LAPORAN KASUS BEDAH

HEMOROID

Disusun Oleh :
Rino Setiady, S.Ked
406148064

Pembimbing :
dr. Adi Purnomo, Sp.B
dr. Suryo Aji, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2015

LAPORAN KASUS BEDAH

a. Identitas Pasien :
1. Nama

: Tn. S

2. Umur

: 29 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

4. Alamat

: Jl. Grobogan Raya no. 60 rt 04/ rw 03 Semarang

5. Pekerjaan

: Buruh

6. Status Pernikahan

: Sudah menikah

7. No. Rekam Medis

: 15.06.121248

8. Bangsal

: Mawar 201/III

9. Status

: AsKes

b. Nama Dokter

: dr. Suryo Aji , Sp.B

c. Tanggal Perawatan

: 24-29 Juni 2015

e. Jam, Tanggal Operasi

: 14.00, 25 Juni 2015

I.

Anamnesis (autoanamnesa) :

Tempat & tanggal : Bangsal Mawar RS Bhayangkara, pukul 18.00, 25 Juni 2015

Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan ada nyeri pada bagian anus

Keluhan tambahan : -

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien merasakan terdapat tonjolan yang keluar dari lubang anus sejak 1 hari
terakhir dan tidak dapat masuk kembali. Pasien merasakan keluhan ini sejak 3
minggu terakhir, pertama pasien melihat darah segar yang keluar pada saat BAB.

Pasien juga mengeluhkan suka terdapat cairan yang keluar pada celana dalam.

Tonjolan yang keluar disertai dengan nyeri yang sangat hebat sejak 1 hari terakhir.

Nyeri bertambah berat jika pasien mencoba untuk duduk maupun mengejan.

Pasien mengalami demam.

Riw. Penyakit Dahulu :

Riw. Pengobatan :

Belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya

Riw. Penyakit Keluarga :

Keluarga dari ayah memiliki riwayat menderita Hypertensi

Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama di dalam keluarga.

Riw. Pernikahan :

II.

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini.

Pasien memiliki riwayat hypertensi (jarang kontrol)
Tidak memiliki riwayat alergi maupun DM

Pasien telah menikah dan memiliki seorang anak kelas 2 SD.

Pemeriksaan Fisik :

Tempat & tanggal : Ruang Bedah RS Bhayangkara, pukul 14.00, 25 Juni 2015
1. Status Generalis :

Kondisi umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital : Tekanan darah 140/90 mmHg, suhu axilla 37,1oC, frekuensi
nadi 70x/menit , frekuensi pernapasan 20x/menit

2. Pemeriksaan Fisik :

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normochepal (+)

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, Simetris, tonsil T1-T1

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB pada axilla, supraclavicular,
infraclavicular

Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V, Linea Mid Clavicula
Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), turgor cukup hepar dan
limpa tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus (+), normal

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)
Inferior: Edema (-/-), Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)
CRT < 2 detik

3. Status Lokalis :
Regio Anorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal
(-), abses (-), darah (-), mucus (+)
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), benjolan tidak dapat
dimasukkan.

III.

Initial Plan Diagnosis :

Darah rutin

:
Tanggal Pemeriksaan
Hb
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

Anoscopy

: tidak dilakukan

Diagnosa Kerja

IV.

Hemoroid Interna grade IV

Diagnosa Banding

V.

Karsinoma kolorektum

Kolitis ulserosa

Penyakit Divertikel

Polip Adenomatosa

VI.

Initial Plan Monitoring

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

24 06 2015
12,5 g/dl
35,8%
4.00 juta/mm3
13.600/mm3
366.000/mm3

VII. Initial Plan Treatment

Pre Operatif

Inform consent

Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap)

Infus RL 20 tpm

Inj. ceftriaxone

Captopril 12.5 mg

Puasa 6 jam sebelum operasi

Operatif

Hemoroidektomi

Post Operatif

Ciprofloksasin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)

VIII. Initial Plan Education

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita

oleh pasien yaitu hemoroid atau wasir

Menjelaskan perlunya dilakukan tindakan operasi terhadap pasien untuk

penanganan terhadap penyakit yang di derita pasien

Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan rekurensi yang dapat terjadi
setelah tindakan operasi.

IX.

X.

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia at bonam

Quo ad sanationam : dubia

Quo ad functionam : dubia at bonam

Komplikasi yang dapat terjadi

Nyeri luka operasi

XI.

Perdarahan pasca operasi

Infeksi luka operasi

Fistula perianal

Inkaserasi

Striktur ani

Resume

Seorang pria berusia 29 tahun, datang ke Poli Bedah RS Bhayangkara pada tanggal 24 Juni 2015
pukul 10.00. Pasien mengeluhkan nyeri pada lubang anus dan terdapat tonjolan yang keluar. Dari
hasil anamnesa didapatkan bahwa:

Terdapat tonjolan yang keluar dari dubur sejak 1 hari sebelumnya dan tidak

dapat masuk kembali

Menurut pasien ia mengeluhkan penyakitnya sejak 3 minggu terakhir
Pertama-tama pasien melihat adanya darah yang keluar pada saat BAB
Darah berwarna merah segar bercampur dengan feses
Nyeri dirasakan pasien pada 2 hari terakhir
Pasien mengaku sedikit sekali untuk mengkonsumsi sayur maupun buah
Belum pernah merasakan keluhan penyakit yang sama sebelumnya
Pasien memiliki riwayat penyakit hypertensi di keluarga.
Sudah menikah dan memiliki seorang anak kelas 2 SD.

Dari hasil pemeriksaan fisik :

TD : 140/90
Kelenjar getah bening pada axilla, supraclavicular, infraclavicular : tidak

membesar.
Regio Anorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan,
hematom perianal (-), abses (-), darah (-), mucus (+)
Palpasi : Konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), benjolan tidak
dapat dimasukkan.