PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN Suspek Illeus Paralitik dengan Syok kardiogenik

Diajukan kepada Yth. dr. Gunawan Santosa

Disusun oleh : dr. Endah Warroza Putri 2011. 011. 04. 15. UNSOED Pendamping : dr. Gunawan Santosa NIP. 19670620 200212 1 003

RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA 2012

PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN

Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : 2011. 011. 04. 15. UNSOED dr. Endah Warroza Putri

No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Goeteng Taroenadibrata

Topik Tanggal (kasus) Pendamping

: Suspek Illeus paralitik dengan syok kardiogenik : 18 maret 2012 : dr. Gunawan Santosa

Obyektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Laki-laki 72 thn, tidak bisa BAB dan buang angin 2 hari, mual (+), muntah (-), nyeri seluruh lapang perut, keringat dingin Tujuan: Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen kegawatdaruratan Keterampilan Manajemen Bayi Anak Penyegaran Masalah Remaja Tinjauan Pustaka Ti Istimewa Dewasa Lansia Bumil

Bahan bahasan Cara membahas

: :

Tinjauan Pustaka Diskusi

Riset

Kasus Email

Audit Pos

Presentasi dan Diskusi

DATA PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. RM Tanggal Masuk : Tn. S : 72 tahun : Laki-laki : Pengalusan- Mrebet : 483309 : 18 Maret 2012

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: 2

Keluhan Utama : Tidak bisa BAB dan buang angin 2 hari Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan buang angin selama 2 hari mual(+), muntah(-), nyeri perut (+), keringat dingin 2. Riwayat pengobatan: Pasien belum minum obat dan belum periksa ke tenaga kesehatan. 3. Riwayat kesehatan/ penyakit: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi (+) Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal 4. Riwayat keluarga: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal 5. Riwayat pekerjaan: Pedagang 6. Kondisi lingkungan social dan fisik: Lingkungan social baik, status ekonomi cukup dan lingkungan rumah baik. 7. Riwayat Imunisasi: -

Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis dan differential diagnosis suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2. Pemeriksaan penunjang apa aja yang diperlukan pada kasus suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik 3. Manajemen awal kegawatdaruratan (resusitasi) dan lanjutan pada suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik 4. Edukasi mengenai kemungkinan penyebab, gejala yang muncul, pengobatan yang diperlukan dan komplikasi yang dapat terjadi pada suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik 5. Prognosis suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif Keluhan Utama : tidak bisa BAB dan flatus 3

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan buang angin selama 2 hari mual(+), muntah(-), nyeri perut (+), keringat dingin. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi (+) Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

Anamnesis Sistem: Demam (-) Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovaskular Sistem Respirasi : kejang (-) : keringat dingin (+), nyeri dada (-) : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : BAB (-), mual (+), muntah (-) Sistem Genitourinari : BAK (+)

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-) Sistem Integumen : sianosis (-), UKK (-)

2. Obyektif Keadaan Umum: Compos mentis Tanda Vital Tekanan darah : 50/ palpasi Nadi Pernapasan Suhu : sulit teraba : 35 kali/menit : 35, 1C

Pemeriksaan fisik: Kepala Leher Thorax 4 : sianosis sentral (-), konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: JVP

Cor Pulmo

: S1-2 murni, reguler, murmur (-) : simetris kanan = kiri, retraksi (+) minimal, sonor +/+,

vesikuler +/+ menurun, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : DP//DD, distensi, peristaltik (-) , metalic sound (-) timpani, nyeri tekan (+). Ekstremitas : Akral dingin, sianosis (-), nadi lemah, perfusi jaringan baik, CRT<2

detik, edema tungkai (-). Pemeriksaan penunjang: EKG: normal Lab: (18 maret 2012) Darah Rutin : Hb AL Hct AE AT Kimia Darah : GDS Chol TG : 13.4 g/dL : 17.2 .103/L : 40 : 4.5 % .106/L 13.2 17.3 3.8 10.6 40.0 52.0 4.4 5.9

: 241 .103/L : 124 mg/dl : 212mg/dl : 80 mg/dl

150.0 440.0 <200 <200 <150 8 - 21 0.3-1.3 2.6 6.0

Ureum : 42.5mg/dl Cre : 2.2mg/dl

As. Urat : 5,5 mg/dl HbsAg ; (-) 3. Assessment (penalaran klinis):

Keluhan tidak bisa BAB dan tidak bisa flatus adalah salah satu tanda dari illeus. Untuk memastikan apakah illeus paralitik ataupun obstruktif adalah dari pemeriksaan fisik. Pada illeus obstruktif, pemeriksaan fisik di temukan metalic sound, darm contour dan darm stefung. pada illeus paralitik tidak di temukan metalic sound. Tensi yang rendah dapat di sebabkan sudah terdapat syok akibat dehidrasi.

4. Plan: Diagnosis : Suspek illeus paralitik dengan syok kardiogenik 5

Pengobatan : Oksigenasi O2 4 lpm IVFD RL loading maksimal 4 flabot- stop ganti Nacl Pasang DC Pasang NGT Ink. Ceftriaxon 2x 1gr iv Inj. Ranitidine 2x1 ampul iv Inj. Ketorolac 2x1 ampul iv Dopamin 5mikro dalam dekstrose (shyringpump)

Pendidikan : Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, factor resiko, gejala dan pengobatan.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional akan pentingnya konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam sebagai upaya agar penyakit dapat ditangani dengan tepat.

Rujukan : Direncanakan apabila dengan terapi kegawatdaruratan dan terapi konservatif penyakit tidak membaik, maka pasien akan dirujuk ke spesialis anestesi dan dirawat di ICU.

Kontrol : Kegiatan Mengobservasi tanda vital Periode 1 jam loading dan pemasangan NGT dan DC Mengobservasi tanda vital Setelah 2 jam pemberian dopamin 6 Tanda vital membaik Hasil yang diharapkan Tanda vital tidak membaik

Laboratorium

Setelah 3 hari perawatan dan pemberian antibiotik

Parameter laboratorium membaik

Kepatuhan makan obat 3 hari setelah keluar RS Segera diketahui efek samping dan pemantauan efek samping Edukasi dan nasehat Setiap kunjungan obat &/ kesalahan cara minum obat Kepatuhan makan obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat

Purbalingga, 5 april 2012 Mengetahui.

(dr. Gunawan Santosa)