BAB I Pendahuluan

Tulang merupakan organ vital yang berfungsi sebagai alat gerak pasif, memberikan proteksi organ organ tubuh, memberi bentuk pada tubuh, metabolisme kalsium dan mineral, dan organ hemapoetik. Tulang dapat mengalami gangguan, termasuk degeneratif, infeksi penyakit, penyakit autoimun, gangguan pada metabolismenya, dan neoplasma. Tulang merupakan jaringan ikat dinamis yang selalu diperbarui melalui proses remodelling yang terdiri dari proses resorpsi dan formasi. Dalam keadaan normal, massa tulang yang di resorpsi akan sama dengan masa tulang yang diformasi sehingga terjadi keseimbangan, namun pada keadaan Osteoporosis proses resorpsi lebih aktif dibandingkan dengan formasi, sehingga terjadi defisit massa tulang dan tulang menjadi semakin tipis dan perforasi. Mengingat bahwa kondisi Osteoporosis sering terjadi pada pasien usia lanjut, dimana terjadi pengurangan kadar kalsium dalam matriks tulang yang akan menyebabkan tulang menjadi lebih rapuh, penyakit ini perlu didiskusikan untuk mengetahui bagaimana terjadinya Osteoporosis, faktor resiko dan disposisi, penatalaksanaan dan pencegahannya. Hal ini bertujuan agar penyakit ini dapat diedukasikan kepada masyarakat dan melakukan pencegahan sehingga ratio kualitas hidup juga dapat ditingkatkan.

BAB II Laporan Kasus

Seorang wanita Ny. Winny, usia 67 tahun datang ke Unit Gawat Darurat suatu Rumah Sakit Daerah jam 10 malam, diantar anaknya dengan keluhan nyeri pinggang. Pasien masih mampu berjalan tanpa alat bantu. Nama Usia Pekerjaan Status Alamat : Winny : 67 tahun : Pensiunan karyawati Department Pendidikan : Menikah, 5 anak, 13 cucu : Jl. Tawakal Jakarta Barat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sekitar 2 jam yang lalu, saat akan masuk ke mobil, terpeleset dan jatuh terduduk di aspal dari posisi berdiri. Menurut pasien pada saat jatuh benturan yang terjadi tidak keras. Pada saat berusaha berdiri dari posisi duduk tersebut, pasien merasa nyeri pada pinggang, tetapi masih sanggup berdiri dan berjalan, walaupun harus berpegangan karena menahan sakit pada pinggang. Beberapa waktu kemudian nyeri pinggang dirasakan semakin berat. Kedua anggota gerak bawah dapat digerakkkan, tidak ada rasa kesemutan atau kebas pada kedua anggota gerak bawah. Buang air besar dan buang air kecil dirasa normal dan terkontrol. Pasien mengaku sudah tidak mengalami menstruasi sejak 17 tahun yang lalu, tidak memiliki kebiasaan meroko, tidak minum alkohol, tidak minum obat anti alergi. Tidak melakukan olahraga teratur, dan aktivitas paling banyak adalah nonton TV di kamar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat penyakit: darah tinggi, jantung, kencing manis Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Dari Pemeriksaan Fisik ditemukan ;

STATUS GENERALIS : Kesadaran compos mentis, tidak tampak pucat, ekspresi wajah kesakitan. Datang dengan berjalan digandeng anak dan posisi badan sedikit membungkuk. Tanda vital : T 130/85 mmHg, N 100x/menit, suhu : 36,5o, pernafasan 16x/menit, BB 58kg, TB 160cm. Mata : tidak ikterik, tidak pucat THT : dalam batas normal Fungsi Jantung : tidak ada kelainan Fungsi Paru : tidak ada kelainan Abdomen : dalam batas normal

STATUS LOKALIS : Look ( Inspeksi ) : postur tubuh membungkuk, merasa nyeri saat dimintai menegakkan badan Feel ( Palpasi ) : Nyeri tekan dan spasme otot pada area vertebra lumbal Move ( Gerak ) : Gerak aktif thoracolumbal terbatas karena nyeri

BAB III Pembahasan Kasus

I. ANAMNESIS

a. Identitas Pasien Nama Usia Pekerjaan Status Alamat : Winny : 67 tahun : Pensiunan karyawati Department Pendidikan : Menikah, 5 anak, 13 cucu : Jl. Tawakal Jakarta Barat

b. Keluhan Utama Nyeri pada pinggang

c. Keluhan Tambahan Nyeri pinggang dirasakan semakin berat saat berusaha berdiri, setelah jatuh terduduk sekitar dua jam yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Sejak kapan nyeri dirasakan? 2. Apakah nyeri tumpul / tajam ? Apabila tajam, dimanakah lokasi dimana nyeri paling hebat dirasakan? 3. Kapan nyeri paling dirasakan? Apakah pada pagi hari, siang, atau malam hari

4. Apakah ada penurunan berat badan dalam waktu dekat ini? 5. Apakah ada riwayat jatuh? Apabila ada, kapan, bagaimana posisi jatuh? 6. Apakah saat ini ada respon muntah ataupun mual?

e. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Apakah ada riwayat penyakit gagal ginjal? 2. Apakah pernah jatuh / trauma sebelumnya? 3. Apakah sebelumnya pernah menjalani proses operasi? 4. Apakah ada penyakit hati, endokrin, ataupun penyakit saluran pencernaan?

f. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Osteoporosis? 2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita TBC?

g. Riwayat Menstruasi 1. Apakah saat ini sedang menggunakan KB atau mengkonsumsi obat obatan penunda kehamilan? 2. Bagaimana siklus haid ? 3. Mulai sejak kapan menderita osteoporosis?

h. Riwayat Kebiasaan 1. Apakah anda merokok? 2. Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol?

3. Apakah anda biasa terpajan sinar matahari? 4. Bagaimana olahraga yang saat ini anda jalani?

II.

HIPOTESIS Beberapa hipotesis yang didapat berdasarkan kasus di atas adalah kemungkinan adanya Infeksi, Neoplasma, Trauma, dan mungkin terjadi Aging atau Degenerasi. Yang termasuk ke dalam kemungkinan Infeksi adalah Spondilitis TB dan Osteomyelitis, yang termasuk dalam kemungkinan Neoplasma adalah Giant Cell Tumor, yang termasuk dalam kemungkinan Trauma adalah Fraktur Vertebra, sedangkan yang termasuk dalam kemungkinan adanya penuaan adalah Osteoporosis, Osteoarthritis, dan Spondylolisthesis.

III.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Low Back Pain et causa Trauma et causa Osteoporosis. (NGASAL)

IV.

PATOFISIOLOGI OSTEOPOROSIS

V. VI. VII. VIII.

INTERPRETASI HASIL PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI PROGNOSIS

BAB IV Tinjauan Pustaka

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, ligamen, tendon, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. Jaringan tulang berfungsi sebagai penyangga tubuh, pelindung organ-organ vital, dan menampung sumsum tulang, tempat sel-sel darah dibentuk. Tulang juga berfungsi sebagai cadangan kalsium, fosfat, dan ion-ion lain yang dapat dilepaskan atau disimpan dengan terkendali untuk mempertahankan konsentrasi ion-ion penting di dalam cairan tubuh. Hampir semua tulang memiliki rongga di bagian tengahnya. Struktur demikian memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan kolagen dan mineral dalam jaringan tulang. Selain itu, tulang membentuk suatu sistem pengungkit dengan melipatgandakan kekuatan yang dibangkitkan selama otot rangka berkontraksi dan mengubahnya menjadi gerakan tubuh.

HISTOLOGI TULANG Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri dari matriks tulang, osteosit yang berada di rongga-rongga (lakuna) dalam matriks, osteoblas yang mensintesis unsur organik matriks, dan osteoklas yang merupakan sel raksasa multinuklear yang terlibat dalam resorpsi dan remodelling jaringan tulang. Pertukaran zat antara osteosit dan kapiler darah bergantung kepada kanalikuli, yang merupakan celah-celah silindris halus yang menerobos matriks. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteosid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. Sebagai unsur pokok kerangka orang dewasa, jaringan tulang melindungi organ-organ vital dan menampung sumsum tulang, tempat sel-sel darah dibentuk. Tulang juga berfungsi sebagai cadangan kalsium, fosfat, dan ion lain yang dapat dilepas atau disimpan dengan terkendali untuk mempertahankan konsentrasi ion-ion penting ini dalam tubuh. Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas materi antar sel berkapur, yaitu matriks tulang; osteosit, yang terdapat di rongga-rongga (lakuna) di dalam matriks; osteoblas, yang mensintesis unsur organik matriks; dan osteoklas, yang merupakan sel raksasa multinuklear yang melakukan resorpsi dan remodelling jaringan tulang. Permukaan bagian luar dan dalam semua tulang dilapisi lapisan-lapisan jaringan lunak yang mengandung sel-sel osteogenik, yaitu endosteum pada permukaan dalam dan periosteum pada permukaan luar. Pertukaran zat antara osteosit dan kapiler darah bergantung pada komunikasi melalui kanalikuli yang merupakan celah-celah silindris halus yang menerobos matriks.

SEL TULANG a.Osteoblas Bertanggung jawab atas sintesis komponen organik matriks tulang yang terdiri dari kolagen tipe I, proteoglikan, dan glikoprotein. Osteoblas hanya terdapat pada permukaan tulang, dan letaknya bersebelahan, mirip epitel selapis. Beberapa osteoblas secara berangsur dikelilingi oleh matriks yang baru terbentuk dan menjadi osteosit. Selama proses ini, terbentuk rongga yang disebut lakuna. Osteoblas memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan bila teraktivasi oleh hormon ini, osteoblas akan memproduksi suatu sitokin yang disebut faktor perangsang osteoklas. b.Osteosit Osteosit, berasal dari osteoblas, terletak di dalam lakuna yang berada di lamela-lamela matriks. Hanya ada satu osteosit di dalam satu lakuna. kanalikuli matriks yang tipis, mengandung tonjolan-tonjolan sitoplasma osteosit. Tonjolan dari sel-sel yang berdekatan saling berkomunikasi melalui gap junction dan molekul-molekul berjalan melalui struktur ini dari sel ke sel. Sejumlah molekul bertukar tempat dari osteosit ke pembuluh darah melalui sejumlah kecil substansi ekstrasel yang terletak di antara osteosit dan matriks tulang. Sel-sel ini secara aktif terlibat untuk mempertahankan matriks tulang, dan kematiannya siikuti oleh resorpsi matriks tersebut. c.Osteoklas Merupakan sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel yang melebar mengandung 5-50 inti. Pada daerah terjadinya resorpsi tulang, osteoklas terdapat dalam lekukan yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas berasal dari penggabungan sel-sel sumsum tulang. Osteoklas mensekresi kolagenase dan enzim lainnya untuk memompa proton ke dalam kantung subselular yang memudahkan pencernaan kolagen setempat dan melarutkan kristal garam kalsium. Aktivitas osteoklas dikendalikan oleh sitokin dan hormon. Osteoklas memiliki reseptor untuk kalsitonin (hormon tiroid).

MATRIKS TULANG Kira-kira 50% berat matriks tulang adalah bahan anorganik. Yang banyak dijumpai antara lain kalsium dan fosfor yang membentuk kristal hidroksiapatit tidak sempurna dan tidak identik dengan hidroksiapatit yang ditemukan dalam mineral karang. Pada mikrograf elektron, kristal hidroksiapatit tulang berbentuk lempengan yang terletak disamping serabut kolagen dan dikelilingi oleh substansia dasar. Bahan organik pada matriks tulang adalah kolagen tipe I dan substansia dasar yang mengandung agregat proteoglikan dan beberapa glikoprotein struktural spesifik. Gabungan mineral dengan serat kolagen memberikan sifat keras dan ketahana pada jaringan tulang. Setelah tulang mengalami dekalsifikasi, bentuknya tetap terjaga namun menjadi fleksibel mirip tendon. Dengan menghilangkan bagian organik matriks, terutama kolagen, bentuk tulang masih terjaga tapi menjadi rapuh, mudah patah dan hancur. PERIOSTEUM DAN ENDOSTEUM Periosteum terdiri atas lapisan kuar serat-serat kolagen dan fibroblas. Berkas serat kolagen periosteum (serat Sharpey) memasuki matriks tulang dan mengikat periosteum pada tulang. Lapisan dalam periosteum yang lebih banyak mengandung sel, terdiri atas sel-sel mirip fibroblas, sel osteoprogenitor, yang berpotensi membelah melalui mitosis dan berkembang menjadi osteoblas. Sel osteoprogenitor berperan penting pada pertumbuhan dan perbaikan tulang. Endosteum melapisi semua rongga-rongga dalam tulang dan terdiri atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sejumlah kecil jaringan ikat. Karena itu, endosteum lebih tipis daripada periosteum. Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah memberi nutrisi pada jaringan tulang dan menyediakan osteoblas baru secara kontinu untuk perbaikan dan pertumbuhan tulang. Tulang dapat dibentuk dengan dua cara, yaitu dengan osifikasi inramembranosa dan osifikasi endokondral. Pada kedua proses, jaringan tulang mula-mula tampak sebagai tulang primer yang merupakan jaringan temporer dan segera diganti dengan tulang berlamela definitif atau tulang sekunder. a.Osifikasi Intramembranosa

Terjadi pada kebanyakan tulang pipih, pertumbuhan tulang pendek, dan penebalan tulang panjang. Proses diawali saat sekelompk sel berkembang menjadi osteoblas yang menghasilkan matriks tulang dan diikuti kalsifikasi yang kemudian menjadi osteosit. Pulau-pulau pembentukan tulang ini membentuk dinding yang membatasi rongga-rongga panjang berisi kapiler, sel sumsum tulang, dan sel prakembang. jaringan ikat yang teringgal di antara dinding tulang disusupi pembuluh darah dan sel mesenkim tambahan yang akan membentuk sel sumsum tulang. Pusat osifikasi tulang tumbuh secara radial dan akhirnya menyatu yang akan menggantikan jaringan ikat asal. Pada tulang pipih tengkorak terdapat lebih banyak pembentukan tulang daripada resorpsi tulang di permukaan dalam maupun luar. Jadi, 2 lapisan tulang kompakta (lempeng dalam dan luar) terbentuk, sedangkan bagian pusat tetap mempertahankan ciri sponsnya. Bagian lapisan jaringan ikat yang tidak mengalami osifikasi menghasilkan endosteum dan periosteum di tulang intramembranosa.

b.Osifikasi Endokondral Terjadi di dalam sepotong tulang rawan hialin yang bentuknya mirip miniatur tulang yang akan dibentuk. Biasanya terjadi pada pembentukan tulang panjang dan pendek. Proses pemanjangan dari tulang panjang terjadi melalui proliferasi kondrosit dalam lempeng epifisis di dekat epifisis. Pada waktu yang sama, kondrosit dari sisi diafisis dari lempeng mengalami hipertrofi, matriksnya mengalami perkapuran, dan sel-selnya mati. Kemudian, osteoblas meletakan selapis tulang primer pada matriks yang berkapur itu. Karena kecepatan kedua kejadian yang berlawanan ini (proliferasi dan destruksi) kurang lebih sama, tebal lempeng epifisis tidak banyak berubah, bahkan lempeng epifisis didesak menjauhi bagian diafisis sehingga tulang bertambah panjang.

PERAN ESTEROGEN PADA TULANG Esterogen yang terutama dihasilkan oleh ovarium adalah estradiol. Estron juga dihasilkan oleh tubuh manusia, tetapi terutama berasal dari luar ovarium, yaitu dari konversi

androstenedion pada jaringan perifer. Esteriol merupakan esterogen yang terutama didapatkan didalam urin, berasal dari hidroksilasi-16 estron dan estradiol. Esterogen berperan pada pertumbuhan tanda seks sekunder wanita dan menyebabkan pertumbuhan uterus, penebalan mukosa vagina, penipisan mukus serviks dan pertumbuhan saluran saluran pada payudara, dll. Ada dua macam reseptor esterogen, yaitu reseptor esterogen-Alpha ( Era ) dan reseptor esterogen-Beta ( ERB ). Era dikode oleh gen yang terletak di kromosom 6 dan terdiri dari 595 asam amino, sedangkan Erb, dikode oleh gen yang terletak di kromosom 14 dan terdiri dari 530 asam amino. Reseptor esterogen juga diekspresikan oleh berbagai sel tulang, termasuk osteoblas, osteosit, osteoklas, dan kondrosit. Ekspresi ERa dan ERb meningkat bersamaan dengan diferensiasi dan maturasi osteoblas. Esterogen merupakan regulator pertumbuhan dan homeostasis tulang yang penting. Esterogen memiliki efek langsung dan tak langsung pada tulang. Efek tak langsung meliputi esterogen terhadap tulang berhubungan dengan homeostasis kalsium yang meliputi regulasi absorbsi kalsium di usus, modulasi 1,25(OH) 2D, ekskresi Ca di ginjal dan sekresi hormon paratiroid ( PTH ).

OSTEOPOROSIS Tiga jenis sel ditemukan dalam tulang, yaitu osteoblas, osteoklas, dan osteosit. Namun dari dekat, sumsum tulang memperlihatkan pengaruh jenis sel tulang yang memainkan peran penting baik dalam produksi sel osteogenik dan dalam regulasi modeling dan remodeling tulang. a.Osteoblas Osteoblas bertanggung jawab untuk pembentukan dan mineralisasi tulang.Osteoblas berasal dari sel-sel batang mesenchymal pluripotent, yang juga dapatdibedakan ke dalam kondrosit, sel lemak, myoblast, dan fibroblast. Sejumlahfaktor yang diperlukan untuk diferensiasi osteoblas normal termasuk faktor pertumbuhan fibroblastik (FGFs), mengubah faktor pertumbuhan- (TGF-), faktor morphogenetic tulang (BMP), glukokortikoid, dan 1,25-dihydroxyvitaminD [1,25 (OH) 2D].

b.Osteosit Osteosit adalah sel-sel tulang pipih kecil dalam matriks dan yang terhubungsatu sama lain dengan sel-sel osteoblastik pada permukaan tulang oleh jaringankanalikular luas yang berisi cairan ekstra seluler tulang. Osteosit diyakinimemainkan peran sentral dalam respon terhadap rangsangan mekanik, sensor strain mekanik dan menginisiasi suatu respon modeling atau remodeling melaluisejumlah perantara kimia termasuk dehidrogenase glukosa-6-fosfat, oksida nitrat,dan faktor pertumbuhan seperti insulin.

c.Osteoklas Osteoklas adalah sel-sel tulang resorbing multinuklear yang berasal dariprekursor hematopoetik dari monosit/makrofag keturunan. Osteoklas dibentuk oleh fusi sel mononuklear dan dicirikan oleh adanya perbatasan kabur, yangterdiri dari infolding kompleks membran plasma dan sitoskeleton yang menonjol.Sel osteoklas kaya enzim lisosomal. Selama proses resorpsi tulang, ion hidrogenyang dihasilkan oleh karbonat anhydrase dikirim melintasi membran plasma olehpompa proton untuk membongkar mineral tulang. Selanjutnya, enzim lisosomaltermasuk kolagenase dan cathepsins dilepaskan dan mendegradasi matriks tulang.Pelepasan osteoklas ke permukaan tulang merupakan prasyarat penting untuk resorpsi dan dimediasi oleh integrins, terutama av3, yang mengikat proteinmatriks yang berisi motif Arg-Gly-Asp, ligan potensial termasuk osteopontin,sialoprotein tulang, thrombospondin, osteonectin, dan kolagen tipe1

Apoptosis osteoklas merupakan faktor penentu penting dari aktivitasosteoklas. Sitokin interleukin-1, TNF-, dan M-CSF semua mengurangi apoptosisosteoklas, sehingga memperpanjang kelangsungan hidup sel-sel ini. Sebaliknya,estrogen meningkatkan apoptosis osteoklas, efek yang berhubungan denganpeningkatan produksi TGF- dan mengurangi ekspresi pengaktifan gen NFB. Pada keaadan normal tulang mengalami pembentukan dan absorbsi dalamsuatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa petumbuhan kanak-kanak ketikaterjadi lebih banyak

pembentukan daripada absorbsi tulang. Pergantian yangberlangsung terus menerus ini penting untuk fungsi normal tulang dan membuattulang berespons terhadap tekanantekanan yang meningkat dan untuk mecegahterjadi patah tulang. Bentuk tulang dapat disesuaikan dalam menanggung kekuatan mekanis yang semakin meningkat. Perubahan tersebut juga membantumenjaga kekuatan tulang pada proses penuaan. Matriks organik yang sudah tuaberdegenerasi, sehingga membuat tulang relatif menjadi lemah dan rapuh.Pembentukan tulang baru memerlukan matriks organik baru, sehingga memberitambahan kekuatan pada tulang .

Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. FAKTOR RESIKO Osteoporosis merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial. Umur dan densitas tulang merupakan faktor resiko osteoporosis yang berhubungan erat dengan resiko terjadinya fraktur osteoporotik. Perbedaan ras dan geografik juga berhubungan dengan resiko osteoporosis, Fraktur panggul lebih tinggi insidensnya pada orang kulit putih dibandingkan dengan orang kulit hitam di Amerika Serikat. Indeks massa tubuh yang berlebih, riwayat fraktur diatas umur 50 tahun, Kebiasaan Merokok, Penggunaan kortikosteroid dalam waktu panjang, Konsumsi minuman beralkohol lebih dari dua unit per hari, dan Arthritis Rheumatoid juga merupakan faktor resiko terjadinya Osteoporosis. OSTEOPOROSIS TIPE I & II Osteoporosis dibagi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer dan sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang diketahui penyebabnya. Riggs dan Melton,1983, membagi osteoporosis primer menjadi tipe I dan tipe II. Osteoporosis tipe I, disebut juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis tipe II disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorbsi kalsium di usus yang menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis.

BAB IV KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA