FK/KAW/MAKMAL

PERMOHONAN MENGGUNAKAN/MEMINJAM ALATAN MAKMAL

JABATAN KEJURUTERAAN AWAM
FAKULTI KEJURUTERAAN, UPM
APPLICATION TO USE LABORATORY EQUIPMENT
DEPARTMENT OF CIVIL ENGINEERING
FACULTY OF ENGINEERING, UPM
PERHATIAN (ATTENTION)
A Pemohon adalah bertanggungjawab mematuhi semua peraturan yang ditetapkan di makmal
(Applicant must abide by all the laboratory rules)
B Kebersihan dan keselamatan alatan adalah menjadi tanggungjawab pemohon
(Applicant is responsible for the cleanliness and safety of the equipment)
C Permohonan dari Jabatan/Fakulti lain perlu mendapatkan sokongan Ketua Jabatan/Dekan masing-masing
(Application from other Department/Faculty must be supported by the respective Head of Department/Dean)
1. Waktu Penggunaan (Time of Usage)
… Dalam Waktu Pejabat (Within Office Hours)
… Selepas Waktu Pejabat /Hujung Minggu/Cuti Umum (Outside Office Hours/Weekend/Public Holiday)
2. Nama (Name): 3. No. Matrik (Matric No.):

4. Tajuk Projek, jika ada (Project Title, if any): 5. No. Tel. (Phone No.):

6. Makmal (Laboratory): 7. Tarikh & Masa Diperlukan

(Date &Time Required):

8. Tujuan (Sila tandakan pada kotak) … Pengajaran (Teaching) … Lain-lain (Others)

(Purpose, please check a box): … Penyelidikan (Research) Sila nyatakan (Please State):
… Projek Pelajar (Student Project) ________________________________

Alatan (Equipment) Pegawai Makmal Tandatangan Pegawai Makmal Catatan/Ulasan

Nyatakan No.ID Alatan (Laboratory Staff) (Signature of Laboratory Staff) (Note/Comment)

9. Tarikh (Date): 10. Tandatangan Pemohon (Applicant’s Signature):

11. Permohonan dari pelajar Jabatan Kej. Awam, (pegawai jabatan 12. Permohonan dari Jabatan/Fakulti Lain:
dikecualikan) (Application from other Department/Faculty)
(Application from student of the Department of Civil Engineering,
(Dept.staff is exempted)
DISOKONG OLEH
DISOKONG OLEH DEKAN/KETUA JABATAN PEMOHON
PENYELIA/PEGAWAI (Supported by the Dean/Head of Department):
(Supported by Supervisor/Staff):

______________________________ ______________________________
Tandatangan dan Cap Tarikh: Tandatangan dan Cap Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICE USE)

13. Kelulusan bagi Pemohon dari Jabatan Kej. Awam 14. Kelulusan bagi Pemohon dari Jabatan/Fakulti Lain:
(Approval for Applicant from Dept. of Civil Engineering) (Approval for Applicant from Other Department/Faculty)

DILULUSKAN OLEH DILULUSKAN OLEH

PENYELARAS MAKMAL/KETUA JABATAN KETUA JABATAN KEJURUTERAAN AWAM

________________________________________
______________________________________
Tandatangan dan Cap
Tandatangan dan Cap
Tarikh:_____________________
Tarikh:______________________

Laporan Pegawai Makmal (Selepas Alatan Digunakan):

______________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Tarikh : ______________________ Tandatangan: ______________________________

(Pegawai makmal perlu menyimpan borang ini sebagai bahan rekod)

No. Edisi : 1.0

No. Semakan : 00
Tarikh Kuatkuasa : 22/02/2010