RADIOTERAPI

Pembimbing: dr. H. Edwin M. Hilman, Sp. Rad

Disusun oleh: Ratih Novi Pratiwi (1102008205)

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU RADIOLOGI RSUD KABUPATEN BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2013

PENDAHULUAN

Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Sekitar 50-60% penderita kanker memerlukan radioterapi. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat. Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi. Perhitungan yang rumit telah dilakukan untuk menentukan dosis dan jadwal radiasi pada rencana terapi. Seringkali pengobatan diberikan dari berbagai sudut yang berbeda untuk mendapatkan efek radiasi yang maksimal terhadap tumor dan efek yang minimal terhadap jaringan yang sehat. Hal-hal yang harus diingat pada radioterapi adalah: efek samping yang terjadi selama radioterapi bisa ditangani, radiasi yang diberikan melalui tubuh pasien dan tidak tertinggal di dalam tubuh sehingga pasien tidak bersifat radioaktif, hanya bagian tubuh pada area radiasi yang dipengaruhi dan sel-sel normal yang terpapar radiasi akan segera memulihkan diri beberapa jam setelah terkena paparan.

RADIOTERAPI Biologi Sel Maligna Terdapat beberapa gen yang dapat dianggap bertanggungjawab terhadap proses terjadinya tumor maligna, yang dikenal dengan sebutan onkogen. Terdapat beberapa hal yang bisa mengakibatkan sel normal bermutasi menjadi onkogen, yaitu proses kongenital, dimana sejak lahir sudah membawa onkogen, bahan kimia karsinogenik yang masuk ke dalam tubuh dan bereaksi dengan DNA pada kromosom dan virus onkogen yang bila memasuki sel normal akan berintegrasi dengan kromosom yang ada di dalam nukleus lalu melakukan transkripsi serta radiasi kronik yang terus menerus mengenai sel-sel normal. Bila sel sudah berubah menjadi sel tumor maligna, maka ia memiliki kemampuan yang tidak dimiliki oleh sel-sel normal, seperti kemampuan mitosis yang sangat cepat, kemampuan memproduksi enzim kolagenesis yang menyebabkan sel tumor maligna mampu melakukan metastasis limfogen, hematogen ke jaringan sekitar, serta kemampuan sel tumor untuk melakukan angiogenesis yakni membentuk neovaskularisasi yang menyebabkan tumor dapat tumbuh besar. Dasar Biologi Radioterapi Jaringan bila terkena radiasi penyinaran, akan menyerap energi radiasi dan akan menimbulkan ionisasi atom-atom. Ionisasi tersebut dapat menimbulkan perubahan kimia dan biokimia yang pada akhirnya akan menimbulkan kerusakan biologik. Kerusakan sel yang terjadi itu dapat berupa kerusakan kromosom, mutasi, perlambatan pembelahan sel dan kehilangan kemampuan untuk berproduksi. Radiasi pengion adalah berkas pancaran energi atau partikel yang bila mengenai sebuah atom akan menyebabkan terpentalnya elektron keluar dari orbit elektron tersebut. Pancaran energi dapat berupa gelombang elektromagnetik, yang dapat berupa sinar gamma dan sinar X. Pancaran partikel dapat berupa pancaran elektron (sinar beta) atau pancaran partikel netron, alfa, proton. Jenis radiasi pengion berupa sinar Gamma dan sinar X. Sinar Gamma merupakan pancaran gelombang elektromagnetik yang berasal dari disintegrasi inti cobalt 60 radioaktif. Akibat dari disintegrasi inti tersebut akan terbentuk satu pancaran energi berupa sinar gamma dan 2 pancaran partikel, yaitu pancaran elektron disebut sinar beta dan pancaran inti helium disebut sinar alfa. Sinar gamma digunakan dalam radioterapi, sedangkan sinar alfa dan sinar
2

beta digunakan dalam terapi radiasi internal. Sinar X atau photon merupakan pancaran gelombang elektromagnetik yang dikeluarkan oleh pesawat liner akselerator, digunakan untuk radiasi eksterna. Radiasi pengion bila mengenai sel tumor maligna, akan menimbulkan ionisasi air dan oksigen ekstraseluller dan intraseluller sehingga menjadi ion H+, ion OH- dan ion oksigen. Ion ini bersifat tidak stabil dan dapat berubah menjadi radikal H, radikal OH dan radikal oksigen. Radikal ini akan bereaksi dengan DNA dan menimbulkan kerusakan DNA dan akhirnya menimbulkan kematian sel maligna. Reaksi yang terjadi antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna bisa berupa reaksi direk dan reaksi indirek. Reaksi direk adalah interaksi yang terjadi antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna, dalam hal ini interaksi langsung antara radiasi pengion dengan DNA didalam kromosom pada inti. Atom-atom yang menyusun molekul pada DNA, mengalami ionisasi, akibatnya DNA kehilangan fungsi-fungsinya sehingga sel-sel tumor mengalami kemandekan dalam proliferasinya. Reaksi indirek adalah reaksi terpenting dalam proses interaksi radiasi pengion dengan sel tumor maligna. Molekul air dan molekul oksigen yang terdapat intraseluller dan ekstraseluller akan terkena radiasi pengion. Akibatnya elektron akan terlempar keluar orbit dan akan berubah menjadi ion H+ dan ion OH- serta ion oksigen. Ion-ion ini bersifat tidak stabil dan akan berubah menjadi radikal H, radikal OH dan radikal oksigen. Radikal-radikal tersebut secara kimiawi sangat berbeda dengan molekul asalnya dan mempunyai kecenderungan besar untuk bereaksi dengan DNA. Akibat dari reaksi tersebut maka akan terjadi kerusakan DNA yang dapat berupa putusnya kedua backbone DNA (double strand break), satu backbone DNA putus (single strand break), kerusakan base (base damage), kerusakan molekul gula (sugar damage), DNA-DNA crosslink dan DNA protein cross link. Diantara reaksi yang terjadi didalam sel tumor maligna, selain kerusakan DNA pada kromosom, akibat reaksi direk dan indirek dari radiasi pengion, juga terjadi suatu efek sitologis yang disebut abrasi kromosom. Radiasi akan menghambat proses pembelahan sel. Radiasi yang terjadi pada saat sel tumor dalam proses interfase dan mulai membelah, beberapa sel akan mengalami aberasi kromosom. Akibat aberasi kromosom ini dapat terjadi beberapa kemungkinan: (1) kematian sel yang segera terjadi (early cell death), (2) aberasi terus menerus setelah beberapa kali sel membelah. Terdapat beberapa jenis aberasi kromosom: (1) satu fragmen kromosom akan berpindah tempat ke kromosom lain, (2) satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang lain pada kromosom yang sama satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang sama pada kromosom yang sama.
3

Persiapan Radioterapi Persiapan radioterapi meliputi pemeriksan laboratorium lengkap, BNO-IVP, pemeriksaan radiologik tulang-tulang pelvis dan lumbal, mempersiapkan mental penderita. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah tepi, gula darah, kimia darah, EKG. Bila ada anemia harus dikoreksi dulu, karena keadaan anoksia akan mengurangi kepekaan sel-sel kanker terhadap radiasi, infeksi lokal juga harus diobati dulu dengan antibiotika lokal ataupun sistemik. Pemeriksaan BNO-IVP diperlukan untuk menetapkan fungsi ginjal dan untuk menentukan apakah ureter terkena atau tidak. Mental penderita dipersiapkan dengan cara menjelaskan tentang penyakitnya, cara radiasi (luar atau intrakaviter), efek samping, lama dirawat di rumah sakit, tentang haid dan hubungan seksual di kemudian hari. Persiapan radiasi meliputi konsultasi, stimulasi, potograf dan block and shields. Konsultasi merupakan tahap paling awal dari pengobatan radioterapi. Pada saat konsultasi, ahli radioterapi akan mengambil data pasien secara akurat, riwayat penyakit serta berbagai pemeriksaan laboratorium lainnya yang mungkin diperlukan, Stimulasi kemudian dilakukan, yakni perencanaan radioterapi yang akan diberikan. Pada tahap ini pasien akan datang ke bagian radioterapi, kemudian berbaring dibawah suatu mesin yang disebut stimulator. Beberapa peralatan mungkin diperlukan untuk mencegah pasien bergerak atau merubah posisi agar pengobatan diberikan pada tempat yang tepat. Kemudian akan dibuat beberapa tanda dan mungkin beberapa foto rontgen yang akan diambil. Foto rontgen yang diambil itu pada nantinya akan mempermudah ahli radioterapi untuk melakukan pengobatan di kemudian hari, karena pasien akan mendapatkan radioterapi selama beberapa kali. Stimulasi merupakan tahap yang penting dalam proses radioterapi. Perlindungan dan pengaman diperlukan selama pasien menjalani pengobatan radioterapi, yang akan melindungi sel-sel normal dari efek radiasi.

Perangkat radioterapi dengan meja tidur pasien

Jenis Radioterapi Dikenal beberapa jenis radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dimana terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Lapangan operasi digambar lebih dahulu sebelumnya atau pada hari radiasi dan penderita disuruh datang pada jam yang telah ditentukan tanpa persiapan khusus. Brachiterapi yaitu sumber radiasi ditempelkan pada tumor, contohnya brachiterapi intracavitair karsinoma serviks dan radiasi internal dengan memasukkan cairan radioaktif secara oral ataupun intravena. Misalnya dengan menggunakan Jodium 131 radioaktif untuk terapi

adenokarsinoma papiliferum dan folikular tiroid. 1. Radiasi Eksternal Radiasi jenis ini bisa menghancurkan hampir semua jenis kanker dan bisa dijalani oleh pasien rawat jalan (tidak perlu opname). Juga bisa digunakan untuk menghilangkan nyeri dan gangguan lain yang lazim dialami oleh penderita kanker yang sudah metastase (menyebar). Kadang diberikan bersamaan dengan operasi/pembedahan, yaitu kalau kankernya belum menyebar tetapi tidak bisa diangkat seluruhnya, atau dikhawatirkan akan tumbuh lagi di sekitarnya. Tindakan dilakukan setelah jaringan utama kanker diangkat, sebelum luka bedah ditutup kembali lokasi bekas kanker diradiasi. Cara yang disebut intraoperative radiation therapy (IORT) ini terutama digunakan pada kanker thyroid, usus, pankreas, dan rahim (termasuk indung telur, leher rahim, mulut rahim, dan
5

sekitarnya). Radiasi eksternal juga diberikan sebagai pencegahan (prophylactic cranial irradiation, PCI), misalnya pada penderita kanker paru radiasinya diarahkan ke otak supaya sel kanker tidak menjalar ke otak. Terapi radiasi eksternal tidak membuat penderita menjadi radioaktif (memancarkan radiasi ke sekitarnya). Jadi tidak berbahaya bagi orang-orang di sekitarnya.

2.

Radiasi Internal (Brachytherapy) Sumber radiasi berupa susuk/implant berbentuk seperti kabel, pita, kapsul, kateter, atau butiran kecil berisi isotop radioaktif iodine, strontium 89, fosfor, palladium, cesium, iridium, fosfat, atau cobalt, yang ditanamkan tepat di jaringan kanker atau di dekatnya. Cara ini lebih efektif membunuh sel kanker sekaligus memperkecil kerusakan jaringan sehat di sekitar sasaran radiasi. Susuk radioaktif ini ada yang ditanam selama beberapa menit saja (dosis tinggi), ada yang selama beberapa hari (dosis rendah), ada juga yang dibiarkan di dalam tubuh tanpa diangkat lagi. Radiasi internal sering digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher, thyroid, prostat, leher rahim, kandungan, payudara, sekitar selangkangan, dan di saluran kencing.
6

Selama menjalani terapi ini penderita sedikit radioaktif, khususnya di sekitar lokasi susuk, tetapi secara keseluruhan tubuh penderita tidaklah radioaktif. Untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan, penderita perlu menjalani rawat inap dengan beberapa batasan. Misalnya, dirawat di ruang tersendiri. Pendamping boleh melayani penderita, tetapi tidak terus-menerus berada di sisinya. Begitu juga tamu yang bezuk dibatasi waktunya. Wanita hamil dan anak-anak di bawah usia 18 tahun tidak boleh berkunjung. Tetapi setelah implant radioaktif ini diambil lagi, penderita sama sekali tidak radioaktif. 3. Radiasi Sistemik Pada radiasi sistemik, bahan radioaktif sebagai sumber radiasi ditelan seperti obat atau disuntikkan, yang kemudian mengikuti aliran darah ke seluruh tubuh. Radiasi ini digunakan untuk mengobati kanker thyroid dan non-Hodgkins lymphoma. Sisa-sisa bahan radioaktif yang tak terpakai keluar dari tubuh melalui air liur, keringat, dan air kencing. Dalam kurun waktu tertentu cairan ini bersifat radioaktif, tetapi sesudahnya tidak lagi. Itu sebabnya penderita yang menjalani radiasi sistemik perlu menjalani rawat inap.

Efek Samping Radioterapi Efek samping radioterapi bervariasi pada tiap pasien. Secara umum efek samping tersebut tergantung dari dosis terapi, target organ dan keadaan umum pasien. Beberapa efek samping berupa kelelahan, reaksi kulit (kering, memerah, nyeri, perubahan warna dan ulserasi), penurunan sel-sel darah, kehilangan nafsu makan, diare, mual dan muntah bisa terjadi pada setiap pengobatan radioterapi. Kebotakan bisa terjadi tetapi hanya pada area yang terkena radioterapi. Radiasi tidak menyebabkan kehilangan rambut yang total. Pasien yang menjalani radiasi eksternal tidak bersifat radioaktif setelah pengobatan sehingga tidak berbahaya bagi orang di sekitarnya. Efek samping umumnya terjadi pada minggu ketiga atau keempat dari pengobatan dan hilang dua minggu setelah pengobatan selesai. Untuk mengurangi efek samping radioterapi beberapa hal perlu dilakukan. Bila terdapat kelelahan, pasien dianjurkan untuk tetap beraktivitas seperti biasa, bila memang diperlukan maka aktivitas bisa dikurangi, usahakan untuk bisa tidur nyenyak di malam hari serta beristirahat yang cukup. Bila terjadi kehilangan nafsu makan maka sebaiknya pasien dianjurkan untuk
7

makan segala makanan yang diinginkan, makan dalam jumlah kecil tetapi sering, hindari memakan makanan yang kering, minum banyak air, bisa diberikan makanan suplemen untuk meningkatkan nafsu makan. Perubahan kulit yang terjadi bisa dikurangi dengan tidak menggunakan produk-produk pada kulit sebelum radioterapi, menggunakan baju yang tidak terlalu sempit, menggunakan sabun yang lembut dan air hangat pada saat membasuh tubuh, dilarang menggosok terlalu keras pada area yang terkena radioterapi, hindari temperatur yang terlalu panas atau terlalu dingin serta hindari sinar matahari langsung. Pada umumnya efek samping dari radioterapi akan hilang dengan sendirinya setelah pengobatan dihentikan. Tetapi pada beberapa kasus yang jarang akan terjadi efek samping yang berkepanjangan karena radiasi menyebabkan kerusakan pada organ dalam yang berhubungan atau berdekatan dengan tempat tumor.

CARSINOMA MAMMAE

Radioterapi pada Ca Mammae / Kanker Payudara Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Perawatan ini dapat digunakan untuk membunuh sel-sel kanker apapun yang berada di payudara, dinding dada, atau area ketiak setelah operasi konservasi payudara dilakukan. Terapi radiasi dapat diberikan dalam 2 cara utama. Seringkali, radiasi eksternal digunakan untuk mengobati kanker payudara. Terapi ini bentuknya seperti radiasi sinarX biasa tapi untuk periode yang lebih lama. Terapi radiasi dapat digunakan untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa di payudara, dinding dada, atau area ketiak setelah operasi atau, lebih jarang, untuk mengecilkan tumor sebelum operasi.

1.

Radiasi eksterna Pengobatan biasanya diberikan 5 kali dalam seminggu (Senin-Jumat) di pusat rawat jalan. Ini dimulai sekitar satu bulan setelah operasi dan berlangsung sekitar 6 minggu. Setiap perawatan berlangsung beberapa menit. Terapi ini sendiri tidak menimbulkan rasa sakit. Kulit penderita akan ditandai sebagai panduan untuk fokus radiasi pada area yang dituju. Jika digunakan bersama dengan kemoterapi, radiasi biasanya diberikan setelah kemoterapi selesai. Efek samping utama dari radiasi adalah pembengkakan dan sumbatan di payudara, perubahan warna kulit seperti habis tersengat matahari di daerah paparan, dan perasaan sangat lelah. Perubahan jaringan payudara dan kulit biasanya menghilang dalam kurun waktu 6 sampai 12 bulan. Pada beberapa perempuan, payudara akan lebih kecil dan lebih kencang setelah terapi radiasi. Radiasi padakelenjar getah bening aksila juga dapat menyebabkan pembengkakan lengan dalam jangka panjang (lymphedema). Accelerated breast irradiation: Metode yang lebih baru sekarang ini sedang dipelajari yang melibatkan penerapan radiasi selama periode yang jauh lebih singkat. Ini disebut radiasi dipercepat. Dalam satu pendekatan, dosis radiasi yang lebih besar diberikan setiap hari, tetapi tentu saja radiasi disingkat menjadi hanya 5 hari. Dalam pendekatan lain, satu dosis besar radiasi diberikan di ruang operasi tepat setelah lumpektomi (sebelum kulit payudara ditutup). Sebagian besar dokter masih menganggap percepatan radiasi masih eksperimental saat ini.
9

2.

Radiasi Interna / Brachytherapy Cara lain untuk memberikan radiasi adalah menanam biji radioaktif ke dalam jaringan payudara di samping kanker. Mungkin diberikan bersamaan dengan radiasi eksternal untuk menambah power radiasi yang ditujukan ke tumor. Hal ini juga sedang dipelajari untuk menjadi satu-satunya sumber radiasi. Sejauh ini hasilnya baik, tetapi studi lebih lanjut diperlukan sebelum brachytherapy sendiri dapat digunakan sebagai perawatan standar. Salah satu metode brachytherapy yang digunakan disebut Mammosite. Menggunakan sebuah balon yang melekat ke ke tabung tipis. Balon dimasukkan ke dalam ruang lumpektomi dan diisi dengan air garam. Radioaktivitas ditambahkan melalui selang. Bahan radioaktif ditambahkan dan diganti dua kali sehari (atas dasar rawat jalan) selama 5 hari. Kemudian balon dikempiskan dan diangkat. Jenis brachytherapy juga dapat dianggap sebagai accelerated breast irradiation. Saat ini tidak ada studi yang membandingkan hasilnya secara langsung dengan radiasi eksternal standar. Tidak diketahui apakah hasil jangka panjangnya sama baik atau tidak.

10

Proses penanaman biji radioaktif ke dalam payudara

Mesin bracytherapy

11