PENGKAJIAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR ( HARGA DIRI RENDAH ) PADA KEGIATAN HOME VISIT

I.

IDENTITAS KLIEN A. No. CM B. Nama C. Tempat / tanggal lahir D. Suku E. Agama F. Kedudukan dalarn keluarga G. Status perkawianan K. Pendidikan terakhir I. Pekerjaan J. Tahap penghasilan pasien K. Biaya rumah tangga pasien ditanggung oleh L. Diagnosis M. Berapa kali pernah dirawat : : : : : : : : : : : : :

N. Lama perawatan

O. Alamat

II. IDENTITAS KELUARGA KLIEN

a. Nama b. Alamat c. Pendidikan

: : :

III. SOSIAL EKONOMI a. Keluarga bertempat tinggal dirumah

a. Keadaan rumah: Dinding Atap Lantai

: : :

c. Yang menanggung ekonomi keluarga 1. Yang menanggung ekonomi keluarga : 2. Anak : a. Pegawai negeri b. Wiraswasta (Berdagang) c. Buruh d. Tani e. Lain-lain (sebutkan) d. Apakah ada anggota keluarga yang sakit menahun atau sakit berat : tidak ada anggota keluarga yang sakit

IV. PENILAIAN SIKAP KELUARGA TERHADAP PENERIMAAN KEMBALI PASIEN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR ( HARGA DIRI RENDAH ) DARI RUMAH SAKIT JIWA A. Riwayat sakit 1. Sakit pertama timbul kurang lebih kelas 2 SMA kira kira umur 17 tahun Gejala : 2. Keadaan sakit : 3. Pernah berobat ke : a. RSJD Sambang Lihum Hasil : b. Puskesmas martapura Hasil : 4. Penilaian keluarga terhadap kesehatan pasien saat ini: 5. Penilaian petugas terhadap keadaan pasien menurut data RS : 6. Dirawat di Rumah Sakit Jiwa terakhir pada :

B. Bagaimana sikap keluarga jika pasien yang dirawat diatas (pilih salah satu yang paling tepat 1. ( ) Dipulangkan sesudah sembuh 2. ( ) Pemulangannya ditangguhkan / ditunda 3. ( ) Pemulangannya tidak diharapkan keluarga 4. ( ) Dipindahkan ke instansi / lembaga lain 5. ( ) Selamanya dirumah sakit saja 6. ( ) Bagaimana sukarnya tetapi diterima keluarga 7. ( ) Lain-lain, jelaskan ......................................................................... C. Hal- hal vang dirasakan berat dalam melayani / menerima pasien dirumah adalah (pilihan lebih dari satu) 1. ( ) Tingkah lakunya menyusahkan keluarga 2. ( ) Tingkah lakunya menakutkan keluarga 3. ( ) Tingkah lakunva menyebabkan ancaman bagi keselamatan keluarga dan tetangga 4. ( ) Keluarga merasa berat melayani kebutuhan makan 5. ( ) Membuat malit keluarga 6. ( ) Merupakan orang yang tidak disenangi dalam keluarga 7. ( ) Pasien merupakan sumber pertengkaran keluarga 8. ( ) Keuangan (untuk membeli obat-obatan dan membawa kerumah sakit untuk di periksa) 9. ( ) Jarak untuk berobat jauh 10. ( ) Tidak ada yang menjaga di rumah 11. ( ) Lain-lain, jelaskan : D. Hal-hal yang mendorong keluarga untuk menerima kembali pasien 1. ( ) Pasien merupakan pencari nafkah dalam keluarga 2. ( ) Pasien merupakan orang yang disayang 3. ( ) Pasien merupakan anak satu-satunya dalam keluarga 4. ( ) Pasien masih muda sehingga menjadi harapan keluarga ( ) Pasien merupakan anak / orang yang pandai / cerdas dalam keluarga. Sehingga harus diusahakan pengobatannya 5. Lain-lain, jelaskan

E. Bagaimana rencana keluarga seandainya pasien ini tetap harus di pulangkan 1. ( ) Dilanjutkan berobat jalan terus 2. ( ) Dipindahkan kerumah sakit lain 3. ( ) Dilanjutkan berobat jalan dan dicarikan pekerjaan 4. ( ) Diusahakan dibantu agar mandiri 5. ( ) Dibiarkan saja asal tidak mengganggu 6. ( ) Kalau perlu dikurung saja Alasan 7. ( ) Diobati secara tradisional 8. ( ) Dibuatkan rumah atau kamar sendiri biar hidup sendiri 9. ( ) Lain-lain, jelaskan:

V.

PENILAIAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR ( HARGA DIRI RENDAH )

NO TINGKAH LAKU SASARAN Tingkah laku yang berhubungan dengan kegiatan A kebutuhan hidup sehari-hari (Activity Of Daily Living / ADL) 1. Bangun tidur 2. BAB 3. BAK 4. Waktu mandi 5. Ganti pakaian 6. Makan dan minum 7. Menjaga kebersihan diri 8. Menjaga keselamatan diri 9. Pergi tidur B Tingkah laku sosial 1. Hubungan dengan anak/suami/istri/keluarga terdekat lainnya 2. Kontak sosial terhadap petugas 3. Kontak mata waktu bicara/berbicara 4. Bergaul 5. Mematuhi tata tertib 6. Sopan santun 7. Menjaga kebersihan lingkungan Tingkah laku okupasional 1. Tertarik pada kegiatan/pekerjaan 2. Mau melakukan kegiatan 3. Aktif/rajin melakukan kegiatan/pekerjaan 4. Produktif melakukan kegiatan/pekerjaan 5. Terampil dalam melakukan kegiatan 6. Menghargai hasil pekerjaan

NILAI

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

7. Mau menerima perintah/larang/kritik

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Keterangan : Dalam menilai, petugas dalam men andai warna merah angka yang dianggap sepadan dengan tingkah laku sasaran yang diamati:
1. Sangat banyak tingkah laku yang mengganggu 2. Banyak tingkah laku yang mengganggu 3. Ada tingkah laku yang mengganggu 4. Sama sekali tidak ada tingkah laku yang tertanggu 5. Tidak ada tingkah laku yang mengganggu dan punya inisiatif

VI. EVALUASI KLINIS

A. GEJALA PSIKIATRIK

GEJALA POSITIF

GEJALA NEGATIF

B.

PENGOBATAN

VII. KESULITAN YANG DIHADAPI PASIEN/KELUARGA DAN SASARAN Keluarga takut /trauma apabila klien kambuh Tidak ada anggota keluarga yang merawat klien karena ibu klien sudah tua

Mengetahui, Pembimbing Klinik

Mahasiswa yang melakukan Home Visite 1. Ahmad Arif 2. Dian Eka Sari 3. M. Ali Alatas 4. Sri Purwanti 5. Rezeki 6. Masmulia

M. Baihaki, S.Kep, Ns

Mardharaya, S.Kep, Ns

Keluarga pasien/Ketua RT

........................................