KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

Jalan Jenderal Sudirman Senayan JAKARTA 10270

Telepon No. 5711144 (Hunting)
data pokok pendidikan

Formulir B.3.3

form ver20100111-0955

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

Data Yang Mengajukan Nama Status Data Siswa NPSN
Nama Sekolah Nama Siswa

: :
OrangTua Wali Siswa Siswa

: : : : : : : :
Pria Wanita

Tingkat (Kelas) Jenis Kelamin Tampat Lahir Tanggal Lahir Alamat

(tgl / bln / tahun)

Yang mengajukan

Keterangan :

1. Hanya berlaku bagi siswa selain kelas 1, 7 dan 10. 2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini, 3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Sekolah atau Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota setempat. 4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NISN Baru. 5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik : a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069, b. Fax : (021) 57950230, c. Email : dapodik@jardiknas.org 6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.