Nama Nim

: Naman Khalid : 030.07.176

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto Sp.PD

LAPORAN KASUS BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA SEMARANG STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Ruang Status Pernikahan Tanggal masuk : Tn. H : 56 tahun : laki-laki : Bintoro III/148 kota : kota semarang : Islam : SMA : Petani : Jawa : Yudistira : Menikah : 11 September 2011 :

I. ANAMNESA Autonamnesa tanggal 12 september 2011 pukul 14.00 WIB di ruang Yudistira. A. Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak pada pasien hilang timbul. Sesak bertambah pada saat melakukan aktifitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuknya disertai dahak bewarna bening, kadang disertai darah. Sesak pada pasien bertambah pada saat pasien batuk-batuk. Demam pada pasien naek turun dan pasien mengeluh demam disertai mengigil dan sering berkeringat terutama pada malam hari. Pasien BAB 2 hari yang lalu. BAB lancar 1 kali sehari. BAB konsistensi lunak, lender (-), darah (). BAK frekwensi 3-4x sehari, bewarna kuning jernih, nyeri (-), darah(-). Pasien juga mengeluh mual sejak 2 hari yang lalu, namun tidak disertai muntah. Pasien mengeluh panas di ulu hati dan gatal-gatal sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga merasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien merasa berat badan berkurang dalam jangka waktu 5 bulan terakhir. Pada pasien tidak terdapat nyeri dada. Nyeri disekitar mata disangkal. Perdarahan dari gusi dan hidung disangkal. Pada pasien juga tidak terdapat nyeri pada otot dan sendi. Keluhan pilek dan sakit tenggorokan disangkal. Pasien menyatakan bahwa lingkungan sekitar pasien ada yang sakit seperti pasien. Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan OAT dan sudah memasuki bulan ke 5. Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang periksa setelah pengobatan 2 bulan. Selanjutnya pasien teratur minum obat selama 2 bulan. Pasien menyatakan 1 bulan yang lalu batuk mulai aktif kembali disertai dahak.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya pernah di rawat di RS karena keluhan sesak. Riwayat hipertensi, DM(-) dan asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang seperti pasien. Riwayat DM, Asma , alergi disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan: Pasien mengaku sering jajan diluar dan jarang mengkonsumsi makanan rumah. Pasien suka merokok kurang lebih 5 batang sehari. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.

II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 12 october 2011 pukul 14.30 di ruang Yudistira RSUD Semarang.

STATUS GENERALISATA Keadaan umum Status gizi Kesadaran Umur pasien Warna kulit : tampak sakit sedang : tidak dapat dinilai : Compos mentis : 56 tahun : tidak tampak sianotik Tidak tampak ikterik Tidak tampak adanya eflouresensi

Sikap pasien

: kooperatif

A. Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan :120 / 80 mmHg : 80 x/menit : 36.7C : 20 x/menit, tipe pernafasan thorako-abdominal

B. Kepala :

Bentuk kepala Rambut Wajah

: Normocephaly : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis,

ekpresi wajah tampak kesakitan (+) C. Mata : oedem palpebra -/Konjungtiva anemis (- / - ). Sklera ikterik ( - / - ). Pupil bulat isokor. Refleks cahaya langsung ( + / + ), Refleks cahaya tidak langsung ( + / +) Alis mata hitam dan tersebar merata

D. Telinga

: Normotia nyeri tekan tragus ( - / - ), nyeri tarik aurikel ( - / - ) nyeri tekan mastoid ( - / - ) liang telinga dekstra et sinistra lapang, serumen ( - / - ), sekret ( - / - ).

E. Hidung

: Bentuk normal sekret ( - / - ) septum deviasi ( - / - ) edema mukosa ( - / - ).

F. Mulut

: Bibir kering uvula di tengah tonsil T1-T1, tidak hiperemis mukosa dinding faring tidak hiperemis. Lidah tidak tampak kotor

G. Leher

: Trakea lurus ditengah A.carotis tidak tedengar bruit JVP 5+2 cm H20

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening submandibula & servikal dekstra et sinistra.

H. THORAX Paru : Inspeksi : bentuk normal Tidak simetris saat statis dan dinamis. Dada kanan tampak tertinggal. Sela iga menyempit Tidak ada retraksi otot-otot pernapasan sifat pernapasan thorako-abdominal

Palpasi

: gerakan nafas tidak simetris kanan kiri stem fremitus paru kanan melemah. Thrill(-)

Perkusi

: sonor pada paru kiri. Redup pada paru kanan Batas paru hepar pada ICS V midclavicula kanan Batas paru lambung pada ICS VIII aksilaris anterior kiri

Auskultasi

: suara dasar vesikuler melemah pada paru kanan.

Terdapat ronkhi kering pada kedua lapang paru Wheezing -/-

Jantung : Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat. : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra. Perkusi : - Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra.

- Batas kiri jantung : ICS IV 1 cm medial linea midclavicularis sinistra. - Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra. Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop ( - ).

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi : datar : bising usus ( + ) normal Tidak terdengar arterial bruit Tidak terdengar venous hum Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen Shifting dullness (-)

Palpasi

: supel; turgor kulit baik; nyeri tekan epigastrium (+) Undulasi (-) Hepar tidak teraba membesar Lien tidak teraba membesar

Ekstremitas Ekstremitas Atas Simetris, warna kulit sawo matang Oedem pitting (-), akral hangat Tidak terdapat atrofi, efloresensi(-) Gerakan involunter(-) Reflex fisiologis (+), patologis(-)

Ekstremitas bawah

Simetris, warna kulit sawo matang Oedem pitting (-), akral hangat

Tidak terdapat atrofi, efloresensi(-) Gerakan involunter(-) Reflex fisiologis (+), patologis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (tanggal 11 october 2011): Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 11.2 g/dl () : 35.3% () : 7.900/l : 600.000/ul

Darah Lengkap (tanggal 18 september 2011): Bilirubin direk Bilirubin total Kolesterol total Creatinine SGOT SGPT Ureum Trigliseride Albumin Total protein Uric acid GDS Pemeriksaan khusus BTA 3x (+) : : -

: 201 mg/dl () : 0.9 mg/dl (N) : 50,3 U/l () : 173 U/l () : 25 mg/dl : 104 mg/dl : 3.13 g/dl : 7,42 g/dl : 14.63 mg/dl (meningkat) : 149

Ro Thorax

TB paru aktif dextra tampak bercak infiltrate pada apex paru kanan. Pari kiri tidak tampak ada kelainan

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak pada pasien hilang timbul. Sesak bertambah pada saat melakukan aktifitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuknya disertai dahak bewarna bening, kadang disertai darah. Sesak pada pasien bertambah pada saat pasien batuk-batuk. Demam pada pasien naek turun dan pasien mengeluh demam disertai mengigil dan sering berkeringat terutama pada malam hari. darah(-). Pasien juga mengeluh mual sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh panas di ulu hati dan gatal-gatal sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga merasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien merasa berat badan berkurang dalam jangka waktu 5 bulan terakhir.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Status gizi Kesadaran Sikap pasien : tampak sakit sedang : tidak dapat dinilai : Compos mentis : kooperatif

Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan :120 / 80 mmHg : 80 x/menit : 36.7C : 20 x/menit, tipe pernafasan thorako-abdominal

Pada pemeriksaan fisik paru kanan dan kiri tidak tampak simetris. Stem fremitus paru kanan melemah. Pada auskultasi Suara nafas vesikuler melemah dan terdengar ronki kering pada kedua apex paru. Dari pemeriksaan lab didapatkan trombositisis dan anemia. Kolestrol total meningkat. SGOT, SGPT meningkat

DIAGNOSIS KERJA 1. Tbc paru Dasar yang mendukung: Sesak nafas sejak 1 hari Batu bedahak sejak 2 bulan Demam Keringat malam Berat badan menurun Mual(+) Pemeriksaan fisik: suara nafas vesikuler melemah BTA (+) Ro thorax

Diagnosis Banding: 1. Pneumonia Dasar yang mendukung: Demam batuk sputum produktif sesak nafas ronkhi Ro: infiltrat di paru

Dasar yang tidak mendukung:

Pem lab: leukositosis

2. PPOK Dasar yang mendukung: Batuk Sputum produktif Sesak yang brtambah saat beraktifitas Riwayat merokok sudah lama

Dasar yang tidak mendukung: Ro thorax: tampak bercak infiltrate pada apex paru kanan PPOK: hiperlusen, hiperinflasi

3. Efusi pleura Dasar yang mendukung: Sesak nafas Batuk

Dasar yang tidak mendukung: Gambar Ro thorax: tampak bercak infiltrate pada apex paru kanan. Efusi pleura: tampak gambaran sudut costophrenicus menumpul dengan garis Elis. 4. Keganasan paru Dasar yang mendukung: Sesak nafas Batuk darah Berat badan menurun Suara nafas vesikuler melemah sampai tidak ada

Dasar yang tidak mendukung: Gambar Ro thorax: tampak bercak infiltrate pada apex paru kanan. Ca paru: radiolusent

5. Cystic fibrosis Dasar yang mendukung:

Demam Batuk kronis, bedahak purulen disertai darah BB berkurang Sesak nafas Ronkhi

Dasar yang tidak mendukung: Wheezing(-)

6. Cor pulmonal Dasar yang mendukung Sesak yang brtambah saat beraktifitas Batuk

Dasar yang tidak mendukung: JVP dalam batas normal Odem tungkai (-) Ascites(-) Tensi nomal

Penatalaksanaan Non farmakologis: Tirah baring : Tirah baring untuk mempercepat penyembuhan

Diet: Pmberian makanan rendah lemak dan garam untuk menurunkan kolestrol.

Farmakologis: Infus Nacl 0.9% 20 ttpm Oxygen 1-2L Diet lunak 1700 kkal Nebulizer / 4jam Ceftriaxon 1x2 gr

Allupurinol 2x1 tab Ambroxol 3x1 tab

Pemeriksaan yang di anjurkan Cek bilirubin direk/indirek Hbsag Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam