CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2015
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal:
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
Minggu I
Minggu II
Minggu III
Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
Tindakan:
.
.
.
.
.
IVFD: ..cc/hari
TPN: kkal/hari
..
..
..
..
.
.
.
.
Obat obatan:
..
..
..
..
.
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
BB, LLA
Pendidikan:

.
..
.

.
..
.

.
..
.

.
..
.

.
.
Gizi dan cara pemberian makanan
Imunisasi.

.
Kontrol Polilinik

Varians:

Nama Perawat:
.

Utama

Nama Dokter:
Penyerta
Nama Pelaksana Verifikasi:
.

.
.

Komplikasi

Diagnosis Akhir:
Kwashiorkor
Marasmus
Marasmik Kwashiorkor

ICD 10
E40
E41
E42
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA
AGD, Gula Darah, elektrolit
EKG
..

ICD 9 - CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44
.
.

16