BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Agama Tanggal masuk : Ny.

S : 70 tahun : Perempuan : Tidak bekerja : Islam : 24 Januari 2013 pukul 19.00 WIB

Status pernikahan: Menikah Dirawat yang ke : I (Pertama) Tanggal periksa : 25 Januari 2013 pukul 07.00 WIB II. ANAMNESA Alloanamnesa dari anak pasien KELUHAN UTAMA Mengalami kejang KELUHAN TAMBAHAN Lemah pada tangan dan kaki kiri dan terjadi kejang lagi saat tiba di RS disertai penurunan kesadaran. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kejang pertama terjadi 1 jam SMRS berupa kaku pada tangan dan kaki kiri serta mulut mencong ke kiri. Kejang timbul setelah makan malam dan berlangsung selama 5 menit tanpa disertai penurunan kesadaran. Sebelum timbul kejang, pasien mengeluh baal dan lemas pada tangan dan kaki kiri pada saat makan malam. Tidak lama kemudian timbul kejang dan pasien dibawa ke UGD RSPAD Gatot Subroto. Pada saat di UGD, timbul kejang

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|1

yang kedua berupa kaku yang lebih hebat pada tangan dan kaki kiri disertai penurunan kesadaran. Dokter kemudia memberi diazepam injeksi 5mg dan kejangnya hilang. Sakit kepala disangkal, mual dan muntah disangkal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang sama : +, tidak terkontrol : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal - Hipertensi - Diabetes Melitus - Sakit jantung - Trauma kepala - Kegemukan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak Ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

RIWAYAT KELAHIRAN/ PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN Tidak diketahui III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 88 x/menit : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : Tidak teraba membesar : Tampak sakit sedang : Cukup

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|2

Jantung

: BJ I - II, regular, Gallop (-), Murmur (-)

Paru

: SN vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Hepar Lien Ekstemitas

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal : Cm, E4 M6 V5 : Berbaring Telentang : Tidak dapat dinilai : Tidak ada

KEPALA Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan : Normocephal : Simetris : Tidak ada : Tidak ada

LEHER Sikap : Normal

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|3

Gerakan Vertebra Nyeri tekan

: Bebas kesegala arah : Normal : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

NERVI CRANIALIS N I. Olfaktorius N II. Optikus Ketajaman pengelihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus : Normal : Normal : Normal : Tidak dilakukan : Sulit dinilai

N III. Occulomotorius/ N IV. Trochlearis /N VI. Abduscen Ptosis Strabismus Nistagmus Exopthalmus Enopthalmus Gerakan bola mata Lateral Medial Atas medial Bawah medial Atas : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal Normal Normal Normal Normal Normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|4

Bawah Pupil Ukuran 3 mm Bentuk Iso/anisokor Posisi Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung N V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Tengah Bawah Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin N VII. Fasialis Pasif Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Aktif Mengerutkan dahi Mengerutkan alis

: Normal

Normal

: 3 mm : Bulat : Isokor : Sentral : (+) : (+) Sentral (+) (+)

: Normal : Simetris : Normal : Normal : Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

: Simetris : Simetris : Simetris : Simetris

: Simetris : Simetris

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|5

 Menutup mata Meringis

: Kuat menahan tahanan pemeriksa : Asimetris, lipatan

nasolabialis kiri lebih datar, sudut mulut kanan terangkat. Menggembungkan pipi terangkat Gerakan bersiul rendah Daya pengecapan lidah 2/3 depan Hiperlakrimasi Lidah kering N VIII. Vestibulocochlearis Mendengan suara gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji Tes swabach Tes rinne Tes webber N IX. Glosopharingeus Arcus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Reflek muntah N X. Vagus Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara : Kuat angkat, reguler : Simetris : Dapat mengucapkan kata-kata dengan jelas : Simetris : Di tengah : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : (+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan (+) : (-) : Tidak dilakukan : (-) : Sudut mulut kiri lebih : Asimetris, pipi kiri tidak

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|6

Menelan N XI. Accesorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu N XII. Hipoglosus Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah SISTEM MOTORIK Trofi

: Tidak ada gangguan

: Normal : Simetris : Simeteris

: Deviasi ke kiri : Normal : Tidak ada : Baik : Tidak ada

: Normotrofi NormoEutrofi Normotrofi Normotrofi Terbatas Terbatas 3333 4444 Normotonus Normotonus

Gerakan Kekuatan Tonus

: :

Bebas Bebas 5555 5555

: Normotonus Normotonus

SISTEM REFLEKS REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles : : : : Kanan (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+)

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|7

Refleks Periosteum

: tidak dilakukan

Refleks Permukaan : Dinding perut Cremaster Spinchter Anii : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Refleks Patologis : Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus paha Klonus kaki SISTEM SENSIBILITAS Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil Proprioseptif Vibrasi Posisi Tekan dalam : : : : : : : : : :

kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

: (+) : (+)

(+) (+)

: Tidak dapat dilakukan

: Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg Tes tandem Tes fukuda : Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|8

Disdiadokinesis Reboun phenomenon Dismetri Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk Tes tumit lutut FUNGSI OTONOM Miksi memakai kateter Inkontinensia Retensi Anuria Defekasi Inkontinensia Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi emosi Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi kognisi IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium

: Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan : Tidak dapat dilakukan : (+) : (+) : (+)

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia tanggal 23 Januari 2013: Jenis Pemeriksaan Darah rutin Hemoglobin 12 16 gr/dL 14.1 Nilai Rujukan 23/01/2013

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

|9

Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Glukosa sewaktu

37 47 % 4,3 6,0 juta/uL 4800 10800 /uL 150000 400000 /uL 80 96 fl 27 32 pg 32 36 gr/dL 20 50 mg/dL 0,5 1,5 mg/dL 135 145 mEq/L 3,5 5,0 mEq/L* 95 105 mEq/L* < 140 mg/dL

42 5.1 11200* 207000 82 28 34 39 0.7 144 5.1 107 96

Hasil pemeriksaan laboratorium kimia dan urinalisa 23 Januari 2013: Jenis Pemeriksaan Kimia Klinik pH pCO2 pO2 Bikarbonat (HCO3) Kelebihan Basa (BE) Saturasi O2 Nilai Rujukan 7,37 7,45 33 44 mmHg 71 104 mmHg 22 - 29 mmol/L (-2) 3 94 98% Saat Ini 7.284* 35.6 193.6* 17.0* -0.2 99.6*

Foto thoraks pada tanggal 23 Januari 2013

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 10

Kesan: kardiomegali dengan aorta engolasi dan kalsifikasi. Pulmo dalam batas normal. CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 24 Januari 2013

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 11

Kesan: Perdarahan intraparenkim dari kapsula eksterna kanan yang meluas ke basal ganglia dan thalamus kanan sampai ke lobus temporalis kanan dengan estimasi volume 15,4cc disertai perifokal edema disekitarnya dan herniasi subfalcine ke kiri sebesar 0,43 cm

V. RESUME

ANAMNESIS Pasien perempuan usia 70 tahun datang dengan keluhan utama kejang. Kejang terjadi sebanyak 2 kali berupa kaku pada tangan dan kaki kiri berlangsung selama 5 menit disertai penurunan kesadaran dan mengalami lemas pada tangan dan kaki kiri. PEMERIKSAAN FISIK

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 12

Status interna KU Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status neurologi Kesadaran Nervus cranialis Sistem motorik : Compos Mentis (E4 M6 V5) GCS 15 : Parese N. VII sinestra tipe sentral Parese N. XII sinestra tipe sentral : Bentuk Gerakan Kekuatan Tonus Sistem refleks = Normotrofi Bebas Terbatas Bebas Terbatas 5555 5555 = Normotonus : (+) / (+) : (-) 3333 4444 Tanda Rangsang Meningeal : (-) : 140/90 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : Tampak sakit sedang

: Refleks fisiologis Refleks patologis

VI. DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologi : Hemiparese sinestra tipe UMN, parese N.VII dan N.XII sinestra tipe sentral :Kapsula eksterna kanan, basal ganglia kanan, thalmus kanan, dan lobus temporalis kanan : Stroke Hemoragik

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 13

Diagnosa banding 1. Epilepsi 2. Vaskuler Stroke hemoragik/ non hemoragik 3. Infeksi Meningoensefalitis 4. Trauma 5. Tumor otak 6. Gangguan keseimbangan elektrolit VII.PENATALAKSANAAN Pengelolaan umum : Breathing Nafas spontan Blood Pantau tekanan darah (TD pasien 140/90 mmHg) Brain Cegah TIK meningkat dan cegah timbul kejang Bladder Pasien dipasang kondom kateter untuk urinasi. Bowel Kebutuhan cairan dan kalori terus dipantau, dan pasien masih dapat makan dan minum secara normal. Medikamentosa Brain act Vit K Vit C Omz Simvastatin Diuretik (anti udem otak) : 2 x 500mg : 3 x 1 amp : 1 x 400 mg : 1 x 20 mg : 1 x 20 mg : Mannitol 20% IV, dengan dosis 1-1,5 g/ kgBB dan dilanjutkan 4 x 125 cc ( 0,5 g/kgBB ) Phenitoin Mobilisasi bertahap : 3 x 100 mg Non medikamentosa

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 14

Rehabilitasi fisioterapi (terapi posisi, terapi okupasi)

Pemeriksaan anjuran Laboratorium Darah Rutin : Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah, Elektrolit : Na, K, Cl EEG VIII. PROGNOSIS ad vitam ad fungsionam ad sanam ad cosmeticum : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 15

BAB II ANALISA KASUS Pada pasien ini di diagnosa Hemiparese sinestra tipe UMN, parese N.VII dan N.XII sinestra tipe sentral, dengan diagnosa topisnya pada kapsula eksterna kanan, basal ganglia kanan, thalmus kanan, dan lobus temporalis kanan dan diagnosis etiologinya adalah Stroke Hemoragik
Pada pasien ini didiagnosa stroke berdasarkan:

1. Anamnesa, adanya : Usia 70 tahun Usia lanjut faktor risiko indepeden terjadinya stroke. Semakin tua usia maka resiko terkena strokenya pun semakin tinggi. mengalami kelemahan anggota gerak atas dan bawah kiri Terjadi hemiparesis Sinistra yg merupakan gejala klinis stroke Terjadi paresis N.VII & N.XII sinestra tipe sentral Onset mendadak Onset saat sedang beraktifitas Kejang Penurunan kesadaran Gejala Onset atau awitan Saat onset Peringatan Nyeri kepala Kejang Muntah Penurunan kesadaran Stroke hemoragik Mendadak Sedang aktif +++ + + +++ Stroke non hemoragik Mendadak Istirahat +

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 16

Riwayat hipertensi

2. Pemeriksaan Tanda Vital Tekanan darah : 140/90 mmHg Grade Tekanan Darah Normal Normal tinggi Hipertensi grade I Hipertensi grade II Hipertensi grade III Hipertensi grade IV 3. Pemeriksaan nervus cranialis Garis nasolabial kiri lebih rata dari kanan Mulut tertarik ke kanan saat meringis Sudut mulut kiri turun Parese nervus VII sinistra tipe sentral Sistolik 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 >210 Diastolik 80-84 85-89 90-99 100-109 100-119

- Lidah miring ke kiri Parese nervus XII sinistra tipe sentral 4. Pemeriksaan motorik Gerakan pada ekstremitas kiri terbatas Kekuatan motorik kanan lebih kuat dari kiri Ekstremitas kiri : refleks fisiologis meningkat Atrofi: (-) Penurunan kekuatan motorik kiri = hemiparese sinistra UMN No. 1 2 3 Kelumpuhan tipe UMN Spastik (kaku) Refleks fisiologis meningkat Refleks patologis (+) Kelumpuhan tipe LMN Flaksid (Lemas) Refleks fisiologis menurun Refleks patologis (-)

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 17

Atrofi otot (-)

Atrofi otot (+)

5. Algoritme dan penilaian dengan skor stoke Algoritme stoke Gajah Mada, didapat : Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Reflex babinsky (-) stroke perdarahan intraserebral

Siriraj Stroke Score (SSS) = 1,5 SSS > 1 = Stroke hemoragik Kesadaran = 2,5 Muntah = 0 Nyeri kepala = 0 Tekanan darah (diastole) = 11 Ateroma = 0 Konstanta = -12 : Tidak (0) x (-3) : 110 x 10% : Tidak (0) x2 : Tidak (0) x2 : Mengantuk (1) x 2,5

Djoenadi Stoke Score, didapat :

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 18

Permulaan serangan = 6,5 Waktu serangan = 6,5 Sakit kepala waktu serangan = 0 Muntah = 0 Kesadaran = 10 Tekanan darah sistolik = 1 Tanda rangsang selaput otak = 0 Pupil = 5 Fundus okuli = 0 Total Score = 21,3

: Mendadak (menit 1 jam) : Bekerja (aktifitas) : Tidak ada : Tidak ada : Menurun mendadak (menit-jam) : Tinggi (>140/100 mmHg) : Tidak ada kaku kuduk : Isokor : Normal

Total score 20 Stroke hemoragik

6. Pemeriksaan penunjang Foto thoraks Kesan: kardiomegali dengan aorta engolasi dan kalsifikasi. Pulmo dalam batas normal. CT scan kepala Merupakan GOLD STANDART untuk menentukan jenis stroke. Pada pasien ini hasil pemeriksaan CT scan tanpa kontras memperlihatkan gambaran lesi hiperdens gambaran hemoragikLaboratorium Tujuan pemeriksaan laboratorium adalah mencari adanya faktor resiko yang dapat mencetuskan stroke.

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 19

7.

Penatalaksanaan Pengobatan pada pasien stroke bertujuan untuk memperbaiki aliran darah

ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stoke dibagi menjadi :
Pengelolaan umum (5B)

1. Breathing Jalan nafas harus terbuka, hisap lendir dan slem untuk mencegah kekurangan oksigen. Dijaga agar oksigenasi, ventilasi baik, dan cegah terjadinya aspirasi. Sedangkan pada pasien dengan GCS < 8 dapat dilakukan intubasi. Pada kasus ini pasien dengan GCS 15 dan dapat bernafas spontan , sehingga pemberian oksigen hanya bila pasien merasa sesak. 2. Blood Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh di turunkan pada tahap awal karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah > 180/100 mmHg (hemoragik) dan > 220/120 mmHg (iskemik). Penurunan tekanan darah maksimal 20%. Pantau tekanan darah setiap hari. 3. Brain Atasi peningkatan TIK atau udem otak dengan pemberian mannitol 20% 11,5 mg/ kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 mg/kgBB). Obat golongan neurotonik juga diberikan, pada kasus ini diberikan takelin injeksi 2x500 mg untuk melindungi sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan vitamin Neurobion (Vit B1,B6,B12) 2 X 500mg. 4. Bladder Dipasang kateter dengan tujuan balans cairan dan menghindari kemungkinan adanya retensi urin dan mencegah terjadinya infeksi saluran kemih. 5. Bowel

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 20

Pasang IVFD RL 20 tpm / menit untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit. Pasang NGT untuk mencukupi kebutuhan cairan dan kalori bila ada kesulitan menelan, jaga defekasi agar tetap teratur. Pada pasien tidak ada gangguan menelan sehingga tidak diperlukan pemasangan NGT, pasien dapan makan dan minum per oral. Mencegah serangan ulang Stoke lebih mudah terjadi pada seseorang yang memiliki faktor resiko, antara lain : 1. Non modifiable : umur, jenis kelamin, genetic/keturunan 2. Modifiable Behavior Merokok Unhealthy diet : lemak, tinggi garam, tinggi gula, asam urat, kolesterol Alkoholik Obat-obatan : narkoba, pil kontrasepsi, anto koagulan, antiplatelet Penyakit jantung Hipertensi Kencing manis (DM) Infeksi : AIDS, lupus, arteritis Gangguan ginjal Obesitas Penyakit Kelainan Darah

Physiological

Pada kasus ini pasien memiliki beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya stroke antara lain : Usia Riwayat hipertensi

Untuk pencegahan terjadinya stroke berulang, yaitu: Pencegahan :

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 21

Gaya hidup sehat: Pola makan sehat Olah raga teratur Menghindari kecemasan

Mengendalikan faktor resiko: Hipertensi dan jantung: Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg

8. Prognosis

1. Ad vitam ad bonam karena tanda vital yang stabil, keadaan umum yang cukup baik, dan kesadaran pasien yang selalu dalam keadaan kompos mentis, secara keseluruhan dapat dinilai baik. 2. Ad fungsional dubia ad bonam karena pada pasien ini ditemukan adanya perbaikan dari gejala yang di timbulkan stroke. 3. Ad sanam dubia ad bonam karena tergantung kepatuhan pasien dalam mengikuti terapi untuk mengurangi atau menghilangkan gejala sisa. 4. Ad cosmeticum dubia ad bonam karena mulut pasien masih sedikit tertarik ke kanan.

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

| 22