LAPORAN KAJIAN INSTABILITAS POSTURAL

IDENTITAS

No. Med Rec : 133271 Nama (inisial) : Ny. N Usia : 65 tahun

Pendidikan Suku Alamat Poli

: SD/sederajat : Sunda : Gg.Kelor Sukasari Bogor : Rehab Medik

Jenis kelamin : Perempuan Kontrol tanggal: 16 Juni 2009

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juni 2009.

Keluhan Utama Pasien datang kontrol dengan riwayat kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 9 bulan sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang Waktu Oktober 2008 Perjalanan klinik penyakit Perubahan status fungsional

Saat pasien terbangun dari tidurnya Pasien harus berjalan dengan di pagi hari tiba-tiba anggota gerak meraba tembok atau dipapah sebelah kiri terasa lemas dan tidak oleh keluarganya, karena kaki dapat digerakkan, sehingga pasien kirinya terasa berat. harus dipapah bila berjalan. Bicara pelo (-), mulut mencong (-),

kesulitan menelan (-), makan dan minum tersedak (-), kejang dan pingsan (-). Riwayat trauma (-).

Pasien mengaku mengalami sakit kepala, namun sakit kepala bersifat ringan. Mual (+), muntah (-). April 2009 Nyeri pada sendi panggul dan lutut Pasien serta pegal pada otot sudah bisa berjalan

sendiri tanpa bantuan. Namun, pasien merasa kesulitan ketika berjalan karena nyeri dan masih terasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami stroke pada bulan Oktober 2008. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pasien tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Pasien tidak mempunyai riwayat jatuh. Tidak ada riwayat diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat riwayat hipertensi Tidak ada riwayat penyakit jantung Tidak ada riwayat asma Tidak ada riwayat stroke Tidak ada riwayat diabetes dalam keluarga

Riwayat Kebiasaan Tidak ada riwayat merokok, meminum alkohol. Olah raga tidak rutin.

Riwayat Penggunaan Obat Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat dengan resep dokter, yaitu aspirin 1x1, meloxicam 1x1, neurodex 2x1 dan amlodipin 1x1. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat lain tanpa resep dari dokter.

Riwayat Psikososial Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 4 orang anak dan 2 orang cucu. Saat ini, pasien tinggal di rumah bersama suami dan ketiga anaknya yang belum menikah. Suami pasien merupakan seorang pensiunan sejak 5 tahun yang lalu. Setelah terkena stroke sejak 9 bulan yang lalu, urusan pekerjaan rumah lebih banyak dibantu oleh suami, seperti mencuci pakaian dan menyetrika. Pasien biasanya mengikuti kegiatan pengajian tiap minggu, namun sekarang sudah tidak pernah mengikuti kegiatan tersebut. Untuk kehidupan sehari-hari, pasien mendapat penghasilan dari uang pensiun suaminya sebesar Rp 1.500.000,- per bulan. Menurut pasien, keuangannya masih dirasa kurang cukup untuk menghidupi ketiga anaknya yang belum menikah, namun selalu diusahakan cukup.

Analisis Lingkungan Rumah Tidak terdapat tangga di rumah, tidak ada karpet, lantai terbuat dari keramik yang tidak licin. Penerangan rumah cukup. Kloset jongkok, kamar mandi terang.

Asupan Gizi Asupan karbohidrat pasien terutama didapatkan dari nasi sebanyak setengah piring 3 kali per hari. Protein biasanya didapatkan dari tempe, sebanyak 1 potong per kali makan, terkadang diselingi dengan telor. Sayur yang biasa dikonsumsi adalah sayur bayam kira-kira sebanyak 1 mangkok 3 kali sehari. Susu diminum 1 kali per minggu. Buah yang biasa dimakan adalah pisang, yaitu 3-4 kali per minggu.

ANAMNESIS SISTEM

Menurut pasien, keadaan kesehatannya saat ini secara umum sudah lumayan baik. Penglihatan: penglihatan kedua mata sedikit berkabut. Pendengaran: tidak ada keluhan gangguan pendengaran. Kardiovaskular: tidak ada berdebar-debar dan nyeri dada. 2

Paru-paru: pasien tidak mengeluh batuk, sesak napas atau demam. Pencernaan: pasien tidak mempunyai keluhan susah menelan, mual, kembung atau sakit perut, tetapi pasien agak kesulitan mengunyah karena giginya sudah banyak yang ompong.

Saluran kemih: pasien masih bisa menahan kencingnya dengan baik. BAK berwarna kuning.

Hematologi: tidak mudah timbul lebam di kulit, bila luka perdarahan cepat berhenti dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening.

Endokrin: pasien tidak mengeluh sering haus dan lapar, ataupun sering kencing. Saraf: pasien masih bisa mengetahui waktu, tempat dan orang dengan baik . Tulang dan otot: terdapat kekakuan dan nyeri sendi di panggul dan lutut, pegal-pegal pada otot tungkai bawah.

Psikiatri: pasien merasa dirinya kurang dapat membantu keluarga sejak menderita stroke.

PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan fisik tanggal 16 Juni 2009 Keadaan umum / kesadaran: tampak sakit sedang / compos mentis TD berbaring: 200/120 mmHg HR: 96 kali/menit, reguler, isi cukup RR: 20 kali/menit Suhu: 36,5 oC Berat badan: 49 kg; Tinggi badan: 159 cm; IMT: 19,4 kg/m2 Kepala Rambut Kulit Mata Telinga Hidung : tidak ada deformitas : hitam, sebagian putih, tidak mudah dicabut : kulit tidak kering, turgor baik : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, kekeruhan lensa +/+ : serumen -/-, membran timpani intak : sekret -/-, hiperemis -/-, deviasi septum (-) 3

Mulut Gigi

: oral hygiene baik, faring tidak hiperemis :876--- -1 876--321 - -3- - -78 123- 56- (-) = missing

Leher Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: JVP 5-2 cmH2O, trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB : Simetris, tidak teraba massa, deformitas (-)

: Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis. : Vokal fremitus simetris di kedua lapang paru. : Sonor di kedua lapang paru : Suara napas vesikuler kanan & kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra. : Batas kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra. Batas kiri jantung : ICS 5 1 jari lateral dari linea sinistra. Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra. Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar limpa tidak teraba membesar midklavikula

Abdomen

Rektum/anus Punggung Alat kelamin Ekstremitas

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak ditemukan deformitas atau ulkus dekubitus : tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat, edema -/-, sianosis (-), clubbing finger (-), deformitas (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk Laseque Kerniq :: > 600 / > 600 : > 1350 / > 1350 4

Brudzinsky I Brudzinsky II

::-/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial : Saraf-saraf Kranialis N.I (olfaktorius) N.II (optikus) Acies visus : dengan menghitung jari 2/60 kanan dan kiri (terbatas ruangan) Visus campus : baik / baik Lihat warna Funduskopi : baik / baik : baik / baik : normosmia + / +

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata Pergerakkan bola mata : ortoposisi + / + : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal,

superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah) Exopthalmus Nystagmus Pupil Bentuk Reflek cahaya langsung : bulat, isokor, 3mm/3mm : +/+ :-/:-/-

Reflek cahaya tidak langsung : +/+ Reflek akomodasi Reflek konvergensi N.V (Trigeminus) Cabang Motorik Cabang sensorik Ophtalmikus : baik / baik Maksilaris : baik / baik : baik / baik : +/+ : +/+

Mandibularis : baik / baik

N.VII (Fasialis) Motorik orbitofrontalis Motorik orbikularis Pengecapan lidah N.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular : Vertigo Nistagmus Koklearis : Tuli Konduktif Tuli Perseptif N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik Sensorik N.XI (Accesorius) Mengangkat bahu Menoleh N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor Sistem Motorik Ekstremitas atas proksimal distal Ekstremitas bawah proksimal distal Trofik Tonus : eutrofik + / + : normotonus + / + : baik / baik : baik / baik : 5555/4444 : 5555/4444 : baik :::: baik / baik : baik / baik : baik / baik : baik / baik ::-/:-/:-/: baik / baik : baik / baik : baik / baik

Sistem Sensorik : Propioseptif Eksteroseptif Fungsi Luhur Astereognosia Apraxia Afasia :::-

Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : baik : baik : baik

Refleks Fisiologis Biceps Triceps Lutut Achilles : +2 / +3 : +2 / +3 : +2 / +3 : +2 / +3

Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky Chaddok Gordon Schaefer Openheim Gonda :-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

PEMERIKSAAN KHUSUS REHABILITASI MEDIK

Ekstremitas

: edema -/ROM F | F MMT 5 | 4 F|F 5|4 RF ++/+++ RP-/- Sens dbn/dbn

Duduk mandiri, berdiri dan berjalan mandiri namun agak kesulitan.

ANAMNESIS STATUS FUNGSIONAL

Indeks ADL Barthel Jenis Kegiatan Mengendalikan rangsang pembuangan tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari berbaring ke duduk Berpindah / berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi TOTAL I : Sebelum sakit I 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 II 2 2 0 1 2 2 2 1 1 0 13 III 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 19

II : Sewaktu pertama kali berobat ke RSMM (Oktober 2008) III : Delapan bulan setelah pengobatan (Juni 2009)

Indeks IADL (IndeksActivity Daily Living) Lawton No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jenis Kegiatan Menggunakan telephone Pergi ke suatu tempat Berbelanja Menyiapkan makanan Melakukan pekerjaan rumah tangga Melakukan pekerjaan tangan Mencucui pakaian Mengatur obat-obatan Mengatur keuangan Total (kesimpulan) Skor 1 1 1 1 1 2 2 1 1 11

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Berg Balance Scale No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Manuver Balans duduk bangun dari kursi Balans berdiri tanpa tahanan Duduk tanpa sandaran, kaki di atas lantai Duduk ke kursi dari posisi berdiri Berpindah Balans berdiri dengan mata tertutup Berdiri dengan kedua kaki rapat Reaching forward Bending down (pasien diminta mencoba mengambil sesuatu benda kecil seperti bolpoin) 10 Leher berputar, pasien diminta menggerakkan leher ke kiri dan kanan, menengadah ke atas sementara kedua kaki rapat 11 12 13 14 Meletakkan kaki bergantian pada undakan Balans berputar Balans satu kaki Berdiri tandem JUMLAH 3 2 1 3 45 4 Nilai 3 4 4 3 4 3 3 4 4

Get up and go test Waktu yang dibutuhkan adalah 19 detik, tanpa alat bantu.

Functional reach test Pasien mampu menggapai sejauh 5,2 inci.

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Uji Mental Singkat (16 Juni 2009) No. Pertanyaan 1. Umur .......... tahun 2. Waktu / jam sekarang .......... .......... 3. Alamat tempat tinggal .......... 4. Tahun ini .......... 5. Saat ini berada di mana .......... 6. Mengenali orang lain di RS 7. Tahun kemerdekaan RI .......... 8. Nama Presiden RI .......... 9. Tahun kelahiran pasien 10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) .......... Skor AMT 0-3: Gangguan ingatan berat 4-7: Gangguan ingatan sedang 8-10: Normal 11. Perasaan hati (afeksi) Total skor: 10 dengan afeksi baik. Jawaban Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Total: 10 Skor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Baik

Mini Mental-Status Examination (MMSE) (16 Juni 2009) No. Pertanyaan Orientasi 1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 2. Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (RS), (lt) Registrasi 3. Sebutkan 3 objek: tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar: buku, pensil, kertas Atensi dan Kalkulasi 4. Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata W A H Y U (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan). Nilai 4 5 3

10

Mengenal Kembali 5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi Bahasa 6. Pasien disuruh menyebut: pensil, buku 7. Pasien disuruh mengulangi kata: namun, tanpa, bila 8. Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2, dan letakkan di lantai Bahasa 9. Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat pejamkan mata 10. Pasien disuruh menulis dengan spontan (terlampir) 11. Pasien disuruh menggambar bentuk (terlampir) TOTAL Mini Mental-Status Examination (MMSE) didapatkan total skor 28.

2 2 1 3

1 1 1 28

Geriatric Depression Scale (GDS) (16 Juni 2009) No. Pertanyaan 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 2. Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 4. Apakah anda merasa bosan? 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru? 10. Apakah anda merasa punya banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang? 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 12. Apakah anda merasa kurang dihargai? 13. Apakah anda merasa penuh semangat? Jawaban Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Skor 0 0 0 1 0 1 0 0 0

Tidak

Ya Tidak Ya

0 0 0 11

14.

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Tidak ada harapan? 15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya keadaannya dari anda? TOTAL

0 1 3

Penapisan depresi dengan Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan total skor : 3 (tidak ditemukan gejala depresi).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah perifer lengkap dan kimia darah Variabel Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Ureum darah Kreatinin darah Kolesterol total Trigliserida GD puasa GDPP CT-Scan bulan oktober 2008 Fissura cysterna dan sulci normal Sistem ventrikel dan midline masih normal Tampak lesi hipodens temporal kanan Tak tampak perdarahan/SOL Cerebellum dan batang otak baik 17 Oktober 2008 12,8 g/dl 39% 7940/mm3 271.000/mm3 46 mg/dl 0,98 mg/dl 190 mg/dl 117 mg/dl 93 mg/dl 141 mg/dl

Kesan: infark basal ganglia dan putamen kanan

12

DIAGNOSIS

Diagnosis berikut ditetapkan pada tanggal 16 Juni 2009. Diagnosis Medik 1. Post CVD stroke iskemik 2. Hipertensi grade II 3. Hipertensi heart disease 4. Susp. osteoartritis 5. Katarak senilis imatur ODS 6. Mobilitas terbatas dengan resiko jatuh ringan

Diagnosis Psikiatrik Pasien dalam kondisi psikiatrik yang baik dan tidak ditemukan gangguan.

Diagnosis Fungsional Pasien dalam tingkat kognitif yang baik dengan tingkat ketergantungan ringan.

13

KERANGKA MASALAH BERDASARKAN TEORI

Rasa nyeri (osteoartritis)

Ketidakseimbangan (stroke) Kelemahan otot

Keterbatasan gerak

Kekakuan sendi

Posture Imbalance

Kesulitan Berjalan

KAJIAN INSTABILITAS

Pada pasien tidak didapatkan riwayat jatuh, namun pemeriksaan keseimbangan menunjukkan hasil sebagai berikut. Dari pemeriksaan Berg Balance Scale, didapatkan nilai 43, yang berarti bahwa pasien termasuk ke dalam risiko jatuh ringan. Waktu get up and go test adalah 38 detik, menunjukkan adanya gangguan mobilitas disertai risiko jatuh. Functional reach test menunjukkan nilai di bawah 6 inci, yang berarti pasien memiliki risiko untuk jatuh. Faktor risiko intrinsik jatuh pada pasien meliputi usia >60 tahun, gangguan penglihatan, kelemahan otot, perubahan cara berjalan (langkah menjadi lebih kecil dan lambat). Faktor ekstrinsik tidak dijumpai, karena lingkungan rumah secara umum sudah baik. Pasien disarankan untuk mengikuti latihan keseimbangan, misalnya tai chi, menggunakan alat bantu keseimbangan bila diperlukan, dan diedukasi mengenai bahaya jatuh sehingga lebih berhati-hati. 14

RENCANA TATA LAKSANA DAN EDUKASI

Aspirin 1 x 80 mg Captopril 3 x 12,5 mg Meloxicam 1 x 7,5 mg Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 250 mcg 2 x 1 Psikoterapi suportif Mobilisasi aktif Edukasi untuk menghindari faktor risiko jatuh dan saran untuk memulai latihan keseimbangan, misalnya tai chi, setelah pulang ke rumah

15