BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang

Ekstraksi gigi dilakukan untuk sejumlah alasan, termasuk karies, trauma, penyakit periodontal, impaksi dan kebutuhan perawatan ortodontik.Ekstraksi dicapai dalam dua tahap. Pada tahap pertama, gigi dipisahkan dari jaringan lunak yang mengelilinginya menggunakan desmotom atau elevator; selama tahap kedua, gigi diangkat dari soket menggunakan tang atau elevator. Sejumlah prosedur dalam kedokteran gigi (termasuk ekstraksi gigi) dapat menyebabkan perdarahan baik secara primer maupun sekunder.Perdarahan primer didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi sampai dua puluh empat jam dari pembedahan. Sedangkan perdarahan sekunder terjadi setelah 24 jam prosedur pembedahan. Hal tersebut diakibatkan oleh hemostasis yang tidak adekuat saat operasi. Perdarahan primer dan sekunder dapat menyebabkan syok hipovolemik. Penyebab paling umum dari hipotensi post-operatif adalah hipovolemia yang berarti kurangnya volume intravaskular. Tehnik non-operatif awal dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan seperti memberikan tekanan secara lokal.Cara yang paling efektif untuk mencapai hemostasis adalah dengan mengaplikasikan tampon secara langsung pada soket ekstraksi dengan tekanan yang adekuat, kemudian pasien diinstruksikan untuk tetap menggigit tampon tersebut selama beberapa waktu. Untuk kasus yang lebih sulit, dapat dilakukan penjahitan serta aplikasi trombin topikal pada sepotong spons gelatin yang dapat diserap di dalam soket ekstraksi.

Perdarahan juga dapat diatasi dengan menggunakan bahan alam seperti daun teratai (Nymphaea rubra Roxb.).Masyarakat telahmenggunakan secara empiris berbagai tanaman obat, antara lain daun bandotan (Ageratum conyzoides L.) sebagai tanaman herbal tradisional untuk penyembuhan luka, anti-inflamasi, analgesik dan agen emostatik.

Rumusan Masalah

Permasalahan yang akan dibahas pada paper ini adalah: 1. Mekanisme perdarahan pasca ekstraksi gigi. 2. Patologi yang diakibatkan dari pendarahan pasca ekstraksi gigi 3. Penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi. Tujuan

Tujuan penulisan paper ini adalah: 1. Memahami mekanisme terjadinya perdarahan pasca ekstraksi gigi. 2. Mengetahui apa saja patol;ogi yang disebabkan dari pendarahan ekstraksi gigi 3. Mengetahui pencegahan dan penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi.

BAB II PEMBAHASAN

Definisi Perdarahan : Menurut Woodruff (1974), perdarahan adalah keluarnya darah dari sistem vascular. Perdarahan mungkin merupakan komplikasi yang paling ditakuti karena bisa mengancam kehidupan pasien dan menyebabkan kematian. Perdarahan dapat dikatakan normal apabila terjadi selama 5 hingga 20 menit setelah pencabutan, meskipun dalam beberapa jam setelahnya masih terjadi sedikit perdarahan. Sedangkan Pedlar dan Frame (2001) menyatakan bahwa perdarahan normal pasca ekstraksi akan berhenti setelah tidak lebih dari 10 menit. Perdarahan dikatakan eksternal apabila perdarahan terlihat pada permukaan atau pada salah satu lubang pada tubuh. Sedangkan perdaraha internal merupakan perdarahan yang terjadi kemudian masuk dalam jaringan. Perdarahan dibagi menjadi 3 macam, yaitu : perdarahan primer, reaksioner dan perdarahan sekunder. Perdarahan primer terjadi saat mengalami luka pada suatu jaringan sebagai akibat langsung dari rusaknya pembuluh darah. Perdarahan reaksioner terjadi dalam 48 jam setelah operasi. Menurut Starshak (1980), perdarahan reaksioner ini terjadi ketika tekanan darah mengalami peningkatan tokal, yang membuka dengan paksa pembuluh darah yang dilapisi oleh sesuatu yang natural maupun artifisial. Sedangkan menurut Woodruff (1974), perdarahan reaksioner terjadi pada 24 jam setelah terjadinya luka. Perdarahan ini dapat terjadi karena pergeseran benang jahit atau pergeseran bekuan
3

darah dan mengakibatkan meningkatnya tekanan darah yang menyebabkan terjadinya perdarahan. Perdarahan sekunder terjadi setelah 7-10 hari setelah luka atau operasi. Perdarahan sekunder ini terjadi akibat infeksi yang menghancurkan bekuan darah atau mengulserasi dinding pembuluh darah. Karena perdarahan ini disebabkan oleh infeksi, maka agen-agen antibakteria perlu diberikan kepada pasien. Woodruff (1974) juga mengatakan bahwa perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi perdarahan pada arteri, vena, ataupun pada pembuluh kapiler. Perdarahan arteri dapat dikenali dari warna darah yang keluar berwarna merah cerah atau semburan darahnya bersamaan dengan detak jantung. Perdarahan vena darahnya berwarna merah gelap, alirannya kontinu, dan ritmeya sesuai pernafasan, bukan detak jantung. Pada perdarahan kapiler darah keluar secara perlahan dari permukaan yang kasar.

Etiologi Perdarahan : Pendarahan pasca ekstrakksi gigi dapat berupa : Primer terjadi sewaktu pencabutan. Reaksioner terjadi jika arteriole membesar sewaktu efek adrenalin dalam anastesi local hilang. Sekunder sebagai akibat dari infeksi. Hanya infeksi virulen yang menyebabkan perdarahan dalam waktu 24 jam setelah pencabutan gigi. Soket yang tidak infeksi biasanya tidak mengalami pendarahan selama 48 jam.

Atau mungkin ada faktor-faktor lokal yang lain, seperti : 1. Peradangan gingival yang sudah ada akan menyebabkan pasokan darah meningkat pada pembuluh yang membesar.

2. Gingiva terkoyak. Pembuluh yang terkoyak tidak bisa mengecil dan retraksi. 3. Fraktur processus alveolar (tuberositas). Sebagian disebabkan oleh koyaknya pembuluh darah, dan sebagian lagi disebabkan mobilitas pada bagian yang fraktur. 4. Fraktur rahang (jarang). 5. Tumor yang tidak dikenal (sangat jarang). Perdarahan adalah salah satu komplikasi pencabutan yang harus diperhatikan oleh dokter gigi ketika melakukan pencabutan gigi. Oleh karena itu, pencegahan perdarahan sangat perlu untuk dikuasai oleh seorang dokter gigi. Dalam hal ini pasien harus dianamnesis terlebih dahulu apakah pada pencabutan sebelumnya pernah terjadi perdarahan. Jika ada sejarah perdarahan post ekstraksi yang ditemukan, maka sangat penting untuk memastikan dalam berapa lama perdarahan terjadi dan bagaimana menghentikan perdarahan Perdarahan pasca ektraksi dapat terjadi karena factor lokal maupun factor sistemik. Sekitar 90% kasus perdarahan pasca ekstraksi diakibatkan oleh factor lokal. Faktor lokal dapat berupa kesalahan dari operator ataupun juga kesalahan yang dilakukan oleh pasien ekstraksi sendiri. Faktor lokal akibat kesalahan operator dapat berupa trauma yang berlebihan (pada jaringan lunak khususnya) akibat tindakan ekstraksi yang dilakukan secara tidak hati-hati atau traumatik. Sedangkan factor lokal yang sibebakan oleh kesalahan pasien dapat berupa tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien, tindakan pasien seperti penekanan soket dengan menggunakan lidah atau kebiasaan pasien menghisap-hisap area soket gigi, serta kumur-kumur berlebihan oleh pasien pasca ekstraksi. Selain factor lokal, perdarahan pasca operasi juga dapat dipengaruhi factor sistemik. Faktor sistemik ini merupakan keadaan pasien dengan kelainan-kelainan sistemik tertentu, yang dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan, seperti pasien dengan kelainan hemoragik, seperti : hemophilia atau terjadi gangguan pembekuan darah; pasien Diabetes Mellitus, pasien dengan hipertensi, pasien dengan kelainan kardiovaskular; pasien dengan

penyakit hati dan menderita sirosis; pasien yang sedang mengkonsumsi obat-obatan antikoagulan; atau pasien yang sedang mengkonsumsi agen-agen nonsteroid.

Pencegahan : Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkap Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi perdarahan yang meliputi :

Bila telah diketahui sebelumnya bahwa pasien memiliki tendensi perdarahan Mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis (pembekuan darah)

Pernah dirawat di RS karena perdarahan Spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil Riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri Mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan Willebrands syndrome dan hemophilia Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada herediter,misalnya von

riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca

ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik. Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae .

Penatalaksanaan Perdarahan pasca Ekstraksi Gigi : Yang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik. Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir. Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerah perdarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi. Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa. Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl 3.0, dan catgut 3.0.Perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara intravena atau intra muskuler. Apabila setelah ekstraksi gigi terjadi perdarahan, kita harus bersikap tenang dan mampu berpikir jernih untuk menganalisis penyebab perdarahan. Lihat kondisi pasien, cek tanda vital, dan bila semua dalam keadaan normal, segera periksa daerah yang mengalami perdarahan. Bersihkan soket secara cermat dan lakukan tindakan sesuai kondisi yang ada. Apabila terjadi perdarahan, maka ada beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan : Tekanan adalah tindakan segera,baik tekanan dengan tangan atau tekanan tidak langsung dengan perban. Menutupnya dengan sepon kasa atau Gelfoam bertekanan Klem atau pengikatan digunakan untuk mengontrol pendarahan dari pembuluh darah Klip hemostatik, digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat. Elektrokauterisasi, untuk pendarahan dari pembuluh yang kecil atau rembesan Bahan-bahan hemostatik: Spon gelatine penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan menimbulkan beku darah. Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik mempercepat pembekuan darah. Haemostat kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat) yang memicu agregasi platelet.

Thrombin hewan topical (trombinar, thrombostat) yang membekukan fibrinogen dengan segera.

Jika terjadi perdarahan, maka ada beberapa golongan obat-obatan yang perlu untuk diingat dan diperhatikan, antara lain : 1. Antikoagulan. Beberapa pasien menggunakan obat antikoagulan karena berbagai alas an; pada wanita muda untuk thrombosis vena dalam yang berulang, pria usia pertengahan untuk infark miokardium atau penggantian katup jantung, orang tua untuk menghindari stroke. Periksa riwayatnya. 2. Aspirin adalah antikoagulan ringan. Beberapa pasien mendapat dosis aspirin yang teratur untuk mengurangi agregasi platelet dan menghindari thrombosis. Dosis ini demikian kecil sehingga tidak membuat perbedaan yang nyata pada pendarahan dari lesi di dalam mulut. Contohnya, dosis besar yang diberikan pada penderita arthritis rumatoid, akan memberikan efek yang nyata dalam memperpanjang waktu bekuan. Pasien yang kesakitan bisa saja meminum dosis yang lebih besar dari dosis yang disarankan, dan tidak menyadari kandungan preparat analgesiknya. Periksa riwayat penyakit. 3. Hemofilia atau penyakit Crismas. Bila kondisi ini cukup parah sehingga menimbulkan perdarahan spontan dari dalam mulut, pasien kemungkinan besar telah mengetahui bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Namun, bentuk yang ringan, dapat disamarkan oleh perdarahan dari pencabutan gigi dan umumnya timbul berupa perdarahan reaksioner. 4. Kelainan darah. Leukimia dan trombositopenia dapat menyebabkan perdarahan spontan dari gingival atau perdarahan yang membingungkan sehabis pencabutan gigi. Umumnya, ada tanda-tanda lain dari penyakit ini dan jarang sekali pasien dating ke dokter gigi tanpa mengetahui keberadaan penyakit ini. Walaupun

demikian, rembesan darah dari gingival yang terus menerus, sebaiknya dipertimbangkan dengan serius dan semua tindakan bedah ditunda sampai kondisi medis pasien yang sebenarnya diketahui. 5. Pasien menjadi sangat cemas karena mengalami perdarahan dalam mulut. Hal ini sendiri dapat menaikkan tekanan darah dan membantu terjadinya perdarahan. Selain itu, rasa cemas meningkatkan kadar fibrinolisin. Yang lebih penting lagi, mencuci mulut berulang-ulang, gangguan dari lidah, atau pertemuan dengan pasien atau kerabat yang mengalami perdarahan soket gigi dapat membuat perdarahan sulit berhenti. Tindakan local adalah dasar dari seluruh perawatan pada perdarahan pasca pencabutan walaupun terdapat penyebab sistemik. Segala usaha harus dilakukan untuk membuat kondisi setempat yang ideal bagi proses pembekuan darah. Sebaiknya dipakai teknik pencabutan yang hati-hati, tetapi walaupun sudah sangat berhati-hati tetap saja bisa terjadi luka pada gingival. Bereaksilah dengan tenang dan percaya diri dan ambil alih situasi. Umumnya pasien sebaiknya dipisahkan dari kerabat atau teman. Sebaiknya dudukkan pasien di kursi klinik di bawah penerangan yang baik dengan bantuan dari asisten kompeten. Aspirator harus selalu tersedia, bersama dengan seluruh instrument yang diperlukan (contohnya, kaca mulut, ujung aspirator kecil, tang cabut, gunting jaringan, penjepit jarum, dan benang yang kuat). 1. Periksa luka itu beri pasien larutan kumur dan buang semua beku darah pada daerah perdarahan dengan menggunakan aspirator. 2. Letakkan kasa yang lembab di atas luka dan minta pasien menekannya dengan cara menutup mulutnya. Kasa tersebut haruslah terbuat dari bahan tenun dan dilipat agar ukurannya tidak lebih dari dua kali ukuran gigi yang dicabut, sehingga memberi tekanan pada tepi gingival. Masukkan kasa secara hati-hati di atas soket, dan bila diperlukan, instruksikan pasien untuk menggigitnya selama 20 menit tanpa pemeriksaan selanjutnya. Jika perdarahan masih terjadi maka kasa harus diganti.
10

Jika perdarahan terus berlangsung, ulangi hal ini. Jika berlanjut terus, maka lakukan: Infiltrasi sekeliling daerah soket dengan anastesi local yang mengandung adrenalin, dan tunggu selama dua sampai tiga menit. Sekarang dibutuhkan bantuan seorang asisten. Buang darah beku yang berlebihan dan periksa tepi-tepi luka. Apabila perdarahan berasal dari luka koyak atau insisi, eksisi tepi luka yang bergerak, atau yang pasokan darahnya meragukan (sianotik dan dengan pedikel sempit). Buat jahitan yang dalam pada jaringan melalui daerah yang koyak atau bagian yang diinsisi, tempat asal perdarahan, dan ikat dengan kencang untuk menekan jaringan tersebut. Tarik mukosa melalui soket dengan menggunakan matres horizontal, bilamana mungkin ikat jahitan dengan kencang sampai jaringan gingival memutih. Letakkan kasa pada soket, instruksikan pasien untuk memberikan tekanan selama 5 menit dan periksa kembali luka tersebut. Tutupi soket dengan kasa. Baik apakah anastesi local masih efektif atau tidak, infiltrasikan anastesi local yang mengandung adrenalin di sekeliling tepi-tepi luka sekali lagi. Buka jahitan dan ganti, tetapi jangan disimpul. Suatu cara yang cukup membantu adalah dengan mengaitkan benang jahitan melewati soket ke gigi di dekatnya sehingga bisa ditempatkan kasa pada soket. Kasa dapat terbuat dari bahan yang bisa diserap maupun tidak, dengan konsistensi yang dapat ditekankan ke luka, misalnya surgicel atau kasa ribbon yang tidak diserap yang direndam dalam varnish white head. Jangan gunakan sponge yang bisa diserap. Lepaskan ikatan benang pada gigi tetangga dan tempatkan di atas kasa. Ikat jahitan tersebut. Hanya sedikit dokter gigi yang tidak berhasil melakukan hal ini. Jika mukosa luka sangat parah, mungkin disertai dengan kerusakan pada tepi-tepi soket, lakukan hal seperti di atas tetapi tempatkan jahitan jauh dari soket dan letakkan 2-3 lapis surgicel pada soket. Luka distabilisasikan oleh bentangan benang jahit yang menyilang dari jahitan itu.

11

Pada kasus yang sangat jarang, yaitu jika titik perdarahan yang bisa dilihat, jahit kembali dengan jahitan kecil atau dengan pola seperti angka delapan. Bila tahap terakhir akan dilaksanakan pertimbangkan untuk memberikan obat penenang pada pasien. Pada bedah mulut, diazepam 5-10 mg atau temazepam 10 mg sudah cukup, walaupun pasien yang sangat gugup membutuhkan dosis sampai 3 kali lipat. Diazepam akan diberikan secara intramuscular atau intravena 5-10 mg asalkan pasien tidak mempunyai penyakit pernapasan bagian atas. Sebagai pilihan lain adalah midazolam 5-10 mg. Semua pasien yang menerima obat penenang harus ditemani, dan tidak boleh mengendarai mobil, menjalankan mesin, atau memakai peralatan dapur selama 24 jam.

12

BAB III KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan di atas dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Sebelum mengadakan suatu tindakan terhadap pasien harus selalu dicurigai mengenai akan terjadinya komplikasi pendarahan. Seorang dokter gigi harus bisa menganamnesis dengan cermat untuk mengungkapkan adanya riwayat penyakit atau riwayat pendarahan sebelaum melakukan pencabutan gigi serta perlunya penanganan awal seorang dokter gigi, yaitu: a. Periksa tekanan darah b. Periksa laporan darah untuk pendarahan, waktu bekuan, ESR, gula darah. c. Jika memakai aspirin hentikan pada waktu pencabutan gigi d. Berikan riwayat kesehatan yang sesuai pada dokter gigi sebelum pencabutan dilakukan 2. Pendarahan pasca ekstraksi gigi dapat berupa : pedarahan primer, sekunder, dan reaksioner.

13

3. Bila terjadi perdarahan, seorang dokter gigi harus bisa bertindak dengan benar, mempertimbangkan keadaan apa yang harus dilakukan untuk mencegah perdarahan yang banyak dengan menggunakan tindakan sebagai berikut: tutup luka dengan menggunakan perban atau kain, jepit dengan haemostat atau klem, tutup luka dengan gelfoam yang menyerap perdarahan,dan berikan tindakan penjahitan bila diperlukan

DAFTAR PUSTAKA
Hawkesford JE. and Banks JG.; Maxillofacial and Dental Emergencies; Oxford University Press; Oxford; 1994. Malamed SF.; Medical Emergencies in the Dental Office; 5th ed.; Mosby, Inc.; St.Louis; 2000.

Nurhidayat O, Tunggul EP, Wahyono B. Perbandingan media power point dengan flip chart dalam meningkatakan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut. Unnes Journal of Public Healt 2012; 1: 31-5. Pederson W. Gordon. Buku ajar praktis bedah mulut. 1st ed. Jakarta: EGC, 1996: 2983 Rahardjo Anton. Karies dominasi masalah kesehatan gigi. 2006. http://www.jurnalnet.com/konten.php. (08 Agustus 2012) Riawan Lucky. Penanggulangan Komplikasi Pencabutan Gigi. Dipresentasikan pada Pembinaan Peningkatan Dokter Gigi Melalui Quality Assurance. Bandung. 2002
Scully C. and Cawson RA.; Medical Problems in Dentistry; 4th ed.; Wright; London; 1998.

Setengah Baya Info. Bedah flep pada proses pencabutan gigi. 2010. http://www.bedah-flap-pada-proses-pencabutangigi. Html. (08 Agustus 2012).

14