PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN X PERSATUAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM INDONESIA Alamat: SMF Bedah RSUD Dr.

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

2000
Jl. M. T. Haryono No. 656 Telepon. 0542 - 7207619, Fax. 0542 -7581356 BALIKPAPAN 76126 Email : pcpabikaltim@yahoo.com

Balikpapan, 7 Januari 2013 Nomor Lampiran Perihal : 014/Pan-PIT.PABI-X/I/2013 : 2 (dua) Lembar : Permohonan Menjadi Pembicara Kepada: Yth. Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Di Tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Pertemuan Ilmiah Tahunan Persatuan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PIT PABI) Ke X, tanggal 19 - 23 Maret 2013 di Hotel Gran Senyiur Balikpapan, maka bersama ini kami mengharapkan kesedian Sejawat untuk menjadi pembicara acara pada:
Simposium (Hotel Grand Senyiur / Ruang Grand Ballroom )

Jumat, 22 Maret 2013 10.00 - 10.15

Peran komite medik dalam menyikapi tumpang tindih kompetensi profesi

Bersama ini kami lampirkan formulir kesediaan Sejawat sebagai pembicara dan curriculum vitae. Kesediaan Sejawat sangat kami harapkan, untuk itu mohon jawaban secepatnya dengan mengirimkan formulir kesediaan yang terlampir melalui contack person: Ns. Purwanto,S.Kep,M.Kep,CWCC, Hp. 081253708289 atau Email ke : pcpabikaltim@yahoo.com Mohon Abstrak & Naskah lengkap dikirim paling lambat tanggal 15 Februari 2013. Demikian atas kesediaannya, kami ucapkan banyak terima kasih.

PANITIA P2B2 PABI X BALIKPAPAN

Dr. H. Rachim Dinata, Sp.B,FINACS Ketua

Dr. M. N. Khairuddin, SpB,FINACS Sekretaris Umum

Peran Komite Medik dalam menyikapi tumpang tindih kompetensi profesi1

Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta. Pendahuluan Komite Medik Rumah Sakit dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.2 Sedangkan tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis secara: 1. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis 2. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian 3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis Dalam melaksanakan tugas di atas Komite Medik dibantu oleh 3 Subkomite yakni: 1. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis; 2. Subkomite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan 3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. Agar tugas tersebut di atas berjalan dengan baik dan tidak terjadi kerancuan maupun tumpang tindih dalam sistem, maka diperlukan berbagai pedoman sebagai panduan (guidelines). Komite Medik menyusun dan membuat pedoman pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh Kepala/Direktur Rumah Sakit. Pedoman tersebut antara lain: 1. Pedoman Kredensial dan Re-kredensial 2. Pedoman Kewebangan Klinis 3. Daftar Perincian Kewenangan Klinis (White Paper) 4. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) 5. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round)
1

Disampaikan pada Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan Persatuan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PIT PABI) Ke X, tanggal 19 - 23 Maret 2013 di Hotel Gran Senyiur Balikpapan, Kalimantan Timur. 2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 4.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Pedoman Laporan Jaga (Morning Report) Pedoman Pembahasan Kasus Kematian Pedoman Pembahasan Kasus Sulit Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Displin Profesi Medis Pedoman Dosen Klinis/Dokter Pendidik Klinis (bila rumah sakit tersebut adalah rumah sakit pendidikan)

Maka secara sistematik Komite Medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:3 1. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial 2. memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development) 3. rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi

Firmanda D. Strategi Peningkatan Mutu Profesi Medik. Disampaikan pada Acara Seminar Nasional XI PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia/Indonesian Hospital Association) dan Seminar Tahunan V Patient Safety dan Hospital Expo XXIV di Jakarta Convention Center (JCC), Jakarta 20-21 Oktober 2011.

Penilaian (Appraisal) dalam rangka Pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan profesi medis untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya. Tanpa Kewenangan Klinis maka seorang Dokter/Dokter Gigi tidak dapat melaksanakan keprofesiannya di Rumah Sakit. Kewenangan Klinis tersebut mencakup 3 dimensi yakni pelayanan, pendidikan dan penelitian sesuai bidang keahliannya. Rekomendasi diberkan setelah dilaksanakan penilaian (appraisal) berdasarkan (salah satu parameter: Grade/Nilai/skala Linkert/Kesan) dengan instrumen penilaian tersebut : 1. 2. Untuk kemampuan Pengetahuan dan Ketrampilan (Knowledge and Skills) dengan menggunakan Formulir Penilaian (Appraisal) yang meliputi Tatalaksana Kasus dan Prosedur Tindakan. Untuk Attitude dengan menggunakan Formulir 360 0 Mini PAT (Peer Assessment Tool) meliputi: a. Kemampuan Diagnosis. b. Menjaga Praktik Kedokteran. c. Partisipasi dalam pendidikan. d. Hubungan dengan pasien. e. Kerjasama.

Parameter penilaian dan tindak lanjut nilai yang diperoleh : Grade Niliai Skala Likert Kesan A 85-100 9-10 Sangat Baik B 70-84 7-8 Baik Rekomendasi Kewenangan Klinis C 50-69 5-6 Cukup Pendampingan (Proctoring) selama 6 bulan untuk dinilai lebih lanjut D 45-49 3-4 Kurang Pendampingan (Proctoring) selama 9 bulan untuk dinilai lebih lanjut atau pendidikan dan pelatihan selama 3 bulan di Institusi pusat Pendidikan yang terakreditasi E 0-44 0-2 Sangat Kurang Pendidikan dan pelatihan selama 6 bulan di Institusi Pusat Pendidikan yang terakreditasi

Tindak Rekomendasi Lanjut Kewenangan Klinis

Yang harus diperhatikan disini sebelum dilaksanakan penilaian adalah Daftar Kewenangan Klinis (White Book) suatu profesi keahlian (untuk rumah sakit dalam hal ini SMF) harus disusun terlebih dahulu berdasarkan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku di tanah air. Panduan Praktik Klinis (PPK) sebagai Standar Pelayanan Kedokteran di Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis4 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh kepala/direktur rumah sakit tersebut. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit - profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Salah satu tindak lanjut dari perundangan tentang Praktik Kedokteran yang telah diterbitkan enam tahun yang lalu5 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam menyelenggara-kan praktik kedokteran6 yakni Standar Pelayanan Kedokteran7. Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) untuk tingkat nasional dan Standar Prosedural Operasional (SPO) dalam bentuk yang dinamakan Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk tingkat institusi penyelenggara pelayanan kesehatan (termasuk rumah sakit dan Puskesmas).8 Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK dan PPK) tidak identik dengan Buku Ajar, Textbooks ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien;
4 5

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3. 6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1 ayat 1. 7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. http://www.scribd.com/doc/43070763/Dody-Firmanda-2010-Permenkes-No-1438-MENKES-PER-IX2010-Standar-Pelayanan-Kedokteran 8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 ayat 1.

sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran. Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

Gambar 1. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku 9 dan setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)10.

10

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM)11 dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang kurangnya dari:12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Definisi/pengertian Anamnesis Pemeriksaan Fisik Kriteria Diagnosis Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang: 13 1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 2 berikut.

11

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 3 12 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 10 ayat 4 13 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 1

PNPK/PPK

Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).

Pengalaman Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical appraisal). Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan Applicability)

Maka dalam di atas peran Komite Medik disini adalah: 1. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis 2. menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di RS 3. mengkompilasi PPK yang telah selesai 4. merekomendasikan PPK kepada direktur untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di rumah sakit 5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK 6. menyusun Daftar Kewenangan Klinis (White Book) profesi 7. menetapkan Kewenangan Klinis individu profesi medis

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

PANDUAN PENILAIAN (APPRAISAL) DALAM RANGKA PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PROFESI MEDIS

BAB I DEFINISI

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan profesi medis untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya. Tanpa Kewenangan Klinis maka seorang Dokter/Dokter Gigi tidak dapat melaksanakan keprofesiannya di Rumah Sakit. Kewenangan Klinis mencakup :

1. Dimensi pelayanan. 2. Pendidikan 3. Penelitian.

Untuk mendapatkan rekomendasi dalam rangka pemberian Kewenangan Klinis maka perlu dilakukan penilaian terhadap staf medis di RSUP Fatmawati. Instrument penilaian dalam rangka pemberian Kewenangan Klinis antara lain :

A. Formulir 360 0 Mini - PAT.

Aspek yang dinilai pada formulir 360 Degree Mini - PAT (PEER ASSESSMENT TOOLS) meliputi : 1. Kemampuan Diagnosis. 2. Menjaga Praktik Kedokteran. 3. Partisipasi dalam pendidikan. 4. Hubungan dengan pasien. 5. Kerjasama.

B.

Formulir Penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis. Aspek yang dinilai pada formulir Penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Kinis meliputi : 1. Tatalaksana Kasus. 2. Prosedur Tindakan.

Cara penilaian dengan menggunakan salah satu parameter, yaitu : a. Grade. b. Nilai. c. Skala Likert. d. Kesan.

BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Penilaian (Appraisal) dalam rangka pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) meliputi : 1. 2. 3. Staf Medis mengisi lembar pengusulan penilaian 3600 Assessment (Mini - PAT), Penilaian Dokter dengan mengunakan formulir 360 Degree Mini PAT. Proses penilaian. Ketua SMF melakukan Penilaian (Appraisal) ada di SMF. 5. Ketua SMF memberikan penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis kepada staf medis berdasarkan tatalaksana kasus dan prosedur tindakan medis yang ada di SMF. 6. Penyerahan hasil penilaian dari SMF kepada Komite Medik RSUP Fatmawati. Self Assessment dalam rangka Kewenangan Klinis berdasarkan tatalaksana kasus dan prosedur tindakan medis yang

4.

10

BAB III TATALAKSANA

Tatalaksana Penilaian (Appraisal) dalam rangka Pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) yaitu : 1. Staf Medis mengisi lembar pengusulan penilaian 3600 Assessment (Mini - PAT), dimana lembar A.1 untuk Dokter disimpan oleh staf medis sendiri sedangkan lembar A.2 untuk Komite Medik diserahkan kembali ke Komite Medik RSUP Fatmawati. Penilaian Dokter dengan mengunakan formulir 360 Degree Mini - PAT terdiri dari 3 formulir : 3.1. Lembar 1 diisi oleh Ketua SMF dan Koordinator SMF dengan aspek penilaian : a. Kemampuan Diagnosis. b. Menjaga Praktik Kedokteran. c. Partisipasi dalam pendidikan. d. Hubungan dengan pasien. e. Kerjasama. Lembar 2 diisi oleh Kepala Instalasi dengan aspek penilaian : a. Partisipasi dalam pendidikan. b. Hubungan dengan pasien. c. Kerjasama. Lembar 3 Self Assesment dengan aspek penilaian : a. Kemampuan Diagnosis. b. Menjaga Praktik Kedokteran. c. Partisipasi dalam pendidikan. d. Hubungan dengan pasien. e. Kerjasama.

2.

3.2.

3.3.

3.

Penilaian dokter dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: 3.1. Penilaian 360 Degree Mini - PAT (Peer Assessment Tools) untuk staf medis di SMF dilakukan oleh: a. Ketua SMF. b. Koordinator Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi SMF. c. Koordinator Pendidikan dan Penelitian SMF. d. Kepala Instalasi. e. Dokter yang bersangkutan. 3.2. Penilaian 360 Degree Mini - PAT (Peer Assessment Tools) untuk Ketua SMF dilakukan oleh : a. Koordinator Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi SMF. b. Koordinator Pendidikan dan Penelitian SMF. c. Kepala Instalasi. d. Dokter yang bersangkutan.

3.3. Penilaian 360 Degree Mini PAT (Peer Assessment Tools untuk Koordinator Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi SMF dilakukan oleh : a. Ketua SMF. b. Koordinator Pendidikan dan Penelitian SMF. c. Kepala Instalasi. d. Dokter yang bersangkutan. 3.4. Penilaian 360 Degree Mini PAT (Peer Assessment Tools) untuk Koordinator Pendidikan dan Penelitian SMF dilakukan oleh : a. Ketua SMF. b. Koordinator Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi SMF. c. Kepala Instalasi . d. Dokter yang bersangkutan.

11

4.

Ketua SMF melakukan penilaian (Appraisal) Self Assessment dalam rangka Kewenangan Klinis berdasarkan tatalaksana kasus dan prosedur tindakan medis yang ada di SMF. Ketua SMF memberikan penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis kepada staf medis berdasarkan tatalaksana kasus dan prosedur tindakan medis yang ada di SMF.

5.

Parameter penilaian dan tindak lanjut nilai yang diperoleh : Grade Niliai Skala Likert Kesan A 85-100 9-10 Sangat Baik B 70-84 7-8 Baik C 50-69 5-6 Cukup D 45-49 3-4 Kurang Pendampingan (Proctoring) selama 9 bulan untuk dinilai lebih lanjut atau pendidikan dan pelatihan selama 3 bulan di Institusi pusat Pendidikan yang terakreditasi E 0-44 0-2 Sangat Kurang Pendidikan dan pelatihan selama 6 bulan di Institusi Pusat Pendidikan yang terakreditasi

Tindak Rekomendasi Rekomendasi Pendampingan Lanjut Kewenangan Kewenangan (Proctoring) Klinis Klinis selama 6 bulan untuk dinilai lebih lanjut

6.

Penyerahan hasil penilaian dari SMF kepada Komite Medik RSUP Fatmawati. Selanjutnya hasil dari penilaian tersebut akan dikompilasi oleh Komite Medik.

12

BAB IV DOKUMENTASI

Penilaian (Appraisal) dalam rangka pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) menggunakan formulir : 1. Lembar pengusulan penilaian pengusulan penilaian 3600 Assessment (Mini PAT). a. b. 2. a. b. c. 3. 4. 5. Lembar A.1 untuk Dokter. Lembar A. 2 untuk Komite Medik. Lembar 1 diisi oleh Ketua SMF dan Koordinator SMF. Lembar 2 diisi oleh Kepala Instalasi. Lembar 3 Self Assesment. Formulir penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis untuk Staf Medis. Formulir penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis untuk Ketua SMF.

Formulir 360 0 Mini PAT :

Lembar hasil kompilasi penilaian Mini - PAT.

13

Lampiran 1 : Lembar pengusulan penilaian 3600 Assessment (Mini PAT) untuk Dokter.

F/006/031/R/00

LEMBAR 1: DOKTER LEMBAR PENGUSULAN PENILAIAN 360o ASSESSMENT (MINI PAT)

Nama Dokter : . SMF : .

Isi nama-nama yang diminta untuk menilai 3600 Assessment (Mini - PAT) anda dan penilai yang bersangkutan diharapkan untuk menyerahkan hasil penilaian Mini - PAT tersebut langsung kepada sekretariat Komite Medik. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Penilai Mini- PAT .... Penilai Ketua SMF SMF/Ruangan/ Instalasi SMF : .

Koordinator Pelayanan, Etik dan SMF : Mutu Profesi Koordinator Pendidikan dan SMF : Penelitian Kepala IRNA Kepala IRJ Kepala IGD Kepala IBS Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi

,..20. Dokter Yang dinilai

(.) Keterangan : Lembar 1 - untuk disimpan oleh Dokter yang dinilai. Lembar 2 - untuk diserahkan ke Sekretariat Komite Medik.

14

Lampiran 2 : Lembar pengusulan penilaian 3600 Assessment (Mini - PAT) untuk Komite Medik.

F/006/031/R/00

LEMBAR 2 : KOMITE MEDIK

LEMBAR PENGUSULAN PENILAIAN 360o ASSESSMENT (MINI PAT) Nama Dokter SMF : :

Isi nama-nama yang diminta untuk menilai 3600 Assessment (Mini-PAT) anda dan penilai yang bersangkutan diharapkan untuk menyerahkan hasil penilaian Mini-PAT tersebut langsung kepada sekretariat Komite Medik. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Penilai Mini- PAT . .... . . . . Penilai Ketua SMF Koordinator Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi Koordinator Pendidikan dan Penelitian Kepala IRNA Kepala IRJ Kepala IGD Kepala IBS SMF/Ruangan/ Instalasi SMF : SMF : SMF : Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi

..20 Dokter Yang dinilai

(...) Keterangan : Lembar 1 - untuk disimpan oleh Dokter yang dinilai. Lembar 2 - untuk diserahkan ke Sekretariat Komite Medik.

15

Lampiran 3 : Hasil Kompilasi Penilaian Mini - PAT

F/006/032/R/00

B
Nama Dokter : SMF :

LEMBAR : KOMITE MEDIK HASIL KOMPILASI PENILAIAN MINI PAT

Unsur (Parameter) yang dinilai

1. Kemampuan menegakkan diagnosis 2. Kemampuan formulasi tatalaksana pasien rencana

Nilai Penilai SMF Instalasi 2 3 4 5 6 7 8

Rerata penilai

Self Assessment Dokter yang dinilai

3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4. Kemampuan terhadap psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan penunjang diagnostik aspek alat

6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara tehnis 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga lain 11. Menghargai pasien akan hak-haknya 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas 16. Penampilan keseluruhan (over- all)

Jakarta, Komite Medik

Dr. Dody Firmanda, SpA,MA NIP. 195902201987021001

16

Lampiran 4 : Formulir 360 Degree Mini - PAT untuk diisi oleh Ketua SMF dan Koordinator SMF.

Lembar 1 : Diisi oleh Ketua SMF dan Koordinator SMF

F/006/019/R/00

RSUP FATMAWATI Tanggal : ..................... Nama Penilai : .................................

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA 360-DEGREE Mini PAT (PEER ASSESSMENT TOOLS) KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI Nama Dokter Yang Dinilai : Penilaian ke : ......................................... I PENILAIAN
GRADE NILAI SKALA LINKERT
KESAN

PARAMETER

A 85 100 9-10
SANGAT BAIK

B 70 84 7-8
BAIK

C 50 69 5-6
CUKUP

D 45 49 3-4
KURANG

E 0 - 44 0-2
SANGAT KURANG

Kemampuan Diagnosis 1. Kemampuan menegakkan diagnosis 2. Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4. Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam Pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas menilai

16. Penampilan keseluruhan (over all) Apakah ada masukan terhadap Dokter yang dinilai ini? Jelaskan

.................................................................................................... ....................................................................................................
Tanda Tangan Penilai

.......................................

17

Lampiran 5 : Formulir 360 Degree Mini - PAT untuk diisi oleh Kepala Instalasi. Lembar 2 : Diisi oleh Kepala Instalasi

F/006/019/ R/00

RSUP FATMAWATI Tanggal : ................. Nama Penilai : .................................

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA 360-DEGREE Mini PAT (PEER ASSESSMENT TOOLS) KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI

Nama Dokter Yang Dinilai : .......................................... PENILAIAN

GRADE
NILAI A 85 100 9-10 SANGAT BAIK B 70 84 7-8 BAIK C 50 69 5-6 CUKUP

Penilaian ke : I
D 45 49 3-4 KURANG E 0 - 44 0-2 SANGAT KURANG

PARAMETER

SKALA LINKERT KESAN

Kemampuan Diagnosis 1. Kemampuan menegakkan diagnosis 2. Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4. Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam Pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas 16. Penampilan keseluruhan (over-all) Apakah ada masukan terhadap Dokter yang dinilai ini? Jelaskan

.................................................................................................... ....................................................................................................
Tanda Tangan Penilai

................................................

18

Lampiran 6 : Formulir 360 Degree Mini PAT untuk Self Assessment.

Lembar 3 : Self Assesment

F/006/019/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA 360-DEGREE Mini PAT ( PEER ASSESSMENT TOOLS ) KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI Nama Dokter: ......................................... PENILAIAN
GRADE NILAI SKALA LINKERT
KESAN

RSUP FATMAWATI Tanggal : .....................

Penilaian ke : I
B 70 84 7-8
BAIK

PARAMETER

A 85 100 9-10
SANGAT BAIK

C 50 69 5-6
CUKUP

D 45 49 3-4
KURANG

E 0 - 44 0-2
SANGAT KURANG

Kemampuan Diagnosis 1. Kemampuan menegakkan diagnosis 2. Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4. Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam Pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas menilai

16. Penampilan keseluruhan (over all)

Tanda Tangan Dokter

...............................................

19

Lampiran 7 : Formulir penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis untuk Staf Medis

F/006/033/R/00

RSUP FATMAWATI

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA PENILAIAN (APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS .................................

Nama Dokter Yang Dinilai : ................................................ PENILAIAN PARAMETER

GRADE NILAI SKALA LIKERT
KESAN

Penilaian Ke : I
A 85 100 9-10
SANGAT BAIK

B 70 84 7-8
BAIK

C 50 69 5-6
CUKUP

D 45 49 3-4
KURANG

E 0 - 44 0-2
SANGAT KURANG

I.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tatalaksana Kasus

II. Prosedur Tindakan

1.. 2.. 3..

Jakarta, Menyetujui Ketua Komite Medik

2012 Tanda Tangan Penilai Ketua SMF

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA NIP. 195902201987021001

(.........)

20

Lampiran 8 : Formulir penilaian (Appraisal) dalam rangka Kewenangan Klinis untuk Ketua SMF.

F/006/033/R/00

RSUP FATMAWATI

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA PENILAIAN (APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS .................................

Nama Dokter Yang Dinilai : ................................................ PENILAIAN PARAMETER

GRADE NILAI SKALA LIKERT
KESAN

Penilaian Ke : I
A 85 100 9-10
SANGAT BAIK

B 70 84 7-8
BAIK

C 50 69 5-6
CUKUP

D 45 49 3-4
KURANG

E 0 - 44 0-2
SANGAT KURANG

I. Tatalaksana Kasus
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

II. Prosedur Tindakan

1. 2. 3.

Jakarta, Menyetujui Ketua Komite Medik

2012 Tanda Tangan Penilaian Diri ( Self Assessment)

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA NIP. 195902201987021001

Dr. ..................................... NIP. ..................................

21

Secara singkat proses Penilaian (Appraisal) dalam rangka pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) menggunakan formulir : 1. 2. Lembar pengusulan penilaian pengusulan penilaian 3600 Assessment (Mini PAT). a. Lembar A.1 untuk Dokter. b. Lembar A. 2 untuk Komite Medik. Formulir 360 0 Mini PAT : a. Lembar 1 diisi oleh Ketua SMF dan Koordinator SMF. b. Lembar 2 diisi oleh Kepala Instalasi. c. Lembar 3 Self Assesment. Lembar hasil kompilasi penilaian Mini - PAT. Formulir penilaian (Appraisal) Tatalaksana Kasus dan Prosedur Tindakan dalam rangka Kewenangan Klinis untuk Staf Medis. Formulir penilaian (Appraisal) Tatalaksana Kasus dan Prosedur Tindakan dalam rangka Kewenangan Klinis untuk Ketua SMF.

3. 4. 5.

Berdasarkan hasil penilaian (appraisal) seobjektif mungkin di atas maka: secara individu seorang dokter mempunyai Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) yang tidak sama dengan sejawatnya meski dari keahlian profesi yang sama.

Terima kasih, semoga bermanfaat. Balikpapan, 22 Maret 2013 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta.

22