Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari ………………..telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama
Judul/ topik
No. ID dan Nama Pendamping
No. ID dan Nama Wahana
: dr. Fauzia Latifah Supriyadi
: Seorang Laki-Laki Usia 37 Tahun dengan TB
Paru Kasus Baru BTA Positif, Gangguan Fungsi
Hepar, Hiponatremia, Hipoalbuminemia dan
Anemia Sedang
: dr. Sri Widiyanti
dr. Wido Sutarto
: RSUD dr. M. Ashari Pemalang

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping Pendamping

dr. Wido Sutarto dr. Sri Widiyanti

No. ID dan Nama Peserta : dr. Fauzia Latifah S Presenter : dr. Fa

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. M. Ashari Pendamping : 1. dr. Sri Widiyanti
Pemalang 2. dr. Wido Sutarto

TOPIK : Seorang Laki-Laki Usia 37 Tahun dengan TB Paru Kasus Baru BTA Positif,
Gangguan Fungsi Hepar, Hiponatremia, Hipoalbuminemia dan Anemia Sedang

Tanggal (kasus) :

Nama Pasien : An. R No. RM : 377xxx

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Sri Widiyanti

Tempat Presentasi : RSUD dr. M. Ashari Pemalang

OBJEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi Anak o Remaja Dewasa o Lansia o Bumil

o Deskripsi :

Pasien datang ke IGD RSUD dr M. Ashari Pemalang rujukan dari RSU Santa Maria.
Pasien mengeluh batuk, batuk sudah dialami ±3 bulan SMRS, batuk berdahak, dahak berwarna
putih kekuningan tanpa disertai bercak darah. Konsistensi dahak kental. Batuk dirasakan terus
menerus sepanjang hari dan semakin lama dirasakan semakin memberat. Sesak napas
disangkal. Sering merasakan keringat dingin dimalan hari, hal ini dirasakan hampir setiap
malam sejak ±3 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengalami demam, yang timbul terus
menerus sepanjang hari, dirasakan tidak terlalu tinggi namun pasien tidak pernah mengukur
suhunya. Menggigil disangkal. Perut bagian kanan atas terasa sakit, pasien lupa kapan sakit
ini dirasakan pertama kalinya, awalnya hilang timbul namun saat ini pasien merasa sakitnya
semakin berat, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan ini disertai dengan rasa
lemas, mual namun tidak ada muntah.
BAK lancar, seperti biasa, air kencing warna kuning. BAB dalam batas normal sesekali
pasien mengalami BAB cair, warna kuning.
o Tujuan:

Mwngetahui pelaksanaan TB Paru Kasus Baru BTA Positif, Gangguan Fungsi Hepar,
Hiponatremia, Hipoalbuminemia dan Anemia Sedang

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas o Diskusi √ Presentasi dan o E-mail o Pos

Diskusi

DATA PASIEN Nama : Tn. R No Registrasi : 377xxx

Nama klinik : Bangsal Camar Telp : - Terdaftar sejak : 13 Februari

2018

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis :
1. Seorang Laki-Laki Usia 37 Tahun dengan TB Paru Kasus Baru BTA Positif, Gangguan
fungsi Hepar, Hiponatremia,Hipoalbuminemia dan Anemia Sedang
2. Gambaran Klinis :
Pasien datang ke IGD RSUD dr M. Ashari Pemalang rujukan dari RSU Santa Maria.
Pasien mengeluh batuk, batuk sudah dialami ±3 bulan SMRS, batuk berdahak, dahak berwarna
putih kekuningan tanpa disertai bercak darah. Konsistensi dahak kental. Batuk dirasakan terus
menerus sepanjang hari dan semakin lama dirasakan semakin memberat. Sesak napas
disangkal.
Selain batuk, pasien juga mengeluhkan sering merasakan keringat dingin dimalan hari, hal
ini dirasakan hampir setiap malam sejak ±3 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengalami
demam, yang timbul terus menerus sepanjang hari, dirasakan tidak terlalu tinggi namun pasien
tidak pernah mengukur suhunya. Menggigil disangkal.
Keluhan lain yang dirasakan pasien saat ini adalah perut bagian kanan atas terasa sakit,
pasien lupa kapan sakit ini dirasakan pertama kalinya, awalnya hilang timbul namun saat ini
pasien merasa sakitnya semakin berat, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan ini
disertai dengan rasa lemas, mual namun tidak ada muntah.
Pasien juga mengeluhkan kedua telinganya terasa gembrebeg, keluhan dirasakan sudah
cukup lama namun pasien tidak ingat sejak kapan. Keluhan disertai penurunan pendengaran
pada kedua telinga, riwayat keluar cairan dari kedua telinga disangkal, keluhan nyeri
disangkal, keluhan berdenging atau berdengung disangkal, riwayat kemasukan hewan atau
trauma sebelumnya disangkal.
 BAK lancar, seperti biasa, air kencing warna kuning. BAB dalam batas normal sesekali
pasien mengalami BAB cair, warna kuning. Sebelum sakit pasien memiliki nafsu makan yang
baik. Namun sejak sakit nafsu makan pasien menurun drastis sehingga pasien mengalami
penurunan berat badan, namun pasien tidak mengetahui pasti turun berapa kilogram. Pola
makan pasien biasanya mengkonsumi goreng-gorengan, jarang mengkonsumsi buah dan
sayur. Pasien tidak rutin berolahraga. Riwayat merokok disangkal, konsumsi alkohol
disangkal dan riwayat penggunaan obat-obatan minum maupun suntik disangkal. Riwayat
menato bagian tubuh disangkal. Riwayat sex bebas diakui oleh pasien, pasien mengatakan
sudah menjalaninya selama beberapa tahun terakhir.
Sebelumnya pasien berobat ke dokter paru di RSU Santa Maria dengan keluhan serupa,
disana dikatakan menderita flek paru, namun sebelum pemberian obat flek dimulai diketahui
bahwa pasien mengalami gangguan fungsi hepar, sehingga pemberian obat flek paru ditunda
sementara sambil menunggu perbaikan fungsi hepar.

3. Riwayat Pengobatan : Paracetamol, Ciprofloksasin

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Sekitar 1 bulan SMRS pasien dirawat di RSU Santa
Maria dengan keluhan serupa
5. Riwayat Keluarga : Ibu pasien menderita felk paru tahun 2010, dan sudah menjalani
pengobatan selama 6 bulan
6. Riwayat Pekerjaan : Pedagang asongan
7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di rumah bersama orang tua
8. Lain-lain : (-)
DAFTAR PUSTAKA:
1. Mehta, Nilesh MD, Lisa Ozick, MD and Emmanuel Gbadehan, MD. Drug-Induced
Hepatotoxicity. http://emedicine.medscape.com/article/169814-overview. november
2009
2. Simon, Schaaf H Prof, Zumla Alimuddin I. Tuberculosis A Comprehensive Clinical
Reference 2009
3. Prihatni, Delita, Ida Parwati, Idaningroem Sjahid, Coriejati Rita. Efek Hepatotoksik
Anti Tuberkulosis terhadap Kadar Aspartate Aminotransferase dan Alanine
Aminotransferase Serum Penderita Tuberkulosis Paru. Indonesian Journal of Clinical
Pathology and Medical Laboratory, vol 12, No.1, Nov 2005 ; 1-5
4. Herbert L. Bonkovsky, Dean P. Jones, Douglas R. LaBrecque and Steven I.
Shedlofsky. Drug-Induced Liver Injury. Zakim and Boyer’s Hepatology. A Textbook
of Liver Disease Fifth Edition. Canada: Saunder’s. 2006.
 5. Stephen Krahenbuhl and Jurg Reichen. Drug Hepatotoxicity. Liver Disease Diagnosis
and Management. Philadelphia : Churcill Livingstone. 2000. 294-309.
6. Bayupurnama, Putut. Hepatotoksisitas Imbas Obat. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta : FKUI. 2006. 471-474
7. Russmann, Stefan, Gerd A Kullack-Ublick and Ignazio Grattagliano. Current Concepts
of Mechanisms in Drug-Induced Hepatotoxicity. Current Medical Chemical. 2009
August; 16 (23): 3041-3053
8. Weisiger, R.A., 2002, Isoniazid Hepatotoxicity. Emedicine March 19.
9. Vernon, A.A., 2004, Rifamycin Antibiotics, with a Focus on Newer Agents. Dalam
Rom, N.W., Garay, M.S. (penyunting). Tuberculosis, Edisi ke 2. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins, hlm 759-71.
10. Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., 2005., Cellular Adaptations, Cell Injury, and Cell
death. Dalam Pathologic Basis of Disease, Edisi ke 7. Philadelphia: WB Saunders
Company, hlm 1-46.
11. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2002, Tuberkulosis - Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia.
12. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC
13. Risk Factors of Hepatotoxicity During Anti-tuberculosis Treatment. MJAFI 2006; 62
: 45-49
14. Drug induced hepatitis with anti-tubercular chemotherapy:Challenges and difficulties
in treatment. Kathmandu University Medical Journal (2007), Vol. 5, No. 2

HASIL PEMBELAJARAN:

Pengetahuan tentang penatalaksanaan TB Paru Kasus Baru BTA Positif, Gangguan

fungsi Hepar, Hiponatremia,Hipoalbuminemia dan Anemia Sedang

1. SUBJEKTIF
RPS :

Pasien datang ke IGD RSUD dr M. Ashari Pemalang rujukan dari RSU Santa Maria.
Pasien mengeluh batuk, batuk sudah dialami ±3 bulan SMRS, batuk berdahak, dahak berwarna
putih kekuningan tanpa disertai bercak darah. Konsistensi dahak kental. Batuk dirasakan terus
menerus sepanjang hari dan semakin lama dirasakan semakin memberat. Sesak napas disangkal.
 Selain batuk, pasien juga mengeluhkan sering merasakan keringat dingin dimalan hari, hal
ini dirasakan hampir setiap malam sejak ±3 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengalami
demam, yang timbul terus menerus sepanjang hari, dirasakan tidak terlalu tinggi namun pasien
tidak pernah mengukur suhunya. Menggigil disangkal.
Keluhan lain yang dirasakan pasien saat ini adalah perut bagian kanan atas terasa sakit,
pasien lupa kapan sakit ini dirasakan pertama kalinya, awalnya hilang timbul namun saat ini
pasien merasa sakitnya semakin berat, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan ini
disertai dengan rasa lemas, mual namun tidak ada muntah.
Pasien juga mengeluhkan kedua telinganya terasa gembrebeg, keluhan dirasakan sudah
cukup lama namun pasien tidak ingat sejak kapan. Keluhan disertai penurunan pendengaran
pada kedua telinga, riwayat keluar cairan dari kedua telinga disangkal, keluhan nyeri disangkal,
keluhan berdenging atau berdengung disangkal, riwayat kemasukan hewan atau trauma
sebelumnya disangkal.
BAK lancar, seperti biasa, air kencing warna kuning. BAB dalam batas normal sesekali
pasien mengalami BAB cair, warna kuning. Sebelum sakit pasien memiliki nafsu makan yang
baik. Namun sejak sakit nafsu makan pasien menurun drastis sehingga pasien mengalami
penurunan berat badan, namun pasien tidak mengetahui pasti turun berapa kilogram. Pola
makan pasien biasanya mengkonsumi goreng-gorengan, jarang mengkonsumsi buah dan sayur.
Pasien tidak rutin berolahraga. Riwayat merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal dan
riwayat penggunaan obat-obatan minum maupun suntik disangkal. Riwayat menato bagian
tubuh disangkal. Riwayat sex bebas diakui oleh pasien, pasien mengatakan sudah menjalaninya
selama beberapa tahun terakhir.
Sebelumnya pasien berobat ke dokter paru di RSU Santa Maria dengan keluhan serupa,
disana dikatakan menderita flek paru, namun sebelum pemberian obat flek dimulai diketahui
bahwa pasien mengalami gangguan fungsi hepar, sehingga pemberian obat flek paru ditunda
sementara sambil menunggu perbaikan fungsi hepar.

2. OBJEKTIF
 Keadaan Umum : Sakit Sedang, Compos Mentis, Kesan Gizi Kurang
 Vital sign
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 88x /menit
 Suhu : 38,8º C
 Respirasi : 22x /menit
  Kepala
o Kepala : Normochepal
o Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
o THT : Hipertrofi tonsil (-/-), faring hiperemis (-/-)
o Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
 Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), Ronki (+/+)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II Intensitas Normal, regular, bising (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Perkusi : Pekak 3 cm dibawah arcus costae
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Hepar/ Lien  hepatomegali , nyeri tekan (+)
 Kulit : dalam batas normal

 Ekstremitas
o atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), petekie (+/-)
o bawah : akral hangat (+/+), edema (+/+), petekie (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :

Tanggal 7 Februari 2018

Hematologi :
 Hemoglobin 9,7 (13 – 16 g/dl)
 Leukosit 9,76 (4,5 – 11,0 juta/uL)
 Trombosit 299.000 (150.000 – 550.000 mm2)
 Hematokrit 27,8 (37 – 49%)
 Eritrosit 3,44 (4,5 – 5,3 juta/mm3)
 MCV 80,8 (78 – 98 um3)
 MCH 28,2 (25 -35 pq)
  MCHC 34,9 (26 – 34 g/dl)
 LED 1 jam 126 (< 10 mm/jam)
Diff Count :
 Basofil 0,1 (0,0 – 2, 0 %)
 Eosinofil 0,1 (0,0 – 5,0 %)
 Neutrofil 88,6 (50,0 – 80,0 %)
 Limfosit 4,8 (25,0 – 50,0 %)
 Monosit 6,4 (2,0 – 8,0 %)

Kimia Klinik :
 SGOT 102,5 (<35 U/L)
 SGPT 138,9 (<45 U/L)
 Total Protein 6,4 (6,0 – 8,6 mg/dl)
 Albumin 2,8 (3,5 – 5,2 mg/dl)
 Globulin 3,6 (1,3 – 3,3 mg/dl)
 Bilirubin Total 1,11 (0 – 1 mg/dl)
 Bilirubin Direk 0,96 (0,00 – 0,20 mg/dl)
 Bilirubin Indirek 0,15 (≤0,7 mg/dl)
 GGT 126 (11,0 – 55,0 U/L)
 Alkali Fosfatase 63 (≤ 270 U/L)
 Glukosa Sewaktu 135 (70 – 140 mg/dl)
 Ureum 33,89 (10,0 – 50,0 mg/dl)
 Creatinin 0,70 (0,8 – 1,3 mg/dl)

Elektrolit :
 Natrium 123,4 (138,0 -146,0 mmol/l)
 Kalium 3,5 (3,5 – 4,9 mmol/l
 Chlorida 64,7 (98,0 – 107,0 mmol/l)
 Kalsium 2,53 (0,20 – 5,00 mmol/l)
 HbsAg Non reaktif
 Anti HIV/AIDS Non reaktif
Pemeriksaan di RSU Santa Maria tanggal 18 Januari 2018
 BTA Sputum : +2/+3/+2
 Hasil Rontgen dada :
Cor : CTR <50%
Pulmo : kesuraman pericardial kanan dengan air bronchogram
Diafragma dan sinus normal
Kesan = Cor tak membesar, Pulmo penumonia

3. ASSESSMENT
Pada pasien yang sedang mengkonsumsi obat anti-TB yang memperlihatkan tanda-tanda
kerusakan hati, kita harus selalu mencurigai hal itu disebabkan oleh obat anti-TB, kecuali
ditemukan bukti yang meyakinkan dari penjelasan lain, dan obat-obatan yang berkaitan dengan
hal tersebut harus dihentikan.

Ethambutol dan Streptomisin dianggap aman untuk pasien karena memang Ethambutol
jarang menyebabkan hepatitis dan Streptomisin tidak menyebabkan hepatitis. Di antara obat lini
kedua, Ethionamide, Asam Para-Ammosalicylic (PAS), dan Fluoroquinolones lebih jarang
dapat menyebabkan hepatitis. Kerusakan hati yang parah dapat mendahului gejala lain dengan
hanya beberapa hari, penting bahwa hepatotoksisitas berat diketahui sesegera mungkin karena
keterlambatan menghentikan OAT meningkatkan risiko kematian. Ada beberapa cara untuk
pengulangan kembali pengobatan, baik berkaitan dengan waktu dan pemilihan obat. Sekali
OAT telah dihentikan, upaya-upaya harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari
hepatitis termasuk alkohol dan hepatitis virus.2

Penatalaksanaan :
- Bila klinik (+) (Ikterik [+], gejala mual, muntah [+]) ® OAT Stop
- Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali,: OAT stop
- Bila gejala klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2 ® OAT Stop
- SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop
- SGOT, SGPT > 3 kali ® teruskan pengobatamn, dengan pengawasan
Paduan OAT yang dianjurkan : stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ). Setelah itu,
monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin,
SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg).
Selama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh , bila klinik dan
laboratorium normal, tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai
berat badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES. Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi. Bila
diperlukan, dosis rifampisin 600 mg dapat diberikan kepada penderita TB tanpa memandang
berat badan dan tanpa perlu mengkhawatirkan hepatotoksik.11

WAKTU REINTRODUKSI OAT

Jika tes darah untuk menilai fungsi hati tersedia, reintroduksi OAT dapat dimulai segera
setelah tes fungsi hati telah normal. Namun, dalam keadaan beban yang tinggi, pengujian
laboratorium dan tes fungsi hati mungkin tidak dapat dilakukan. Dalam situasi ini, pengobatan
sesuai gejala. Biasanya, penyakit kuning dan gejala lain akan berkurang dalam 1-2 minggu.
WHO merekomendasikan bahwa reintroduksi OAT dilakukan 2 minggu setelah penyakit
kuning hilang.

REGIMEN SEMENTARA SEBELUM REINTRODUKSI OAT

Jika pasien sakit parah, pasien mungkin mati jika dibiarkan tanpa pengobatan sampai
penyakit hepatitisnya selesai. Pada pasien tersebut, pengobatan harus diberikan dengan dua atau
tiga obat antihepatotoksik, antara lain Streptomisin, Ethambutol dan Ofloxacin.5 Regimen ini
sementara akan cukup untuk mengendalikan infeksi, pada saat yang sama punya faktor resiko
rendah dari Basil TB yang resisten. Jika pasien tidak memiliki penyakit kuning, tetapi hanya
malaise dan mual, Rifampisin dapat dilanjutkan.

PEMILIHAN OAT SETELAH GANGGUAN HEPAR

Prinsip umum adalah, once the drug-induced hepatitis has resolved, to introduce the
same anti-TB drugs one at a time. Seringnya adalah memberikan semua pengobatan tanpa
melihat kekambuhan . Sementara Rifampisin mungkin menyebabkan gangguan hepar, biasanya
dimulai dengan pemberian Isoniazid. Salah satu alasan untuk hal ini adalah bahwa Rifampisin
sering menyebabkan penyakit kuning asimptomatik, yang, jika itu terjadi ditafsirkan sebagai
kekambuhan hepatitis dan dengan demikian akan menunda pengenalan efektif kemoterapi
dengan Isoniazid. Ketika pengulangan kembali Isonoazid, diberikan dosis awal 50mg per hari.
Jika tidak ada gejala kambuh atau tanda – tanda kerusakan, dosis dapat dinaikkan menjadi
100mg per hari selama 4 hari, lalu dinaikkan kembali menjadi 200mg pada hari ketujuh, dan
diberikan dosis penuh dari hari ke-14.5

Pasien harus dimonitor selama 1 minggu, dan, jika obat tersebut dapat ditoleransi,
selanjutnya dapat dipertimbangkan kembali pemakaian Rifampisin. Jika Isoniazid dan
Rifampisin ditoleransi dengan baik selama beberapa minggu, boleh mempertimbangkan
kembali pemakaian Pirazinamid. Namun, jika ada hepatitis dengan sakit kuning, WHO
menyarankan menghindari pemberian Pirazinamid. Jika Pirazinamid telah diberikan selama 2
bulan sebelumnya, tidak perlu untuk mengulang obat ini, karena tidak digunakan untuk
pengobatan fase selanjutnya. Penyakit kuning yang asimptomatik sering karena pemakaian
Rifampisin. Jika Pirazinamid dan Rifampisin perlu dihindari, maka digunakan 2SHE/10HE.

4. PLAN
Diet TKTP
O2 3lpm
IVFD NaCl 0,9% : Asering = 2:1  20 tpm
Levofloxacin infus 750cc/24 jam
Paracetamol infus 1000mg/12 jam
Injeksi Pumpitor 40mg/12 jam
Neurobion drip 1 ampul/24 jam
Curcuma 3 x 1 tablet
Vit B6 1 x 2 tablet
OAT : Inj Streptomisin 750mg IM, Etambutol tab 1000mg, Rencana OAT selanjutnya 2SHE /
10 HE
Terapi yang diberikan dokter Sp.PD : Sp Forhepa 2 x 1 ampul
Konsul dokter Sp.THT masalah penurunan pendengaran

Saran :
USG Abdomen
Koreksi Albumin