SCRIPT CONCORDANCE

ACUTE DIARRHEA

Dody Firmanda
Department of Pediatrics

JAKARTA
2011

SCRIPT CONCORDANCE TEST

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Nama PPDU/PPDS:
Nama Penilai:
Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian

..
. s/d (.menit)
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
NILAI
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
.
.
.
..
Penyakit Penyerta
.
.
.
Komplikasi
.
.
.
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan Fisik
.
.
.
Konsultasi
.
.
.
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin lengkap
AGD dan Elektrolit
Baca Tes Mt
AGD dan Elektrolit

Analisis Feses
Tes Mt
Tindakan:
Pasang IVFD
Angkat IVFD

Obat obatan:
Oralit
.
.
.

IVFD::cc/hr
..
..
..

..
..
..
Nutrisi:
.
.
.

Mobilisasi:
.
.
.

Hasil (Outcome):
Kesadaran
.
.
.
.
Febris
.
.
.
Tanda dehidrasi
.
.
.
Pendidikan/Rencana
Banyak minum
Gizi
Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Sanitasi
Imunisasi

Varians:

Jumlah Nilai (N): Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= (A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back)

Tindak Lanjut (Action Plan)

..

Waktu Penilaian : ..menit

Waktu Umpan Balik: ..menit

Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test:

(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:.

Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:

(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:...