C
memperoleh Ijaz
Melaksanakan Ke
Memperoleh pen
Jumlah Unsu
Jumlah Unsur Utam
N ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
Permenpan16/2009
Angka kredit
Lama
Penilaian
84/93
Penilaian
16/09.
Jumlah
UNSUR UTAMA
Pendidikan
Pendidikan memperoleh Ijazah
Diklat Prajabatan
Pembelajaran /Bimbingan Tugas tertentu
Melaksanakan Proses Pembelajaran
Melaksanakan Proses bimbingan
Melaksanakan Tugas Lain yang Relevan
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
Melaksanakan pengembangan diri
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
Melaksanakan Karya Inovatif
Jumlah Unsur Utama
100.000
0.000
0.000
0.000
0.000
100.000
0.000
515.213
19.630
7.438
0.000
22.908
542.281
0.000
22.908
35.000
24.000
5.000
4.000
1.000
4.000
0.000
41.000
32.000
0.000
674.213
28.630
35.345
738.188
50.450
1.680
0.000
1.830
0.000
0.000
53.960
0.000
50.450
1.680
1.830
53.960
724.663
30.310
37.175
792.148
UNSUR PENUNJANG
memperoleh Ijazah yang tidak sesuai

Melaksanakan Kegiatan Yang mendukung
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Jumlah Unsur Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang
KEMBALI AWAL
Bojonegoro,
Tim Penilai I
Tim Penilai II
AK GURU
AK
PD
PI
96.00
GURU KELAS
50
56
4.00
NPK
89.29
AKP
JM
JMW
1
I Th
0.25
GURU TUGAS
TAMBAHAN KS
NPK
20
24
1
83.64
75 % MANAJERIAL
25 % PK Guru
JUMLAH PK KS
1 TH
1 TH
1 TH
1 TH
NPK
WAKA
30
40
75.00
0.75
50%
JUMLAH WAKA
4 TH
III/a
50.00
3.00
0.00
III/b
50.00
3.00
4.00
III/c
100.00
3.00
6.00
III/d
100.00
4.00
8.00
IV/a
150.00
4.00
12.00
5.00
5.00
10.00
10.00
15.00
24.00
24.00
1.00
42.00
42.00
10.50
2.63
24.00
24.00
1.00
38.00
38.00
9.50
2.38
24.00
24.00
1.00
81.00
81.00
20.25
5.06
24.00
24.00
1.00
78.00
78.00
19.50
4.88
24.00
24.00
1.00
119.00
119.00
29.75
7.44
24.00
1.00
24.00
1.00
24.00
1.00
24.00
1.00
24.00
1.00
10.50
7.88
2.63
10.50
9.50
7.13
2.38
9.50
20.25
15.19
5.06
20.25
19.50
14.63
4.88
19.50
29.75
22.31
7.44
29.75
24.00
24.00
24.00
24.00
24.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
5.25
2.63
4.75
2.38
10.13
5.06
9.75
4.88
14.88
7.44
7.88
31.50
7.13
28.50
15.19
60.75
14.63
58.50
22.31
89.25
IV/b
150.00
4.00
12.00
IV/c
150.00
5.00
14.00
IV/d
200.00
5.00
20.00
15.00
15.00
20.00
24.00
24.00
1.00
119.00
119.00
29.75
7.44
24.00
24.00
1.00
116.00
116.00
29.00
7.25
24.00
24.00
1.00
155.00
155.00
38.75
9.69
24.00
1.00
24.00
1.00
24.00
1.00
29.75
22.31
7.44
29.75
29.00
21.75
7.25
29.00
38.75
29.06
9.69
38.75
24.00
24.00
24.00
1.00
1.00
1.00
14.88
7.44
14.50
7.25
19.38
9.69
22.31
89.25
21.75
87.00
29.06
116.25
CLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL D

NOMOR
NOMOR
TANGGAL
NOMOR : ..............................
Instansi
I
SDN PEKUWON III
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4
5
6
7
8
9
Nomor Seri KARPEG

Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Lama
10 Masa kerja golongan Baru
11 Unit kerja
Masa Penilaian
Drs. MOH ARDI
19620201 198703 1 021
0533740644200012
E. 411651
Bojonegoro
1 Februari 1962
Laki-Laki
S-1 / Akta IV
Guru Utama Muda
17 Tahun
07 Bulan
21 tahun
SDN PEKUWON III
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1)
03 Bulan
LAMA
Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta
100.000
2)
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
515.213
35.000
24.000
674.213
50.450
50.450
724.663

III TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama P
Golongan III-b TMT 1 Oktober 2016
Ditetapkan di
Pada tanggal
NIP
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
NDIDIKAN NASIONAL DAN

IAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010
N BOJONEGORO
A KREDIT
12/31/2013
KEMBALI
-10-2009
uari 1962
TMT
12/30/1899
TMT 1 November 2013
NILAI 84/93
NILAI 16/09
JUMLAH
TAN Guru Pertama PANGKAT Penata TK I;
apkan di
tanggal
ng bersangkutan;
: Bojonegoro
:
KEMBALI

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN SUMBERREJO
Alamat Jl. PUK Sumuragung Telp. (0353) 331174 Sumberrejo
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Tugas Mengajar
:
:
:
:
:

19580503 197703 1 002
PembinaTk.I, IV/b
Pengawas TK/SD/SDLB
Drs. MOH ARDI

19620201 198703 1 021
Kepala Sekolah
SDN PEKUWON III
Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktIk mulai Tahun Pelajaran : 2009/2010 dan 2011/2012
No.
1
2009/2010
Smt
Smt
I
II
3
4
KEGIATAN
2
Smt
I
5
Melaksanakan dg bimbingan penyusunan program pegajaran.
Melaksanakan dg bimbingan penyajian program pengajaran.
jam
24
jam
12
jam
Melaksanakan dg bimbingan evaluasi belajar.
Melaksanakan dg bimbingan analisis hasil evaluasi belajar.
Melaksanakan dg bimbingan penyusunan dan pelaksanan progran

perbaikan dan pengayaan
Melaksanakan Penyusunan Program BP di kelas.
Demikian pernyatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengawas Sekolah

NIP: 19580503 197703 1 002
GORO
AN
74 Sumberrejo
AU PRAKTIK
KEMBALI AWAL
Smt
II
6
2011/2012
Smt
Smt
7
8
12
jam
jam
jam
Pengawas Sekolah
KET.

19580503 197703 1 002

1 PK-KS Dan DUPAK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 PK-KS Dan DUPAK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 DATA SUPERVISI YANG HARUS DIISI

YANG PERLU DIPERHATIKAN

IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

: SDN PEKUWON III

Drs. MOH ARDI

Guru Utama Muda

Jabatan Fungsional / TMT

Drs. H. SUKARDI, M.Pd

S SEKOLAH DAN PENILAI

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

SDN PEKUWON III

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2011

SDN PEKUWON III

KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

1. Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang dianutnya

Sikap akhlak mulia sering ditunjukkan dengan:

Sikap akhlak mulia kadang-kadang ditunjukkan

Sikap akhlak mulia jarang ditunjukkan dengan:

Sikap akhlak mulia selalu ditunjukkan dengan:

Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai berikut:

Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai berikut:

Ada bukti-bukti ketidak jujuran dalam pelayanan sekolah

Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti sebagai berikut:

Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti sebagai berikut:

Ditunjukkan dengan 1 dari 4 bukti sebagai berikut:

Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti berikut:

Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan.

Ada dokumen, surat keterangan, foto kegiatan 3 dari 4

Ada dokumen ,surat keterangan, foto kegiatan 2 dari 4

Ditunjukkan dengan 1 dari 4 bukti berikut:

Ada dokumen, surat keterangan, foto kegiatan 1 dari 4

Ditunjukkan 2 dari 4 bukti berikut:

Ditunjukkan 1 dari 4 bukti berikut:

Ditunjukkan 3 dari 4 bukti berikut:

Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain.

2. Mampu melakukan pendekatan dalam rangka memperoleh

Ada bukti ketidak jujuran dalam pelayanan sekolah

Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut:

Mengembangkan sekolah/madrasah menuju organisasi pembelajar (learning organization).

2. Mampu melaksanakan program pengembangan SDM melalui

Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut:

Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut:

Dokumen rumusan tujuan sekolah yang memuat 3 dari 5

Dokumen rumusan tujuan sekolah yang memuat 2 dari 5

Memiliki 3 dari 4 bukti Dokumen berikut:

Dokumen rumusan tujuan sekolah yang memuat 4 dari 5

Memiliki 2 dari 4 bukti Dokumen berikut:

Memiliki 1 dari 4 bukti Dokumen berikut:

2. Mampu melaksanakan program berkaitan dengan budaya dan

Memiliki bukti dokumen berikut:

Memiliki bukti dokumen berikut:

2. pelaksanaan program berkaitan dengan budaya dan

2. pelaksanaan program berkaitan dengan budaya dan

2. pelaksanaan program berkaitan dengan budaya dan

Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti berikut, Kepala

Ditunjukkan dengan 1 dari 4 bukti berikut, Kepala

Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti berikut, Kepala

Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.

Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti berikut:.

Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti berikut:.

Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut:

iklim kerja dan kolaborasi yang kuat diantara warga

Ditunjukkan 1 dari 4 bukti berikut: