Anda di halaman 1dari 1

Formulir pemesanan poin x-tra

Kode hadiah poin Hadiah poin x-tra jumlah Jumlah poin yang
x-tra pilihan dibutuhkan
XR 30 Stainless steel lunch 1 13500
jar zojirushi
XR 38 Classic mini fondue 1 13200
XR 48 Voucher MAP 30 60000
XR 51 Voucher gramedia 19 38000

Nama pemilik rekening: Ir. Novel Arsyad

Nomor Rekening:

1. 0640171429123
2. 1120106657168

Alamat pengiriman:

Perumahan Taman Laguna Blok L2/34 Jl. Alternatif Cibubur, Bekasi 17435

Telp. Rumah: 0218446100

Handphone: 08122005810

Penerima hadiah poin x-tra di alamat Nasabah:

a. Siapa saja yang tinggal di rumah

Anda mungkin juga menyukai