LAPORAN KASUS OD Dakriosistitis Kronik

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Suku / Bangsa Agama Alamat No. register Pekerjaan : Ny. R : 38 tahun : Perempaun : Makassar / Indonesia : Islam : Minasa Upa : 181052 : IRT

Tanggal pemeriksaan : 23 November 2011 Dokter : dr. Hb

I. ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan dekat hidung bagian kanan atas Anamnesis terpimpin : dialami sejak 1 tahun yang lalu,Pada awalnya pasian mengeluh bengkak, nyeri dan memerah pada kelopak mata bagian bawah dekat hidung. Air mata berlebih (+), kotoran mata berlebih(-), mata merah (-) riwayat mata merah (-) gatal (-) silau (-) rasa mengganjal (-) rasa berpasir (-) Riwayat diurut-urut keluar nanah (+), Riwayat memakai kacamata (-) Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-) riwayat trauma (-) riwayat HT (-) riwayat DM (-) riwayat berobat sebelumnya(+) didokter mata, dan dinyatakan ada penyumbatan saluran air mata.

II. PEMERIKSAAN INSPEKSI PEMERIKSAAN OD OS

Palebra Apparatus lakrimalis Silia Kongjungtiva Bola mata Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa Mekanisme muscular ODS OD OS

Edema (+) pada Palpebra inferior bagian nasal Epifora (+) Sekret (-) Hiperemis (-) Kesan Normal Jernih Kesan Normal Coklat, Kripte (+) Bulat, Sentral, Jernih Ke segala Arah

Edema (-) Epifora (-) Sekret (-) Hiperemis (-) KesanNormal Jernih Kesan Normal Coklat, Kripte (+) Bulat, Sentral Jernih Ke segala arah

PALPASI PALPASI Tensi Okuler Nyeri tekan Massa tumor Glandula preaurikuler OD Tn (-) (-) Tidak ada pembesaran OS Tn (-) (-) Tidak ada pembesaran

C. Tonometri : Tidak dilakukan pemeriksaan D. Visus : VOD = 6/6 VOS = 6/6 E. Tes Anel : OD = (-), refleks pus (+) OS = (-), refleks pus (-) F. Campus Visual : Tidak dilakukan pemeriksaan G. Color Sense :Tidak dilakukan pemeriksaan H. Light Sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

PENYINARAN OBLIK Pemeriksaan Konjungtiva Kornea Bilik Mata Depan OD Hiperemis (-) Jernih Kesan Normal OS Hiperemis (-) Jernih Kesan Normal

Iris Pupil Lensa J. Diafanoskopi K. Oftalmoskopi L. Slit Lamp :

Coklat Bulat, sentral, RC (+) Kesan Jernih

Coklat Bulat, sentral, RC (+) Kesan jernih

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, lensa jernih SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, lensa jernih

III. RESUME Seorang perempuan berumur 38 tahun datang ke klinik dengan keluhan udem pada daerah mata kanan dekat hidung dialami sejak + 1 tahun yang lalu, epifora (+) sekret (-) gatal (-) rasa berpasir (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-) riwayat trauma (-) riwayat HT (-) riwayat DM (-) riwayat berobat sebelumnya(+) didokter mata, dan dinyatakan ada penyumbatan saluran air mata. Dari pemeriksaan fisis didapatkan epifora pada mata kanan, tes anel OD/OS: - (kesan obstruksi)/+, refleks pus OD/OS : +/-, visus : VOD 6/6, VOS 6/6.

IV. DIAGNOSIS V. TERAPI Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1 C. LFX 4 x 1 tetes ODS Metilprednisolon 3 x 4 mg Vit C 50 mg 1 x 1 Rencana tindakan: Dacriosistorinostomi OD Dakriosistitis Kronik

VI. DISKUSI Dakriosistitis adalah suatu infeksi pada kantong air mata (sakus lakrimalis). Dakriosistitis terbagi atas dakriosistitis akut dan kronik. Bentuk spesial dari inflamasi pada saccus lacrimalis adalah dakriosistitis kongenital, dimana patofisiologinya terkait erat dengan embryogenesis sistem eksresi lakrimal. Pada orang dewasa, perempuan lebih sering terkena dakriosistitis. Umumnya dakriosistitis mengenai umur lebih dari 40 tahun, dan tertinggi pada usia 60-70 tahun. Gejala umum pada penyakit ini adalah keluarnya air mata dan kotoran. Pada dakriosistitis akut, pasien akan mengeluh nyeri di daerah kantus medial yang menyebar ke daerah dahi, orbita sebelah dalam dan gigi bagian depan. Sakus lakrimalis akan terlihat edema, lunak dan hiperemi yang menyebar sampai ke kelopak mata dan pasien juga mengalami demam. Jika sakus lakrimalis ditekan, maka yang keluar adalah sekret mukopurulen. Pada dakriosistitis kronis gejala klinis yang dominan adalah lakrimasi yang berlebihan terutama bila terkena angin. Dapat disertai tanda-tanda inflamasi yang ringan, namun jarang disertai nyeri. Bila kantung air mata ditekan akan keluar sekret yang mukoid dengan pus di daerah punctum lakrimal dan palpebra yang melekat satu dengan lainnya. Pada dakriosistitis kongenital, kanalisasi yang tidak lengkap dari duktus nasolakrimalis memiliki peran yang penting dari

pathogenesis yang terjadi. Obstruksi dari bagian bawah duktus nasolakrimalis seringkali ditemukan pada orang dewasa yang terkena dakriosistitis. Pada pasien ini didapatkan keluhan air mata berlebih yang sudah dialami 1 tahun yang lalu, disertai adanya riwayat kelopak mata bengkak, memerah dan nyeri pada mata kiri. Dan juga terdapat riwayat diurut dan keluar nanah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan udem dan sedikit hiperemis pada palpebra inferior bagian medial. Pada pemeriksaan selanjutnya kami dapatkan tes anel negatif pada OS, serta adanya lekositosis. Ini menandakan adanya infeksi yang sudah berlangsung lama pada saccus laksimalis (dakriosistitis kronik pada noculi sinistra). Dakriosistitis kronik pada kasus ini diterapi dengan cara memperbaiki sumbatan duktus nasolakrimal dengan cara pembedahan jika sudah tidak radang lagi. Penatalaksaan dakriosistitis dengan pembedahan bertujuan untuk mengurangi angka rekurensi. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan pada dakriosistitis adalah dacryocystorhinostomy (DCR). Di mana pada DCR ini dibuat suatu hubungan langsung antara sistem drainase lakrimal dengan cavum nasal dengan cara melakukan bypass pada kantung air mata.

DAKRIOSISTITIS
I. Pendahuluan Sistem lakrimal terdiri atas dua jaringan utama yaitu sistem sekresi lakrimal dan sistem eksresi lakrimal. Sistem pengeluaran lakrimal berfungsi untuk mengalirkan air mata dari mata ke rongga hidung. Sistem pengeluaran lakrimal mudah mengalami infeksi dan inflamasi. Hal ini disebabkan oleh menyatunya mukosa membran dengan konjungtiva dan mukosa nasal yang normalnya dikolonisasi bakteri. Penumpukan air mata dalam sistem penyaluran. lakrimal yang tertutup dapat menyebabkan terjadinya suatu infeksi ataupun inflamasi yang dimana dikenal dengan istilah dakriosistitis. 1,2 Dakriosistitis adalah suatu infeksi pada sakus lakrimalis. Dakriosistitis biasanya dimulai oleh adanya obstruksi duktus nasolakrimalis dan infeksi pada sakus lakrimal. Dakriosistitis paling sering unilateral terutama pada sisi kiri daripada sisi kanan. Hal ini dikarenakan pada banyak kasus, duktus nasolakrimal dan fossa lakrimal membentuk suatu sudut yang lebih besar pada sisi kanan daripada sisi kiri. Dakriosistitis dapat dibedakan berdasarkan kongenital dan didapat / acquired. Dakriosistitis yang didapat / acquired dapat dibedakan berdasarkan menurut perjalanan penyakitnya yaitu akut / fulminan dan kronik / subklinik. 1,2 II. Anatomi Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis utama, glandula lakrimalis aksesoris, pungtum lakrimalis, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. 1,3 Sistem lakrimal terdiri dari dua bagian, yaitu sistem sekresi yang berupa kelenjar lakrimalis dan sistem ekskresi yang terdiri dari punctum lakrimalis, kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, duktus nasolakrimalis, dan meatus inferior. Kelenjar lakrimalis terletak pada bagian lateral atas mata yang disebut dengan fossa lakrimalis. Bagian utama kelenjar ini bentuk dan ukuranya mirip dengan biji
7

almond, yang terhubung dengan suatu penonjolan kecil yang meluas hingga ke bagian posterior dari palpebra superior. Dari kelenjar ini, air mata diproduksi dan kemudian dialirkan melalui 8-12 duktus kecil yang mengarah ke bagian lateral dari fornix konjungtiva superior dan di sini air mata akan disebar ke seluruh permukaan bola mata oleh kedipan kelopak mata.3

Gambar 1. Anatomi Aparatus Lakrimalis3 Glandula lakrimalis terdiri atas struktur bagian orbita yang berbentuk kenari yang terletak didalam fossa lakrimalis di segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebra. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks konjungtiva superior. 1, 4 Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletak di dalam substantia propria di konjungtiva palpebra. Punktum lakrimalis terletak di sebelah medial yang terdiri atas punktum superior dan inferior. Hubungan antara punktum pada kantong lakrimal disebut kanalikuli lakrimal, kanalikuli ini memiliki bagian vertikal yang panjangnya 2 mm dan bagian horisontal yang

terletak di dekat ampula dengan panjang 8 mm. Suatu ampula terhubung antara bagian vertikal dan horisontal kanalikuli. Dari kanalikuli lakrimalis dihubungkan oleh valve mulleri yang berupa lipatan mukosa terbentuk sakus lakrimal dengan panjang 8 mm dan diteruskan menjadi duktus nasolakrimal yang panjangnya 12 mm yang berakhir di meatus nasi inferior. 1,4,5 Duktus sekretorius lakrimalis menghubungkan bagian orbital dan palpebra, glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva superior. Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu. bersekresi. 1,5

Gambar 2. Anatomi ekskesi aparatus lakrimal 5 Ekskresi air mata dimulai dari mengalirnya air mata ke punktum dan menuju ke kanalikuli, kemudian menuju ke sakus lakrimal dan akhimya masuk ke duktus nasolakrimalis. 1,5

III. Patofisiologi Sistem ekskresi terdiri atas punktum, kanlikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mulai di lateral dan menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan memasuki punktum sebagian karena sedotan kapiler.1,5 Awal terjadinya peradangan pada sakus lakrimalis adalah adanya obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Obstruksi duktus nasolakrimalis pada anak-anak biasanya akibat tidak terbukanya membran nasolakrimal, sedangkan pada orang dewasa akibat adanya penekanan pada salurannya, misal adanya polip hidung.6 Obstruksi pada duktus nasolakrimalis ini dapat menimbulkan penumpukan air mata, debris epitel, dan cairan mukus sakus lakrimalis yang merupakan media pertumbuhan yang baik untuk pertumbuhan bakteri.7 Ada 3 tahapan terbentuknya sekret pada dakriosistitis. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan pemijatan pada sakus lakrimalis 7. Tahapan-tahapan tersebut antara lain: Tahap obstruksi Pada tahap ini, baru saja terjadi obstruksi pada sakus lakrimalis, sehingga yang keluar hanyalah air mata yang berlebihan. Tahap Infeksi Pada tahap ini, yang keluar adalah cairan yang bersifat mukus, mukopurulen, atau purulent tergantung pada organisme penyebabnya. Tahap Sikatrik Pada tahap ini sudah tidak ada regurgitasi air mata maupun pus lagi. Hal ini dikarenakan sekret yang terbentuk tertahan di dalam sakus sehingga membentuk suatu kista.

10

Gambar 3. Sistem ekskresi aparatus lakrimal 5 Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan waktu, palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fasia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan meimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalam sakus yang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara. Katup yang paling berkembang diantara lipatan ini adalah katup Hessner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun. 1,4 Celah naso-optik merupakan sumber utama sistem saluran lakrimal. Sistem nasolakrimal berkembang sebagai tabung solid yang kemudian mengalami

11

kanalisasi dan menjadi paten sebelum cukup bulan. Obstruksi duktus sering terjadi, jika kanalikuli terobstruksi, sebagian kumpulan air mata yang tidak mengalir dalam sakus lakrimalis dapat terinfeksi dan berakumulasi sebagai mukokel atau menyebabkan dakriosistitis. 1,6,8 Daerah ektoderm dari naso-optik terletak pada masenkim antara nasalbagian lateral dan daerah maxillaris yang kemudian mengalirkan dan membuka kedalam forniks konjungtiva sebelum membuka ke vestibula hidung. Biasanya pembukaan pada daerah hidung tidak lengkap pada saat lahir, dalam hal ini biasanya pada bayi baru lahir akibat valvula Hessner tidak terbuka, sehingga menyebabkan air mata tertampung dan terjadi obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Pada orang tua dakriosistitis dikarenakan M. Orbicularis oculi lemah sehingga terjadi ektropion dan menyebabkan punktum terlipat keluar sehingga mengakibatkan akumulasi air mata. 1,4,6 Bila sakus lakrimal ditekan akan terjadi regurgitasi mukoid ke dalam sakus konjungtiva sehingga infeksi bisa meluas ke jaringan sekitar.1 IV. Epidemiologi Epidemiologi dakriosistitis berdasarkan: Usia Dakriosistitis paling sering terjadi pada anak-anak khususnya yang baru lahir yang disebut sebagai kongenital dakriosistitis dan pada orang dewasa umur 60-70 tahun yang disebut dengan acquired dakriosistitis. 1 Jenis Kelamin Dakriosistitis pada anak-anak perbandingannya sama, sedangkan pada orang dewasa lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. 1

12

Ras Orang berkulit hitam lebih jarang terkena dakriosistitis dibandingkan

dengan orang berkulit putih. Hal ini karena ostium nasolakrimal pada hidung lebih besar pada orang berkulit hitam dibandingkan dengan ras lainnya. 1 V. Klasifikasi Berdasarkan perjalanan penyakitnya, dakriosistitis dibedakan menjadi 3 (tiga) jenis, yaitu:9 a. Akut Pasien dapat menunjukkan morbiditasnya yang berat namun jarang menimbulkan kematian. Morbiditas yang terjadi berhubungan dengan abses pada sakus lakrimalis dan penyebaran infeksinya. b. Kronis Morbiditas utamanya berhubungan dengan lakrimasi kronis yang berlebihan dan terjadinya infeksi dan peradangan pada konjungtiva. c. Kongenital Merupakan penyakit yang sangat serius sebab morbiditas dan mortalitasnya juga sangat tinggi. Jika tidak ditangani secara adekuat, dapat menimbulkan selulitis orbita, abses otak, meningitis, sepsis, hingga kematian. Dakriosistitis kongenital dapat berhubungan dengan amniotocele, di mana pada kasus yang berat dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Dakriosistitis kongenital yang indolen sangat sulit didiagnosis dan biasanya hanya ditandai dengan lakrimasi kronis, ambliopia, dan kegagalan perkembangan.

13

Gambar 2. Dakriosistitis Akut 3

Gambar 3. Dakriosistitis Kongenital 3

VI. Etiologi Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya obstruksi duktus nasolakrimalis:10 Terdapat benda yang menutupi lumen duktus, seperti pengendapan kalsium, atau koloni jamur yang mengelilingi suatu korpus alienum. Terjadi striktur atau kongesti pada dinding duktus. Penekanan dari luar oleh karena terjadi fraktur atau adanya tumor pada sinus maksilaris. Obstruksi akibat adanya deviasi septum atau polip.
14

Dakriosistitis dapat disebabkan oleh bakteri Gram positif maupun Gram negatif. Bakteri Gram positif Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada dakriosistitis akut, sedangkan Coagulase NegativeStaphylococcus merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada dakriosistitis kronis. Selain itu, dari golongan bakteri Gram negatif, Pseudomonas sp. juga merupakan penyebab terbanyak terjadinya dakriosistitis akut dan kronis.11 Dakriosistitis diawali oleh adanya obstruksi pada sistem ekskresi yang berujung pada peradangan sakus lakrimal. Pada keadaan kongenital, obstruksi nasolakrimal disebabkan oleh akumulasi debris pada sudut sempit dalam duktus nasolakrimal akibat gagal atau tidak sempurnanya kanalisasi duktus

nasolakrimalis. Dakriosistitis pada infeksi Haemophilus influenzae.

anak-anak seringkali juga diakibatkan oleh

6,8,12,13

Pada orang dewasa ada beberapa keadaan yang dapat menyebabkan obstruksi, yaitu kongesti nasal dengan edema mukosa, polip hidung, dan tumor. Hal ini dikarenakan oleh adanya statis dan stagnasi dari air mata, epitel, dan debris mukosa sehingga menjadikannya tempat yang subur untuk pertumbuhan organisme, yang berujung pada infeksi lanjutan. Pada orang dewasa, dakriosistitis biasanya disebabkan juga oleh Staphylococcus aureus atau kadang-kadang Streptococcus B-hemolyticus serta Aspergillus, C.albicans dan Blastomyces. Pada dakriosistitis menahun, organisme dominan adalah Streptococcus pneumoniae namun jarang sekali. 6,8,14 VII. Gejala Klinis Gejala utama dakriosistitis adalah mata berair (epifora) dan banyak sekret. Dakriosistitis pada orang dewasa, terdiri dari akut dan kronik. Pada keadaan akut, terdapat tanda dan gejala radang berupa nyeri, eritema dan edema pada daerah sakus lakrimalis. Pembesaran sakus yang terbungkus oleh fascia lakrimal menimbulkan rasa nyeri. Pembesaran ini berisi sekret mukopurulen yang akan memancar keluar jika ditekan. Terkadang juga disertai oleh demam, walaupun

15

demamnya ringan. Apabila tidak ditangani dengan baik, pembesaran ini dapat mengecil dengan membentuk fistel. 5,6,8,12,13 Pada keadaan kronik tidak terdapat rasa nyeri, tanda dan gejala radang pun sangat tidak dominan, biasa gejala berupa mata berair yang bertambah banyak bila mata kena angin. Bila kantung air mata ditekan dapat keluar sekret mukoid dengan pus di daerah punktum lakrimal dan kelopak mata melekat satu dengan yang lainnya. 5,6

a.Dakriosistitis akut

b.Dakriosistitis kronik

Gambar 4(a,b). Dakriosistitis pada orang dewasa2

Gambar 5. Dakriosistitis pada anak 4

16

VIII. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik. Dari anamnesis dan gejala klinik didapatkan mata berair dan disertai dengan sekret yang banyak dan lengket, mata merah disertai udem dan gejala bertambah berat jika terkena angin dan cuaca dingin atau diawali dengan reaksi peradangan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan udem dan nyeri tekan pada daerah sakus lakrimal dan bila dilakukan penekanan pada kantung mata dapat keluar sekret yang mukoid dengan pus di daerah punktum lakrimal.6,8,13 Beberapa pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi serta letak dan penyebab obstruksi. Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk memeriksa ada tidaknya obstruksi pada duktus nasolakrimalis adalah dye dissapearence test, fluorescein clearance test dan John's dye test. Ketiga pemeriksaan ini menggunakan zat warna fluorescein 2% sebagai indikator. Sedangkan untuk memeriksa letak obstruksinya dapat digunakan probing test dan anel test. 6,9,10 Dye dissapearance test (DDT) dilakukan dengan meneteskan zat warna fluorescein 2% pada kedua mata, masing-masing 1 tetes. Kemudian permukaan kedua mata dilihat dengan slit lamp. Jika ada obstruksi pada salah satu mata akan memperlihatkan gambaran seperti di bawah ini.6

Gambar 4. Terdapat obstruksi pada duktus nasolakrimalis kiri9

17

Fluorescein clearance test dilakukan untuk melihat fungsi saluran ekskresi lakrimal. Uji ini dilakukan dengan meneteskan zat warna fluorescein 2% pada mata yang dicurigai mengalami obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya. Setelah itu pasien diminta berkedip beberapa kali dan pada akhir menit ke-6 pasien diminta untuk beringus (bersin) dan menyekanya dengan tissue. Jika pada tissue didapati zat warna, berarti duktus nasolakrimalis tidak mengalami obstruksi.6,10 Jones dye test juga dilakukan untuk melihat kelainan fungsi saluran ekskresi lakrimal. Uji ini terbagi menjadi dua yaitu Jones Test I dan Jones Test II. Pada Jones Test I, mata pasien yang dicurigai mengalami obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya ditetesi zat warna fluorescein 2% sebanyak 1-2 tetes. Kemudian kapas yang sudah ditetesi pantokain dimasukkan ke meatus nasal inferior dan ditunggu selama 3 menit. Jika kapas yang dikeluarkan berwarna hijau berarti tidak ada obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya. Pada Jones Test II, caranya hampir sama dengan Jones test I, akan tetapi jika pada menit ke-5 tidak didapatkan kapas dengan bercak berwarna hijau maka dilakukan irigasi pada sakus lakrimalisnya. Bila setelah 2 menit didapatkan zat warna hijau pada kapas, maka dapat dipastikan fungsi sistem lakrimalnya dalam keadaan baik. Bila lebih dari 2 menit atau bahkan tidak ada zat warna hijau pada kapas sama sekali setelah dilakukan irigasi, maka dapat dikatakan bahwa fungsi sistem lakrimalnya sedang terganggu. 6,9,10

Gambar 5. Irigasi mata setelah ditetesi fluorescein pada Jones dye test II9

18

Anel test merupakan suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi ekskresi air mata ke dalam rongga hidung. Tes ini dikatakan positif bila ada reaksi menelan. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi sistem ekskresi lakrimal normal. Pemeriksaan lainnya adalah probing test. Probing test bertujuan untuk menentukan letak obstruksi pada saluran ekskresi air mata dengan cara memasukkan sonde ke dalam saluran air mata. Pada tes ini, punctum lakrimal dilebarkan dengan dilator, kemudian probe dimasukkan ke dalam sackus lakrimal. Jika probe yang bisa masuk panjangnya lebi dari 8 mm berarti kanalis dalam keadaan normal, tapi jika yang masuk kurang 8 mm berarti ada obstruksi.6,10

Gambar 6. Anel Test9

Pemeriksaan penunjang juga memiliki peranan penting dalan penegakkan diagnosis dakriosistitis. CT scan sangat berguna untuk mencari tahu penyebab obstruksi pada dakriosistitis terutama akibat adanya suatu massa atau keganasan. Dacryocystography (DCG) dan dacryoscintigraphy sangat berguna untuk mendeteksi adanya kelainan anatomi pada sistem drainase lakrimal.9

Gambar 7. Probing Test9

19

Dakriosistography Lokasi obstruksi yang tepat dikonfirmasi dengan menyuntikkan pewarna radiopak ke dalam sistem nasolakrimal (fakriosistogram) kemudian digunakan sinar X untuk mengikuti passase zat pewarna melalui sistem.14

Gambar 8 : Conventional dacryocystography. Normal15

Gambar 9 : Conventional dacryocystography. Obstruksi komplit pada jalur lakrimal kanan (panah)15

IX. Diagnosis Banding

20

Sinusitis etmoidal akut, biasanya lebih sering terjadi pada anak. Dengan gejala berupa nyeri dan nyeri tekan diantara kedua mata dan di atas jembatan hidung, ditemukan juga hidung tersumbat.
6,16

Selulitis orbita, infeksi jaringan lunak pada rongga orbita di sekitar bola mata. Dengan gejala klinisnya berupa demam, nyeri pada daerah orbita yang disertai bengkak dan kemerahan. Dimana bola mata mengalami ptosis dengan lapangan pandang yang terbatas dan pasien merasa sakit saat menggerakan bola mata.6,16

Sinusitis frontal, hampir selalu bersama-sama dengan infeksi sinus ethmoidal. Penyakit ini terutama terjadi pada orang dewasa. Gejala klinis dari sinusitis frontalis berupa nyeri kepala yang khas, yang berlokasi di atas alis mata yang biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan berkurang hingga menjelang malam.6,16

Hordeolum merupakan peradangan supuratif kelenjar kelopak mata. Dikenal bentuk hordeolum internum dan eksternum. Horedeolum eksternum merupakan infeksi pada kelenjar Zeiss atau Moll. Hordeolum internum merupakan infeksi kelenjar Meibom yang terletak di dalam tarsus. Gejalanya berupa kelopak yang bengkak dengan rasa sakit dan mengganjal, merah dan nyeri bila ditekan. Hordeolum eksternum atau radang kelenjar Zeis atau Moll akan menunjukkan penonjolan terutama ke daerah kulit kelopak. 17

X. Penatalaksanaan Prinsip utama penatalaksanaan dari dakriosistitis adalah dengan

melakukan kompres hangat pada duktus lakrimalis serta pengurutan daerah sakus sehingga nanah bersih dari dalam kantung dan diberi antibiotik lokal, dan sistemik. Bila terlihat fluktuasi dengan abses pada sakus lakrimal maka dilakukan insisi untuk membuka dan membuang nanah. Bila kantung lakrimal telah tenang dan bersih maka dilakukan pemasokan pelebaran duktus nasolakrimal. Bila sakus tetap meradang dengan adanya obstruksi duktus nasolakrimal, maka dilakukan tindakan pembedahan dakriosistorinostomi atau operasi Toti. Pada operasi ini,

21

pembedahan ini dibuat osteotomi pada dinding depan dan bawah fossa lakrimal yang akan masuk pada meatus media rongga hidung. Tindakan pembedahan hanya, dilakukan apabila gejala peradangan sudah dapat diatasi terlebih dahulu.6 Pengobatan dakriosistitis pada anak (neonatus) dapat dilakukan dengan masase kantong air mata ke arah pangkal hidung. Dapat juga diberikan antibiotik amoxicillin/clavulanate atau cefaclor 20-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam tiga dosis dan dapat pula diberikan antibiotik topikal dalam bentuk tetes (moxifloxacin 0,5% atau azithromycin 1%) 17 atau menggunakan sulfonamid 4-5 kali sehari. 18 Pada orang dewasa, dakriosistitis akut dapat diterapi dengan melakukan kompres hangat pada daerah sakus yang terkena dalam frekuensi yang cukup sering. Amoxicillin dan chepalosporine (cephalexin 500mg p.o. tiap 6 jam) juga merupakan pilihan antibiotik sistemik yang baik untuk orang dewasa. Untuk mengatasi nyeri dan radang, dapat diberikan analgesik oral (acetaminofen atau ibuprofen), bila perlu dilakukan perawatan di rumah sakit dengan pemberian antibiotik secara intravena, seperti cefazoline tiap 8 jam. Bila terjadi abses dapat dilakukan insisi dan drainase. Dakriosistitis kronis pada orang dewasa dapat diterapi dengan cara melakukan irigasi dengan antibiotik. Sumbatan duktus nasolakrimal dapat diperbaiki dengan cara pembedahan jika sudah tidak radang lagi.6,19 Penatalaksaan dakriosistitis dengan pembedahan bertujuan untuk

mengurangi angka rekurensi. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan pada dakriosistitis adalah dacryocystorhinostomy (DCR). Di mana pada DCR ini dibuat suatu hubungan langsung antara sistem drainase lakrimal dengan cavum nasal dengan cara melakukan bypass pada kantung air mata. Dulu, DCR merupakan prosedur bedah eksternal dengan pendekatan melalui kulit di dekat pangkal hidung. Saat ini, banyak dokter telah menggunakan teknik endonasal dengan menggunakan scalpel bergagang panjang atau laser.19

22

Gambar 10. Teknik Dakriosistorinostomi Eksternal 7

Dakriosistorinostomi

internal

memiliki

beberapa

keuntungan

jika

dibandingkan dengan dakriosistorinostomi eksternal. Adapun keuntungannya yaitu, (1) trauma minimal dan tidak ada luka di daerah wajah karena operasi dilakukan tanpa insisi kulit dan eksisi tulang, (2) lebih sedikit gangguan pada fungsi pompa lakrimal, karena operasi merestorasi pasase air mata fisiologis tanpa membuat sistem drainase bypass, dan (3) lebih sederhana, mudah, dan cepat (ratarata hanya 12,5 menit). 20 Kontraindikasi pelaksanaan DCR ada 2 macam, yaitu kontraindikasi absolut dan kontraindikasi relatif
12

. Kontraindikasi relatif dilakukannya DCR

adalah usia yang ekstrim (bayi atau orang tua di atas 70 tahun) dan adanya mucocele atau fistula lakrimalis. Beberapa keadaan yang menjadi kontraindikasi absolut antara lain: Kelainan pada kantong air mata : Keganasan pada kantong air mata.

23

Dakriosistitis spesifik, seperti TB dan sifilis

Kelainan pada hidung : Keganasan pada hidung Rhinitis spesifik, seperti rhinoskleroma Rhinitis atopik

Kelainan pada tulang hidung, seperti periostitis

Gambar 11. Teknik Dakriosistorinostomi Internal13

XI. Komplikasi Penyulit dakriosistitis dapat berbentuk pecahnya pus yang mengakibatkan fistel sakus lakrimal, abses kelopak, ulkus dan selulitis orbita. Dakriosistitis dapat menjadi kronik sehingga sukar diobati. Adanya dakriosistitis merupakan kontraindikasi untuk melakukan tindakan bedah membuka bola mata seperti operasi katarak, glaucoma karena dapat menimbulkan infeksi intraocular seperti endoftalmitis ataupun panoftalmitis.6 XII. Prognosis Dakriosistitis sangat sensitif terhadap antibiotika namun masih berpotensi terjadi kekambuhan jika obstruksi duktus nasolakrimalis tidak ditangani secara tepat, sehingga prognosisnya adalah dubia ad malam. Akan tetapi, jika dilakukan pembedahan baik itu dengan dakriosistorinostomi eksternal atau

dakriosistorinostomi internal, kekambuhan sangat jarang terjadi sehingga prognosisnya dubia ad bonam. 21

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Gilliand G Grant. Dacryocystitis. [online] 02 Agustus 2005. [Cited 03 October 2011]; Available From URL: http://www.emedicine.com 2. Dacryocystitis. [online] Februari 2003. [Cited 02 October 2011]; From: http://www.merck.com/mmpe/print/sec20/ch228/ch228c.html 3. Bobbie Parwar, MD, MS; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA. 2011. Nasolacrimal System Anatomy. [serial online]. http://emedicine.medscape.com/article/835092-overview. [17 November 2011]. 4. Heckenlively J.R, Marmor M.F, Fisshman G.A, Weiber R.G. Orbit, Eyelids, and Lacrimal system. American Academy of Ophtalmology. 2003-2004 5. Vaughan DG, Asbury T, Riordon P. Palpebra & Aparatus Lakrimalis. Dalam : Suyono J (Editor). Oftalmology Umum (General Ophtalmology). Edisi 14. Jakarta : Widya Medika ; 2000. Hal. 92 93. 6. Ilyas Sidarta, Mailangkay H H B, Taim Hilman, dkk. Sistem lakrimal dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2. Jakarta: Sagung Seto; 2002. 7. AAO. 2007. Orbit, Eyelid, and Lacrimal System. Singapore:American Academy of Ophtalmology. 8. James Bruce, Chris Chew, Bron Anthony. Sistem lakrimal dalam Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta: Erlangga.; 2000. p: 57-9 9. Gilliland, G.D. 2009. Dacryocystitis. [serial online].

http://www.emedicine.com/. [19 September 2011]. 10. Mamoun, Tarek. 2009. Chronic Dacryocystitis. [serial online]. http:// eyescure.com/Default.aspx?ID=84. [19 September 2011]. 11. Bahar, Ardiansyah. 2009. Dakriosistitis. [serial online]. http://arbaa-

fivone.blogspot.com /2009/03/dakrisistitis.html. [19 September 2011]. 12. Ming ALS, Constable IJ. Lid, Lacrimal Apparatus and Orbit. In : Constable IJ (Editor). Color Atlas of Opthalmology. 3rd Edition. USA : World Science. P. 26.

25

13. Asheim J and Spickler E. CT Demonstration of Dacryolithiasis Complicated by Dacryocistitis. [online] December 2005. [cited03 October 2011]. Available fromURL : www.ajnr.org 14. Soepardi EA, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta : FKUI. Hal.151 15. Dacryocystography. [serial online]. Scielo.php.htm. [24 Oktober 2011]. 16. Kassir, Kari. 2007. Dacryocystitis. [serial online]. [19

http://www.doctorofusc.com/condition/document/237309.htm. September 2011].

17. Anonim. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF. Ilmu Penyakit Mata Ed.III. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo. 18. Mamoun, Tarek. 2009. Acute Dacryocystitis. [serial online].

http://eyescure.com/Default.aspx?ID=85. [19 September 2011]. 19. Sowka, J.W., Gurwood, A.S., dan Kabat, A.G. 2010. Review of Optometry, The Handbook of Occular Disease Management Twelfth Edition. [serial online]. http://www.revoptom.com/. [19 September 2011]. 20. Yuliani, Putri. 2009. Pendekatan Sederhana dan Evolusional Untuk Merekanalisasi Obstruksi Duktus Nasolakrimalis. [serial online].

http://www.scribd.com/doc/37289785/Journal-Reading-RekanalisasiObstruksi-Sistem-Lakrimalis#. [19 September 2011] 21. O'Brien, Terrence P. 2009. Dacryocystitis. [serial online].

http://www.mdguidelines.com/dacryocystitis.htm. [19 September 2011].

26

PRESBIOP

Presbiopia adalah merupakan bagian dari proses penuaan yang secara alamiah dialami oleh semua orang. Penderita akan menemukan perubahan kemampuan penglihatan dekatnya pertamakali pada pertengahan usia empat puluhan. Pada usia ini, keadaan lensa kristalin berada dalam kondisi dimana elastisitasnya telah banyak berkurang sehingga menjadi lebih kaku dan menimbulkan hambatan terhadap proses akomodasi, karena proses ini utamanya adalah dengan mengubah bentuk lensa kristalin menjadi lebih cembung. Organ utama penggerak proses akomodasi adalah muskulus siliaris, yaitu suatu jaringan otot yang tersusun dari gabungan serat longitudinal, sirkuler, dan radial. Fungsi serat-serat sirkuler adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula, yang merupakan kapsul di mana lensa kristalin barada di dalamnya. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa dapat mempunyai berbagai fokus baik untuk objek berjarak dekat maupun yang berjarak jauh dalam lapangan pandang. Jika elastisitas lensa kristalin berkurang dan menjadi kaku (sclerosis), maka muskulus siliaris menjadi terhambat atau bahkan tertahan dalam mengubah kecembungan lensa kristalin. 22 Penanganan presbiopia adalah dengan membantu akomodasinya

menggunakan lensa cembung (plus). Jika penderita presbiopia juga ngin memakai kacamata untuk penglihatan jauhnya, atau mempunyai status refraksi ametropia, maka ukuran dioptri lensa cembung itu diaplikasikan ke dalam apa yang disebut sebagai addisi. Addisi adalah perbedaan dioptri antara koreksi jauh dengan koreksi dekat. Berikut ini merupakan addisi rata rata yang ditemukan pada berbagai tingkatan usia : 22 40 tahun - +1,00 D. 45 tahun - +1,50 D. 50 tahun - +2,00 D. 55 tahun - +2,50 D. 60 tahun - +3,00 D. Dalam menentukan nilai addisi, penting untuk memperhatikan kebutuhan jarak kerja penderita pada waktu membaca atau melakukan pekerjaan sehari hari
27

yang banyak membutuhkan penglihatan dekat. Karena jarak baca dekat pada umumnya adalah 33 cm, maka lensa S +3,00 D adalah lensa plus terkuat sebagai addisi yang dapat diberikan pada seseorang. Pada keadaan ini, mata tidak melakukan akomodasi bila melihat obyek yang berjarak 33 cm, karena obyek tersebut berada pada titik focus lensa S +3,00 D tersebut. Jika penderita merupakan seseorang yang dalam pekerjaannya lebih dominan menggunakan penglihatan dekat, lensa jenis fokus tunggal (monofocal) merupakan koreksi terbaik untuk digunakan sebagai kacamata baca.22 Lensa bifocal atau multifocal dapat dipilih jika penderita presbiopia menginginkan penglihatan jauh dan dekatnya dapat terkoreksi. Selain dengan lensa kacamata, presbiopia juga dapat dikoreksi dengan lensa kontak multifocal, yang tersedia dalam bentuk lensa kontak keras maupun lensa kontak lunak. Hanya saja, tidak setiap orang dapat menggunakan lensa kontak ini, karena membutuhkan perlakuan dan perawatan secara khusus. Metode lain dalam mengkoreksi presbiopia adalah dengan tehnik monovision ( penglihatan tunggal ), di mana salah satu mata dikondisikan hanya bisa untuk melihat jauh saja, dan mata yang satunya lagi dikondisikan hanya bisa untuk melihat dekat. Alat koreksi yang dipakai bisa berupa lensa kacamata atau lensa kontak. Ada beberapa orang yang dapat menggunakan metode ini, sementara sebagian besar yang lain dapat pusing pusing atau kehilangan kedalaman persepsi atas obyek yang dilihat.22 Seiring dengan bertambahnya usia, maka organ tubuh kita satu persatu akan berkurang kemampuan fungsinya. Begitu juga mata kita, pada bagian lensa mata kita akan mengalami penurunan tingkat elastisitasnya dibanding saat masih muda. Keadaan untuk bisa mencembung dan memipih lensa karena kelenturannya ini disebut akomodasi. Jika tingkat akomodasi menurun maka akan mengalami kesulitan untuk melihat dekat/ baca, inilah yang disebut presbiopia. Presbiopia dapat dikoreksi dengan menggunakan kacamata monofocal maupun bifocal, fungsi kacamata monofocal hanya untuk kacamata baca, sedangkan kacamata bifocal dapat untuk mengkoreksi saat proses akomodasi.22

28