Kepada Yth,

PT.ASURANSI CIGNA
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini saya yang bernama MUHAMMAD NGATIRI
bermaksud mengajukan pembatalan polis.
Adapun alasan pembatalan polis adalah sebagai berikut :

# Rekening yang saya miliki di BANK PERMATA adalah rekening pasif

( tidak ada pendebetan ) ± 2 tahun terakhir,dan saya tidak menggunakan

lagi.

Atas alasan tersebut maka saya kembalikan buku polis ini sebagai
permohonan
pembatalan polis.Dan saya selaku pemegang polis mengucapka permohonan
maaf serta berterima kasih atas pelayanan yang telah di berikan.

Hormat saya

( MUHAMMAD NGATIRI )