BEDSIDE TEACHING

CEREBRAL PALSY

Disusun oleh: Natasha Setyasty Primaditta 1301.1211.0062

Pembimbing : Dewi Hawani Alisyahbana, dr., SpA (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

KETERANGAN UMUM
Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat : An. Putra Pratama : Laki-laki : 7 Juni 2011 (7 bulan 24 hari) : Ciwidey, Bandung

Tanggal Pemeriksaan : 31-01-2012

IBU Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. E : 19 tahun : SMP : Buruh

ANAMNESIS (Alloanamnesis: Nenek pasien)

Keluhan Utama : Kejang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit sakit kejang. Kejang terjadi secara tiba-tiba sebanyak 3 kali dalam kurun waktu 2 minggu. Kejang dikatakan seperti kelojotan pada sisi sebelah kanan pasien. Dimulai dari mata melihat ke atas, kepala menengok ke kanan, dan kejang pada tangan dan kaki sebelah kanan tanpa disertai hilang kesadaran. Kejang terjadi selama 1,5 jam serta diselingi periode bebas kejang. Kejang tidak disertai panas badan sebelum episode. Setelah kejang pasien mengeluhkan panas badan disertai batuk dan pilek. Batuk mengeluarkan dahak kental berwarna bening. Pasien kemudian berobat ke Rumah Sakit Soreang, namun untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin. Kejang pertama dan kedua kali terjadi 2 minggu yang lalu dan berlangsung tidak lebih dari 15 menit. Tidak ditemukan riwayat keluarga memiliki epilepsi ataupun kejang demam. Pasien lahir dari seorang ibu G1P1A0 berusia 19 tahun melalui sectio caesarea atas indikasi hidrosefalus pada pemeriksaan USG. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan 4,7kg dan panjang badan 58cm di RS Soreang. Pasien

lahir dengan kelainan hidrosefalus yang dirawat selama 1 hari sebelum akhirnya dirujuk ke RSHS. Pada usia 45 hari pasien menjalani operasi VP shunt. Tidak ditemukan riwayat infeksi dan konsumsi obat saat kehamilan, trauma persalinan, dan sakit kuning setelah lahir. Riwayat pertumbuhan pasien dikatakan bagus untuk anak seusianya oleh kader di Posyandu. Pasien hingga saat ini belum dapat berbalik dengan sendirinya namun dikatakan oleh nenek pasien sudah dapat menggenggam mainan dan mengucapkan kata-kata sederhana. Riwayat pemberian ASI eksklusif tidak ditemukan. Pada saat lahir hingga usia satu bulan pasien diberikan susu formula karena ibu pasien tidak dapat mengeluarkan ASI. Pada usia satu bulan pasien mulai mendapat bubur susu. Riwayat pemberian imunisasi lengkap hingga usia 7 bulan dan pasien akan mendapatkan imunisasi campak bulan depan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Status gizi : Kompos mentis : Tampak sakit sedang : Baik

Pengukuran antropometri Berat badan : 10 kg

Tinggi badan : 76,5 cm Lingkar kepala: 48 cm BB/U TB/U BB/PB LK/U : 2 s/d 0 SD : 3 s/d 2 SD : 1 s/d 0 SD : 3 s/d 2 SD

Tanda Vital Denyut jantung : 120 x/menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi Suhu

: 54 x/menit : 36,9 o C

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala Rambut Mata : Tidak simetris, ubun-ubun besar datar : Hitam, tidak kusam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Hidung : Pernafasan cuping hidung (-) Sekret (-/-) Telinga Mulut Gusi Gigi : Sekret (-/-) : Perioral sianosis (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Faring : tidak hiperemis Tonsil : T1-T1 tenang Lidah : sianosis (-) 2. Leher : retraksi suprasternal (-) KGB tidak membesar 3. Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Bentuk dan gerak simetris : sulit dinilai : sulit dinilai

Auskultasi : VR ki = ka. Wheezing (-/-), ronki (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS IV 2 cm LMCS

Auskultasi : S1 S2 normal, S3 S4 (-), murmur (-)

4. Abdomen Inspeksi : datar, lembut, retraksi epigastrium (-), bekas luka operasi

Auskultasi : bising usus (+), normal Palpasi : Hepar/lien tidak teraba

5. Ekstremitas Akrosianosis (-/-), clubbing finger (-) Akral hangat, capillary refill < 2

6. Status Neurologis Rangsang meningen: Kaku kuduk Laseque Kernig : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : (/) : (+/+) : (+/+)

Brudzinski I/II/III : sulit dinilai

Refleks Fisiologis -

Knee-Patella Reflex Achilles-Plantar Reflex

Motorik Sensorik Reflek Patologis Babinsky Chaddock

: tonus meningkat, spastis (+/+) : sulit dinilai

: (-/-) : (-/-)

Refleks Primitif Palmar Grasp Plantar Grasp ATNR : (+/+) : (+/+) : (+/+)

DIAGNOSA BANDING Palsi Serebral Tipe Spastik Kuadriplegia Epilepsi Parsial Sederhana Hidrosefalus

DIAGNOSA KERJA Palsi Serebral + Epilepsi Parsial Sederhana + Hidrosefalus

USUL PEMERIKSAAN Darah rutin: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit CT scan Elektroensefalografi PEDS, Denver II

PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa: Support and self care aids to promote better ambulation: o Koordinasi mata tangan o Kemampuan berbicara Dukungan terhadap keluarga; o Pendidikan o Social and emotional adjustment Medikamentosa: Antikonvulsi: Carbamazepine 10-25mg/kgBB/hari 2-3 dosis Antispasme: Baclofen

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad malam