LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASFIKSIA NEONATUS

DISUSUN OLEH : Shidiq Widayanto P 272 200 10 158

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Politektik Kesehatan Surakarta Jurusan Keperawatan 2013

KONSEP DASAR ASFIKSIA A. Pengertian

Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Manjoer,2000). Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya (Saiffudin, 2001). Ada 3 derajat Asfiksiaa dari hasil Apgar diatas yaitu : 1. Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan. Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerahmerahan. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa. 2. Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang. Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali permenit, tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada. 3. Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada (Bobak, 2004).

B. Etiologi Asfiksia neonatorum biasanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu dengan komplikasi. Misalnya ibu dengan diabetes mellitus, preeklamsia berat atau eklamsia, eritoblastosis fetalis, kelahiran kurang bulan (< 34 minggu), kelahiran lewat waktu, plasenta previa, solusio plasentae, korioamnionitis, hidramnion dan oligohidramnion, gawat janin, serta pemberian obat anestesi atau narkotik sebelum kelahiran. Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989) adalah : 1. Asfiksia dalam kehamilan. a. Penyakit infeksi akut. b. Penyakit infeksi kronik. c. Keracunan oleh obat-obat bius. d. Uraemia dan toksemia gravidarum.

e. Anemia berat. f. Cacat bawaan. g. Trauma 2. Asfiksia dalam persalinan a. Kekurangan O2. i. ii. Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri). Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi darah ke uri. iii. iv. v. vi. vii. Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta. Prolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepaladan panggul. Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya. Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta. Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.

b. Paralisis pusat pernafasan i. ii. Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps. Trauma dari dalam : akibat obet bius.

C. Patofisiologi Pernafasan adalah peristiwa menghirup udara luar yang mengandung oksigen masuk kedalam tubuh (inspirasi) serta menghembus udara yang mengandung karbondioksida sebagai sisa oksidasi keluar dari tubuh (ekspirasi). Ada empat proses yang berhubungan dengan pernafasn yaitu : 1. Ventilasi pulmoner ; gerakkan pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar. 2. Arus darah melalui paru-paru ; darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbondiosi dari seluruh tubuh masauk ke paru-paru 3. Distribusi arus udara dan darah sedemikian rupa dalam jumlah yang tepat yang bisa dicapai untuk semua bagian 4. Difusi gas yang menembus membrane alveoli dan kapiler karbondioksida lebih mudah berdifusi daripada oksigen. Paru-paru adalah organ yang sangat penting dalam proses pernafasan. Paruparu adalah sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung (alveoli). Paru-paru terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Paru-paru kanan : Terdiri dari 3 lobus, lobus pulmo dekstra superior, medio dan lobus inferior 2. Paru-paru kiri : Terdiri dari pulmo sinistra superior dan lobus inferior

D. Tanda dan Gejala 1. Distres pernapasan (apnoe atau dispnoe) 2. Detak jantung < 100 x/mnt 3. Refleks/respon bayi lemah 4. Sianosis 5. APGAR skor 5 -7 6. Tonus otot menurun

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Penilaian APGAR skor 2. Analisa Gas Darah 3. Foto polos dada 4. USG kepala 5. Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit 6. Elektrolit darah 7. Gula darah 8. Baby gram 9. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan 10. Pengkajian spesifik

F. Penatalaksanaan Pada neonatus dengan asfiksia, resusitasi diberikan secepat mungkin tanpa menunggu perhitungan APGAR skor. Langkah resusitusi mengikuti ABC : A. mempertahankan jalan napas bebas, jika perlu dengan jalan intubasi endotrakeal. B. bangkitkan napas spontan dengan stimulasi faktil atau tekanan positif menggunakan bag and mask atau lewat pipa endotrakeal. C. pertahankan sirkulasi jika perlu dengan kompresi dada dan obat obatan. Pada asfiksia ringan, berikan bantuan napas dengan oksigen 100 % melalui bag and mask selama 15 30, bila dalam waktu 30 detik denyut nadi masih di bawah sternum sebanyak 120x/mnt.

Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera setelah lahir, usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau dikurangi kehilangan panas pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan untuk meringankan tubuh bayi, mengurangi evaporasi. Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas bagian atas, segera dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya kerusakan mukosa jalan nafas, spasmus larink atau kolaps paru. Bila bayi belum berusaha untuk nafas, rangsangan harus segera dikerjakan, dapat berupa rangsangan nyeri dengan cara memukul kedua telapak kaki, menekan tendon Achilles atau pada bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K.

G. Komplikasi Komplikasi dapat berupa perdarahan otak, edema otak, anuria atau oliguria, hiperbilirubinemia, enterokolitis, nekrotikans, kejang, koma dan tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks. Edema otak, perdarahan otak, anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia, enterokolitis, nekrotikans, kejang,

koma. Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks. 1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis. 2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan paru, edema paru. 3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans. 4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh. 5. Hematologi: dic

H. Diagnosis Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan

ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu diperhatikan Denyut jantung janin. Frekuensi normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his frekuensi turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai dibawah 100 x/ menit diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya. Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada, artinya akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan.

Oksigenisasi dan harus menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepaladapat merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.

I. Prognosis 1. Asfiksia Ringan :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan. 2. Asfikisia Berat : Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama

kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9 dapat menyababkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen,misalnya retardasi mental.

J. Penilaian Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Penilaian untuk melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu : 1. Penafasan 2. Denyut jantung 3. Warna kulit Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif (VTP).

K. Penanganan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu : 1. Memastikan saluran terbuka

a. Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm. b. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea. c. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka. 2. Memulai pernafasan a. Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan. b. Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi). 3. Mempertahankan sirkulasi a. Kompresi dada. b. Pengobatan.

PATHWAY

Persalinan lama, lilitan tali pusat, presentasi janin abnormal

Paralisis pusat pernafasan

Anestesi, obatobatan narkotik

Asfiksia

Janin kekurangan O2, kadar CO2 meningkat

Paru-paru berisi cairan

Nafas cepat

Suplai O2 ke paru menurun

Suplai O2 dlm darah menurun

Ggu metabolism & perubahan asam basa

Apneu

Kerusakan otak

Resiko ketdkseimbangan suhu tubuh

Asidosis respiratorik

DJJ & TD menurun

Kematian bayi

Ggu perfusi ventilasi

Janin tdk bereaksi thd rangsangan

Proses keluarga terhenti

Kerusakan pertukaran gas

Pola nafas tdk efektif

Resiko cedera Bersihan jalan tdk efektif

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASFIKSIA NEONATUS

A. Pengkajian 1. Biodata Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum. 2. Keluhan Utama Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas 3. Riwayat kehamilan dan persalinan Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau sungsang 4. Kebutuhan dasar a. Pola Nutrisi Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumonia b. Pola Eliminasi Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama pencernaan belum sempurna c. Kebersihan diri Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b dan b.a.k, saat b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya d. Pola tidur Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas 5. APGAR SKOR No. 1 2 3 Klinis Detak jantung Pernapasan Reflek waktu jalan napas dibersihkan 4 Tonus otot Lunglai Fleksi ektrimitas Fleksi kuat gerak aktif 0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 <100x/mnt Tidak teratur Menyeringai 2 >100x/mnt Tangis kuat Batuk / bersin

(lemas) 5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh merah, ekstrimitas biru Merah seluruh tubuh

6. Manifestasi Klinis Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular menurun. Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi menunjukan pernafasan megapmegap yang dalam, denyut jantung terus menerus, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin lama makin lemah TANDATANDA Tingkat kesadaran Tonus otot Postur Refleks tendo / klenus Mioklonus Refleks morrow Pupil Kejang-kejang EEG STADIUM I Sangat waspada Normal Normal Hyperaktif Ada Kuat Midriasis STADIUM II Lesu (letargia) Hipotonik Fleksi Hyperaktif Ada Lemah Miosis STADIUM III Pinsan (stupor), koma Flasid Disorientasi Tidak ada

Lamanya Hasil akhir

Tidak ada Tidak ada Tidak sama, refleks cahaya jelek Tidak ada Lazim Deserebrasi Normal Voltase rendah Supresi ledakan sampai 1aktifitas kejang- isoelektrik kejang 24 jam jika ada 24 jam sampai 14 Beberapa hari sampai kemajuan hari beberapa minggu Baik Bervariasi Kematian, defisit berat

7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama. b. Tanda-tanda Vital Pada umunya terjadi peningkatan respirasi c. Kulit Pada kulit biasanya terdapat sianosis

d. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak e. Mata Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya f. Hidung Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung. g. Dada Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan yang cepat h. Neurology / reflek Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam) i. Aktifitas Pergerakan hyperaktif j. Dada Inspeksi Bayi tampak lemah, ekstrimitas tampak sianosis, pernapasan cepat lebih dari 30 60 x/mnt, tangis bayi merintih (menyeringai) Auskultasi Detak jantung < 100x/mnt, suara napas terdengar Palpasi Ekstrimitas teraba dingin

B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak. 2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi 3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi. 4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius. 5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah. 6. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluar

C. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas lancar. NOC I : Bersihan jalan nafas , Kriteria Hasil : a. Rata-rata repirasi dalam batas normal. b. Pengeluaran sputum melalui jalan nafas. c. Tidak ada suara nafas tambahan. NOC II : Status Pernafasan : Pertukaran Gas Kriteria Hasil : a. Mudah dalam bernafas. b. Tidak adanya sianosis. c. PaCO2 dalam batas normal (35-45mmHg). d. PaO2 dalam batas normal (60-90 mmHg). e. Keseimbangan perfusi ventilasi NIC I : Suction jalan nafas Intervensi : 1. Tentukan kebutuhan oral atau suction tracheal. 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 3. Beritahukan tentang suction 4. Bersihkan daerah tracheal setelah suction selesai dilakukan 5. Monitor status oksigen klien, status hemodinamik segera sebelum, selama dan sesudah suction. NIC II : Resusitasi : Neonatus Intervensi : 1. Siapkan perlengkapan resusitasi sebelum persalinan. 2. Tes resusitasi bagian suction dan aliran O2 untuk memastikan dapat berfungsi dengan baik. 3. Tempatkan BBL di bawah lampu pemanas. 4. Masukkan laringoskopy untuk memmvisualisasi trachea untuk menghisap mekonium.

5. Intubasi dengan endotracheal untuk mengeluarkan mekonium dari jalan nafas bawah. 6. Berikan stimulasi taktil pada telapak kaki atau punggung bayi. 7. Monitor respirasi 8. Lakukan auskultasi untuk memastikan ventilasi yang adekuat.

2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi, hiperventilasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas menjadi efektif. NOC : Status respirasi : ventilasi Kriteria Hasil : a. Klien menunjukkan pola nafas yang efektif. b. Ekspansi dada simetris. c. Tidak ada bunyi nafas tambahan. d. Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal. NIC : Manajemen jalan nafas Intervensi : 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan lendir. 2. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. 3. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi. 4. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan pemakaian alat bantu nafas. 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.

3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pertukaran gas teratasi. NOC I : Status respiratori : pertukaran gas Kriteria Hasil : a. Tidak sesak nafas b. Fungsi paru dalam batas normal

c. Hasil laboratorium dalam batas normal (AGD :) NOC II : Status respiratorius : Pertukaran gas Kriteria hasil : a. b. NIC Tidak sesak nafas Fungsi paru dalam batas normal

: Manajemen asam basa Intervensi : 1. Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman nafas dan produksi sputum. 2. Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri. 3. Pantau hasil AGD.

4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan resiko cedera dapat di cegah. NOC : Pengetahuan : Keamanan anak Kriteria Hasil : a. Bebas dari cedera atau komplikasi. b. Mendiskripsikan aktifitas yang tepat dari level perkembangan anak. c. Mendiskripsikan teknik pertolongan pertama. NIC : Kontrol Infeksi Intervensi : 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi. 2. Pakai sarung tangan steril. 3. Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir, perhatikan pembuluh darah dan adanya anomaly.

5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan di harapkan suhu tubuh normal. NOC I : Termoregulasi : neonates

Kriteria Hasil : a. Temperatur badan dalam batas normal (36-37,5oC). b. Tidak terjadi distress pernafasan. c. Tidak gelisah. d. Perubahan warna kulit.

NIC I

: Perawatan hipotermi. Intervensi : 1. Hindarkan klien dari kedinginan dan tempatkan pada lingkungan yang hangat. 2. Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, missal fatigue, apatis, perubahan warna kulit, dll. 3. Monitor temperature dan warna kulit. 4. Monitor adanya bradikardi. 5. Monitor status pernafasan.

NIC II

: Temperatur reguasi Intervensi : 1. Monitor temperature BBL setiap 2 jam sampai suhu stabil. 2. Jaga temperature suhu tubuh bayi agar tetap hangat. 3. Tempatkan BBL pada inkubator.

6. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan koping keluarga adekuat. NOC I : Koping keluarga Kriteria Hasil : a. Percaya dapat mengatasi masalah. b. Mempunyai rencana darurat. c. Mengatur ulang cara perawatan. NOC II : Status Kesehatan keluarga Kriteria Hasil : a. Status kekebalan anggota keluarga. b. Anak mendapat perawatan tindakan pencegahan. c. Kesehatan fisik anggota keluarga baik.

NIC I

: Pemeliharaan proses keluarga Intervensi : 1. Tentukan tipe proses keluarga 2. Identifikasi efek pertukaran peran dalam proses keluarga. 3. Bantu anggota keluarga untuk menggunakan mekanisme support yang ada dan merencanakan strategi normal dalam segala situasi.

NIC II

: Dukungan keluarga Intervensi : 1. Pastikan anggota keluarga bahwa klien memperoleh

perawatan yang baik. 2. Tentukan prognosis beban psikologi dari keluarga. 3. Berikan harapan realistic. 4. Identifikasi alam spiritual yang di berikan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius

Santosa, B. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Prima Medika

Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Criteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC

Saifudin. A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Straight. B. R. 2004. Keperawatan Ibu Baru Lahir. Edisi 3. Jakarta : EGC terdapat pada http://www .f ree we bs.com/asfiksia/pola cedera asfiksia.htm