Hari___________Tanggal____Bulan_____________Tahun______________ antara Nama :………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………….. …………………………………………………………… Pekerjaan :………………………………………………………….. Umur :………………………………………………………….. Telepon :………………………………………………………….. (selanjutnya disebut pihak I) dan Nama : (Pemotret) Alamat :………………………………………………………….. …………………………………………………………… Pekerjaan :………………………………………………………….. Telepon :………………………………………………………….. (selanjutnya disebut pihak II) Bahwa dengan telah ditanda tanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak, maka pihak pertama menyetujui untuk memberikan izin penggunaan foto diri pihak pertama untuk digunakan sebagai kepentingan publikasi pihak kedua. Demikian kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian ini dan telah mengerti segala ketentuan, hak & kewajiban, dan patuh akan ketentuan tersebut dengan itikad baik. Kedua belah pihak selanjutnya akan menandatangani surat perjanjian ini, membuat duplikat masing-masing untuk disimpan.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
__________________________ ___________________________ pihak I pihak II