ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 60 tahun dirawat dibangsal Neurologi RS Achmad

Muchtar Bukittinggi pada tanggal 21 Januari 2010 dengan :

ANAMNESIS / ALLO :

Keluhan Utama :

Kepala terasa berputar sejak 4 hari sebelmu masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Kepala terasa berputar sejak 4 hari sebelum masu RS, dating tiba-tiba pusing dirasakan

pasien disekelilingnya berputar. Rasa berputar dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala.

 Mual ada, muntah ada sebanyak 2 kali

 Pasien pernah mengalami pusing seperti ini berobat ke dokter umum dan diberi obat

mertigo yang diminum selama

 Riwayat kejang sebelum sakit tidak ada.

 Riwayat batuk lama, tidak diketahui keluarga.

 Riwayat penglihatan kabur atau ganda serta gangguan berbicara sebelum sakit disangkal.

 Riwayat perubahan tingkah laku sebelum sakit disangkal.

 Sejak tanggal 1 januari pasien mengalami Bak tanpa di sadari. BAB biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien pernah dirawat di RSUD Painan selama 8 hari karena magh kronis.

 Riwayat sakit telinga tidak ada , sinusitis tidak ada.

 Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

  Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

 Tidak ada anggota keluarga yang batuk – batuk lama.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :

 Pasien ibu rumah tangga.

 Pasien tidak merokok.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Sopporus

Tekanan darah : 130 / 70 mmHg

Frekuensi nadi : 82 x / menit

Frekuensi nafas : 22 x / menit

Suhu : 37,80C

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan

KGB : tidak teraba pembesaran

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Paru :

I : gerakan simetris kiri = kanan

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor kiri = kanan

Au : bronkovesikuler, rhonkhi (+) di apeks, wheezing (-)

Jantung :

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk : batas jantung dalam batas normal

Au : irama teratur, bising (-)

Abdomen :

I : tidak membuncit

Pa : hepar dan lien tidak teraba

Pk : timpani

Au : bising usus (+) normal

Corpus vertebralis :

I : Penonjolan (-)

Pa : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)

Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis :

1. GCS 8 (E2M4V2)
2. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk : (+)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig : (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (+) : Funduskopi ODS = kesan Papil oedem

4. Nn Kranial :

 Nervus I : Sulit dinilai

 Nervus II : Reflex cahaya (+)

 Nervus III, IV, VI : Refleks pupil (+/+), bulat, anisokor, Ø 3 mm dan 4 mm, doll’s

eyes movement bergerak

 Nervus V : Sulit dinilai

 Nervus VII : Sulit dinilai

 Nervus VIII : Dengan tepukan tangan di masing – masing kedua telinga, kedua

mata dapat berkedip.

 Nervus IX : Sulit dinilai

 Nervus X : Sulit dinilai

 Nervus XI : Sulit dinilai

 Nervus XII : Sulit dinilai

5. Motorik :

Ekstremitas superior kanan kiri

Gerakan pasif pasif

Kekuatan sukar dinilai sukar dinilai

 Tonus eutonus eutonus

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior

Gerakan pasif pasif

Kekuatan Lateralisasi ke kanan

Tonus eutonus eutonus

Trofi eutrofi eutrofi

6. Sensorik : Sukar dinilai

7. Otonom : BAK terpasang kateter

8. Refleks fisiologis : KPR +++/+++ APR ++ +/+++

Biseps : +++/+++ Trisep : +++/+++

9. Reflek patologis :

Babinsky : +/+ Gordon : -/-

Schaefer : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/-

10. Pemeriksaan MMSE : Tidak dapat dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 7 – 1 – 2010

Darah

Hb : 13,6 gr%

Leukosit : 13.000/mm3

Ht : 39 %

Trombosit : 245.000 / mm3

 GDS : 130 mg%

Na : 125 mEq/l

K : 3,3 mEq/l

Cl : 89

Ureum : 15 mg%

Tanggal 9 – 1 - 2010

Total Kolestrol : 139 Trigliserida : 87 SGOT : 32

HDL Kolestrol : 29 Ureum Darah : 31 SGPT : 39

LDL : 87 Kreatinin : 0,6 Alkali Fosfatase : 78

Na/K/Cl : 133/2,8/104

Tanggal 10 – 1 – 2010

Na/K/Cl : 128/2,6/94

Tanggal 11 – 1 – 2010

Na/K/Cl : 124/2,5/83

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra + Parese Nervus

VII dextra Tipe Sentral

Diagnosis topik : Sub Korteks Serebri

Diagnosis etiologi : SOL Intrakranial e.c Tuberculoma

 Diagnosis sekunder : TB Paru Duplex

PEMERIKSAAN ANJURAN

Brain CT scan

Pemeriksaan Rontgen Foto Toraks

Pemeriksaan Sputum

Hasil Pemeriksaan Anjuran

Brain CT Scan

Tampak Lesi Inhomogen dengan batas tidak tegas pada daerah temporoparietal kiri dengan

sedikit mengobliterasi Ventrikel Lateral Kiri. Midlineshift tidak ada, sistem Ventrikel baik.

Kesan : Suspect SOL Intrakranial.

Ro Thorax

Kesan : Infiltrat dikedua lapangan paru.

Pemeriksaan Sputum

Hasil : BTA 1+.

TERAPI

1. Umum

- O2 2 L/menit

- IVFD NaCl 12 jam/kolf

 - Pasang NGT dan Kateter urine

- Bedrest, elevasi kepala 300

- Diet MC 6 x 300 cc

2. Khusus

- Dexamethasone inj 2x2 amp

- Mucyin 3x200 mg p.o

- Brain Act 2x250 mg

- Ksr 3x1 tab

- Pct 3x1 tab

PROGNOSIS

Quo ad sanam : dubia at malam

Quo ad vitam : dubia at malam

 DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien Wanita berumur 52 tahun yang dirawat di bangsal

Neurologi RS Dr. M.Djamil Padang dengan diagnosis klinis Penurunan Kesadaran + Hemiparese

Dextra + Parese Nervus VII Dextra Tipe sentral, sedangkan diagnosis etiologi SOL Intrakranial

e.c Tuberculoma

Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis

didapatkan Penurunan Kesadaran, Anggota gerak kanan terlihat kurang aktif, Plica nasolabialis

kanan lebih datar, Demam sudah 2 bulan SMRS tidak terlalu tinggi, dan tidak menggigil dan

BAK terpasang kateter, BAB biasa. Pada pemeriksaan fisik status internus ditemukan

auskultasi Paru Bronkovesikuler, Rhonki (+) pada apeks . Pada pemeriksaan fisik status

neurologis didapatkan GCS 8 (E2M4V2), peningkatan TIK (+) dari funduskopi ditemukan papil

edem, Nn Kranialis III, IV, VI Pupil Anisokor, kekuatan motorik inferior terdapat Lateralisasi

Kekanan.
 Pemeriksaan Brain CT scan Tampak Lesi Inhomogen dengan batas tidak tegas pada

daerah temporoparietal kiri dengan sedikit mengobliterasi Ventrikel Lateral Kiri. Midlineshift

tidak ada, sistem Ventrikel baik. Ro Thorax Kesan : Infiltrat dikedua lapangan paru. Pemeriksaan

Sputum Hasil : BTA 1+

Terapi pada pasien ini meliputi terapi umum dan khusus. Terapi umum berupa O2 2 L/menit,
IVFD NaCl 12 jam/kolf, Pasang NGT dan Kateter urine, Bedrest, elevasi kepala 300, Diet MC 6
x 300 cc. Terapi khusus diberikan Dexamethasone inj 2x2 amp, Mucyin 3x200 mg p.o, Brain
Act 2x250 mg, Ksr 3x1 tab, Pct 3x1 tab.