Form : 1

BERITA ACARA PERTIMBANGAN / PERSETUJUAN SENAT . . . . . . . . . NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . .

Pada hari ini, . . . . tanggal . . . bulan . . . tahun . . ., Senat . . . . . . yang dihadiri sejumlah . . . ( . . . . . . . . ) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada : Nama : NIP/ NIDN : Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Unit kerja : Yogyakarta

: : . . . . . . , . . . kum . . . . . . . Fakultas . . . pada Universitas Negeri

Untuk kenaikan jabatan akademik / fungsional dosen ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dalam Bidang Ilmu / Mata Kuliah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan naik pangkat dalam pangkat . . . . . . . . . . . . . . . . . . , golongan ruang . . . . . Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan / persetujuan ini dilaksanakan. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, . . . . . . . Sekretaris, Ketua Senat . . . . . . .

( NIP

( NIP

Form : 2

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik / fungsional dosen ke : . . . . ........... atas nama : Nama : NIP : NIDN : Pangkat, golongan ruang, TMT : Jabatan, TMT : Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Jurusan/Program Studi : Unit Kerja : Fakultas Yogyakarta

. . . . pada Universitas Negeri

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan sampai dengan saat ditandatangani pernyataan ini tidak ditemukan adanya plagiat. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . Validator . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . . . . . . .

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form :

FAKULTAS . . . . . . . . . . . .

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 586169 Hunting, Fax. (0274) 565500; Rektor (0274) 512192 PR I Telp. / Fax. (0274) 520324; PR II Telp./Fax. (0274) 512851 ; PR III Telp. (0274) 548205 Email : kerjasama@yogya.wasantara.net.id, Home Page : http//www.uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Universitas Negeri Yogyakarta. . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik / fungsional dosen ke : . . . . . . . . . . . . . . . atas nama : Nama : NIP : NIDN : Pangkat, golongan ruang, TMT : Jabatan, TMT : Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Jurusan/Program Studi : Unit Kerja : Fakultas Yogyakarta

. . . . pada Universitas Negeri

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . Dekan,
Materai Rp. 6.000,-

. . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . . . . .

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form :

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 586169 Hunting, Fax. (0274) 565500; Rektor (0274) 512192 PR I Telp. / Fax. (0274) 520324; PR II Telp./Fax. (0274) 512851 ; PR III Telp. (0274) 548205 Email : kerjasama@yogya.wasantara.net.id, Home Page : http//www.uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor Universitas Negeri Yogyakarta. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik / fungsional dosen ke : . . . . . . . . . . . . . . . atas nama : Nama : NIP : NIDN : Pangkat, golongan ruang, TMT : Jabatan, TMT : Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Jurusan/Program Studi : Unit Kerja : Fakultas Yogyakarta

....

pada Universitas Negeri

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . Rektor,
Materai Rp. 6.000,-

Prof. Dr. Rochmat Wahab, M.Pd., MA. NIP 195701101984031002

Form : 5

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NIP : NIDN : Pangkat, golongan ruang, TMT : Jabatan, TMT : Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Jurusan/Program Studi : Unit Kerja : Fakultas Yogyakarta

....

pada Universitas Negeri

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti dibawah ini : No 1 2 3 4 5 6 Karya Ilmiah 1) Judul
2)

Identitas Karya Ilmiah 3)

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; 2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, . . . . . . Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,00

( NIP

Catatan : 1) Tuliskan jenis karya ilmiah, misal : Buku, Jurnal Ilmiah, Prosiding 2) Tuliskan judul karya ilmiah 3) Tuliskan identitas karya ilmiah, misal : ISBN NO : .. ; Edisi : .. ;Tahun Terbit : .. ; Penerbit :

Form : 6 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku Penulis Identitas Buku : : ................ ................

: a. ISBN nomor : ................ b. Edisi : ................ c. Tahun Terbit : ................ d. Penerbit : ................ e. Jumlah halaman : ................ : Buku Buku Monograf

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku Referensi . . . . . . . . . . . (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang dinilai

Nilai Maksimal Buku Referen Monogra si f

... X 20% ... X 30% ... X 30% ... X 20% ... X 20% ... X 30% ... X 30% ... X 20%

Nilai Akhir Yang Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

...........,............. . Reviewer : Nama NIP Unit Kerja : : : 1 / 2

Catatan : 1) Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya 2) Rentangan nilai 50 100 3) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik) 66 80 : B (baik) 65 : C (cukup)

Form : 7 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku Penulis Identitas Buku : : ................ ................

: a. ISBN nomor : ................ b. Edisi : ................ c. Tahun Terbit : ................ d. Penerbit : ................ e. Jumlah halaman : ................ : Buku Buku Monograf Nilai Akhir Yang Diperole h

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku Referensi . . . . . . . . . . . (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang dinilai a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

Nilai Maksimal Buku Referensi Monograf

( (

.. + .. )/2 X 20% .. + .. )/2 X 30%

( (

.. + .. )/2 X 20% .. + .. )/2 X 30%

.. + .. )/2 X 30% .. + .. )/2 X 20%

.. + .. )/2 X 30% .. + .. )/2 X 20%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

...........,............. .

Reviewer 2 Nama NIP Unit Kerja : : :

Reviewer 1 Nama NIP Unit Kerja : : :

Catatan : 1) Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya 2) Rentangan nilai 50 100 3) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik) 66 80 : B (baik) 65 : C (cukup)

Form : 8 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : Penulis Jurnal Ilmiah : Identitas Jurnal Ilmiah ................ ................ : ............. : ............. ............... : ............. : ............. ... ... ... ...

: a. Nama Jurnal b. Nomor/Volume c. Edisi(bln/thn): . d. Penerbit e. Jumlah halaman :

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah .......... (beri pada kategori yang tepat) Terakreditasi Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review :

Jurnal Ilmiah Internasional Jurnal Ilmah Nasional Jurnal Ilmah Nasional Tidak

Komponen Yang dinilai

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah Nasional Nasional Internasio Terakredit Tidak nal asi Terakredit asi

Nilai Akhir Yang Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%)

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

...........,.............. Reviewer : 1 / 2

Nama NIP Unit Kerja

: : :

Catatan : 1) Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya 2) Rentangan nilai 50 100 3) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik) 66 80 : B (baik) 65 : C (cukup)

Form : 9 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : Penulis Jurnal Ilmiah : Identitas Jurnal Ilmiah ................ ................ : ............. : ............. ............... : ............. : ............. ... ... ... ...

: a. Nama Jurnal b. Nomor/Volume c. Edisi(bln/thn): . d. Penerbit e. Jumlah halaman :

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah .......... (beri pada kategori yang tepat) Terakreditasi Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang dinilai a. Kelengkapa n unsur isi buku (10%) b. Ruang lingkup dan

Jurnal Ilmiah Internasional Jurnal Ilmah Nasional Jurnal Ilmah Nasional Tidak

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah Nasional Nasional Internasional Terakreditasi Tidak Terakreditasi

Nilai Akhir Yang Diperol eh

( (

.. + .. )/2 X 10% .. + .. )/2 X 30%

( (

.. + .. )/2 X 10% .. + .. )/2 X 30%

( (

.. + .. )/2X 10% .. + .. )/2X 30%

kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapa n unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

.. + .. )/2 X 30%

.. + .. )/2 X 30%

.. + .. )/2X 30%

.. + .. )/2 X 30%

.. + .. )/2 X 30%

.. + .. )/2X 30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

...........,............. . Reviewer 2 Reviewer 1

Nama NIP Unit Kerja

: : :

Nama NIP Unit Kerja

: : :

Catatan : 1) Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya 2) Rentangan nilai 50 100 3) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik) 66 80 : B (baik) 65 : C (cukup)

Form : 10 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah Penulis Makalah : ................ : ................

Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ................ b. IBSN : ................ c. Tahun Terbit : ................ d. Penerbit : ................ e. Jumlah halaman : ................ Kategori Publikasi Makalah : Internasional . . . . . . . (beri pada kategori yang tepat) Nasional Prosiding Forum Ilmiah Prosiding Forum Ilmiah

Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang dinilai Nilai Maksimal Prosiding

Nilai Akhir

Internasion al a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)
. . . X 10% . . . X 30%

Nasional

Yang Diperole h

. . . X 10% . . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

...........,............. . Reviewer : 1 / 2

Nama NIP Unit Kerja

: : :

Catatan : 1) Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya 2) Rentangan nilai 50 100 3) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik) 66 80 : B (baik) 65 : C (cukup)

Form : 11 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah Penulis Makalah : ................ : ................

Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ................ b. IBSN : ................ c. Tahun Terbit : ................ d. Penerbit : ................ e. Jumlah halaman : ................ Kategori Publikasi Makalah Internasional . . . . . . . : Prosiding Forum Ilmiah

(beri pada kategori yang tepat) Nasional Hasil Penilaian Peer Review :

Prosiding Forum Ilmiah

Nilai Maksimal Prosiding Komponen Yang dinilai Internasional Nasional

Nilai Akhir Yang Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

( (

.. + .. )/2X 10% .. + .. )/2X 30%

( (

.. + .. )/2X 10% .. + .. )/2X 30%

.. + .. )/2X 30%

.. + .. )/2X 30%

.. + .. )/2X 30%

.. + .. )/2X 30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

...........,............. . Reviewer 2 Reviewer 1

Nama NIP Unit Kerja

: : :

Nama NIP Unit Kerja

: : :

Catatan : 1) Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya 2) Rentangan nilai 50 100 3) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik) 66 80 : B (baik) 65 : C (cukup)

Form : 12 PENILAIAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (Mandiri/Kelompok 1))

Dengan ini saya, Nama/NIP : ....................... Jabatan Fungsional (Angka kredit) : ....................... ( .... ) Pangkat, Gol. / Ruang : ....................... Jurusan / Program Studi : ....................... Fakultas / Universitas : ....................... selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan Tinggi/ unsur melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :

1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang

harus dibebaskan dari jabatan organiknya. 2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat. 3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat. 4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan. 5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak dipublikasikan. Judul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... disusun oleh : Nama / NIP Kedudukan dalam melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat Jabatan fungsional (Angka Kredit) Pangkat, Gol. / ruang Mata Kuliah / Bidang Keahlian Jurusan / Progam studi Fakultas / Universitas NO 1 2 3 Aspek yang dinilai 4) Mutu Sofistikasi Kemutakhira n Nilai angka 3) : ....................... : Ketua/Anggota 1) : ....................... (...) : ....................... : ....................... : ....................... : ....................... Bobot 50 30 20 : 100
.

Nilai angka X Bobot . . . . X 50 . . . . X 30 . . . . X 20 nilai angka X bobot nilai angka X bobot : 100

Nilai angka X bobot 5)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C (cukup) Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang bersangkutan dalam rangka kenaikan jabatan fungsional/ pangkat. Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . . . Penilai : 1 / 2

.................. ...... NIP . . . . . . . . . Catatan : 1) Coret yang tidak diperlukan 2) Lingkari yang diperlukan 3) Rentangan nilai angka : 50 100 4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14) 5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; 65 : C (cukup)

Form : 13 PENILAIAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (Mandiri/Kelompok 1))

Dengan ini saya, 1. N a m a / N I P : ....................... Jabatan Fungsional (Angka kredit) : ....................... ( .... ) Pangkat, Gol. / Ruang : .......................

Jurusan / Program Studi : ..... Fakultas / Universitas : 2. N a m a / N I P : ..... Jabatan Fungsional (Angka kredit) : Pangkat, Gol. / Ruang : Jurusan / Program Studi : ..... Fakultas / Universitas :

.................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................

..... ..... ( .... ) ..... .....

selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan Tinggi/ unsur melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) : 1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya. 2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat. 3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat. 4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan. 5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak dipublikasikan. Judul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... disusun oleh : Nama / NIP Kedudukan dalam melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat Jabatan fungsional (Angka Kredit) Pangkat, Gol. / ruang Mata Kuliah / Bidang Keahlian Jurusan / Progam studi Fakultas / Universitas Nama Anggota Penilai Sejawat Jabatan dan Gol. / Ruang : ....................... : Ketua/Anggota 1) : ....................... (...) : ....................... : ....................... : ....................... : ....................... Aspek yang dinilai dan nilai angka X bobot Mutu X Bobot (50) 1 2 Nilai angka X Bobot Nilai angka X Bobot : 100 : 2 Nilai Huruf Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C (cukup) Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang bersangkutan dalam rangka kenaikan jabatan fungsional/ pangkat. Penilai 2 Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . . . Penilai 1 Sofistikasi X Bobot (30) Kemutakhir an X Bobot (20)

NO

Nilai angka X bobot

.................. ...... .................. ...... NIP . . . . . . . . .

NIP . . . . . . . . .

Catatan : 1) Coret yang tidak diperlukan 2) Lingkari yang diperlukan 3) Rentangan nilai angka : 50 100 4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14) 5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; 65 : C (cukup) Form : 14

PENILAIAN UNSUR MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

ASPEK A.MUTU (BOBOT (50)

ASPEK YANG DINILAI 1. Format dan sistematika 2. Lingkup sasaran 3. Ketepatan metode 4. Manfaat dan Kebermaknaan Skor maksimal mutu

SKOR MAKS 5 15 10 20 50 15 10 5 30 5 15 20 100

B.SOFISTIKASI (BOBOT : 30) 1. 2. 3.

Ketepatan penggunaan IPTEKS Desain Keberlanjutan/Terprogram

Skor maksimal sofistikasi C.KEMUTAKHIRAN (BOBOT : 20) 1. Sesuai kebutuhan 2. Memecahkan masalah yang ada Skor maksimal kemutakhiran Skor total maksimal