BLANGKO KESANGGUPAN

MELUNASI BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN DAN BIAYA PENDIDIKAN

SMP-SMA MBS YOGYAKARTA T.P 2012-2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang tua / wali
Nama Santri
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini kami menyatakan bahwa apabila anak kami diterima di Pondok Pesantren Modern MBS Yogyakarta Tahun Ajaran 2012-2013
kami bersedia melunasi biaya penunjang pendidikan dan biaya pendidikan sebagai berikut :
BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN (SMP dan SMA/TAKHASUS)
JENIS BIAYA
Golongan
Infaq (Gelombang I)* Golongan
Golongan
Golongan
Infaq (Gelombang II)* Golongan
Golongan
Golongan
Wakaf Tanah *
Golongan
Golongan
Golongan
Wakaf Produktif *
Golongan
Golongan

A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C

JUMLAH (CASH)
Rp 1.500.000,00
Rp 1.700.000,00
Rp 2.500.000,00
Rp 2.000.000,00
Rp 2.300.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 300.000,00
Rp 500.000,00
Rp 700.000,00
Rp 200.000,00
Rp 300.000,00
Rp 400.000,00

DAFTAR ULANG
Rp
500.000,00
Rp
500.000,00
Rp
800.000,00
Rp
600.000,00
Rp
700.000,00
Rp 1.000.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
200.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

DIBAYAR 3 KALI
15 Agustus 2012
500.000,00
600.000,00
850.000,00
700.000,00
800.000,00
1.000.000,00
100.000,00
200.000,00
250.000,00
100.000,00
100.000,00
150.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

15 September 2012
500.000,00
600.000,00
850.000,00
700.000,00
800.000,00
1.000.000,00
100.000,00
200.000,00
250.000,00
100.000,00
150.000,00

Keterangan : Golongan A,B,C berdasarkan Jumlah Penghasilan Orang Tua ( Suami dan Istri ) per bulan)**
A = dibawah Rp. 3.000.000
B = Rp.3.000.000 s.d Rp. 4.000.000
C = diatas Rp. 4.000.000
BIAYA PENDIDIKAN
SMP

JENIS BIAYA
Syahriyyah+ makan bulan Juli *
Seragam ( 5 stel )
Fortasi
Ekskul
Asrama
Beli Kasur
Uang Kesehatan
Lemari dan Ranjang
Uang Semester
Kalender
Kegiatan

Golongan A
Golongan B

Rp
Rp

Golongan C
Putra
Putri

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
SMP

Putra
Jumlah total Biaya Pendidikan
Putri
SMA / TAKHASUS
Putra
Jumlah total Biaya Pendidikan
Putri
TOTAL BIAYA
Putra
SMP
Putri
Putra
SMA / TAKHASUS
Putri

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

SMA/TAKHASUS

400.000,00 Rp 425.000,00
500.000,00 Rp 525.000,00
600.000,00
650.000,00
750.000,00
100.000,00
200.000,00
200.000,00
425.000,00
100.000,00
750.000,00
200.000,00
15.000,00
250.000,00
Golongan A
3.290.000,00
3.390.000,00
Golongan A
3.365.000,00
3.465.000,00
Golongan A
5.290.000,00
5.390.000,00
5.365.000,00
5.465.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

625.000,00
700.000,00
800.000,00
100.000,00
200.000,00
200.000,00
425.000,00
100.000,00
750.000,00
200.000,00
15.000,00
250.000,00
Golongan B
3.390.000,00
3.490.000,00
Golongan B
3.465.000,00
3.565.000,00
Golongan B
5.890.000,00
5.990.000,00
5.965.000,00
6.065.000,00

Keterangan
Diisi sesuai
penghasilan orang
tua ( Suami + Istri )

Pembayaran dilunasi
pada waktu daftar
ulang

Golongan C
3.490.000,00
3.590.000,00
Golongan C
Rp 3.565.000,00
Rp 3.665.000,00
Golongan C
Rp 7.090.000,00
Rp 7.190.000,00
Rp 7.165.000,00
Rp 7.265.000,00
Rp
Rp

Prambanan, ....................................................
Orang Tua /Wali Calon Santri
Catatan :
)* Perbedaan Golongan Tidak mempengaruhi pelayananan
dan Fasilitas yang diperoleh santri.

.............................................